III. НЕФРОЛИТИАЗ
Конкременты, или камни в почках формируются вследствие кальцификации сосочков или осаждения в моче образующихся кристаллов солей кальция, мочевой кислоты, цистина, три- пельфосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфатных солей. Этиологические факторы нефролитиаза приведены в таблице 23-1.
А. Фазы. Тактика ведения пациентов с камнями в почках или мочеточниках зависит от фазы заболевания.
- Острая фаза. Больной имеет симптомы обструкции мочевыводящих путей (почечная колика) и/или признаки воспаления.
Гиперпаратнресз, дистальный почечный канальцевый ацидоз, идиотическая гиперкальциурия и медуллярная губчатая почка
Идиспатическая гиперкальциурия, чрезмерное содержание сксалата в пище, злоупотребление витамином С, заболевания тонкой кишки, первичная гиперсксалурня и гиперкальциемия
Постоянна концентрированная и кислая меча, гиперуриксзурия, гиперурикемия (при
подагре), избыточное содержание пуринов в пище
Цистинурия
Инфицирование мсчевыделительнсгс тракта (хроническое или рецидивирующее) уралаи-продуцирующими бактериями: Proteus, Providencia, Klebsiella, Pseudomonos, Serratia и штаммы Enterobacter
- Метаболическая фаза. В этой фазе заболевания можно предотвратить рост или формирование конкрементов соответствующей терапией.
Клиническая картина
- В острой фазе заболевания самый частый признак камней в верхних отделах мочевыводящих путей — боль.
а. Локализация болей зависит от расположения конкрементов. Она может быть в верхней половине спины (рёберно-позвоночном углу), в пояснице или в подвздошных областях. Возможна её иррадиация в яички или промежность.
б. Боль возникает вследствие расширения мочеточники или почечной лоханки и может вызываться камнями любого размера.
в. Боли в животе, тенезмы и боль в прямой кишке могут отмечаться при расположении камня в почечной лоханке, часто сопровождаются тошнотой и рвотой.
г. Почечная колика с болью в боку и иррадиацией в паховую связку, мочеиспускательный канал, половые губы, яички или половой член типична для камня, расположенного в средних отделах мочеточника.
д. Возможен бессимптомный выход камней малых размеров. «Бессимптомные* камни в почках выявляют рентгенологически при обследовании по поводу других состояний.
- Прочие проявления
а. Гематурия обычно сопровождает продвижение камня по мочевыделительной системе и может быть микроскопической или явной. Гематурия может протекать с болью или быть безболезненной.
б. Тошнота и рвота.
в. Частое мочеиспускание и дизурия — характерные жалобы у больных с конкрементами, располагающимися во внутрипузырном сегменте дистальной чисти мочеточника — могут ошибочно быть приняты за симптомы цистита.
г. Мсжет развиться острая обструкция камнем, вызывающая почечную калику.
д. Инфекция часто осложняет мочекаменную болезнь и обычно сопровождается болью в боку или в пояснице, лихорадкой и ознобом, особенно при обструкции мочевыводящего тракта.
- Объективные данные
а. Пациенты беспокойны, пытаются найти положение, облегчающее боль.
б. Необходимо тщательное исследование живота. Кишечные шумы могут быть подавлены за счёт вторичной паралитической кишечной непроходимости. Пальпация рёберно-позвоночного угла часто вызывает сильную боль.
В. Диагностика
- Общий анализ мочи
а. Гематурия наблюдается в большинстве случаев, однако её отсутствие не исключает камни.
б. Кристаллы солей могут дать представление о типе конкрементов.
в. рН мочи. Тип кристаллов часто соответствует рН мочи: при кислой реакции мочи обнаруживают кристаллы мочевой кислоты и цистина, а при щелочной реакции — кристаллы фосфата кальция и трипельфосфата. Неадекватное повышение рН мочи определяют при почечном канальцевом ацидозе, способствующем формированию кальциево-фосфатных камней. Малый объём мочи с низким рН считают фактором риска образования урагных камней.
- Рентгенологические признаки
а. Обзорная рентгенография живота информативна при рентгенaкaнтрастных конкрементах. Кальциевые камни интенсивно контрастны; цистиновые, трипелнфос- фатные (вызванные инфекцией) и смешанные уратно-кальциевые камни умеренно контрастны.
б. Экскреторная урография обычно позволяет точно установить положение конкрементов в мочевыводящих путях. В случае обструкции камнем замедляется контрастирование почки, обнаруживают расширение чашечно-лоханочной системы.
в. Другие исследования
- УЗИ может выявить гидронефроз или акустическую тень от камня.
- Ретроградная урография.
- Цистоскопия показана для выявления и извлечения камней мочевого пузыря и удаления камней мочеточников, расположенных вблизи мочеточниково-пузырного соустья.
Г. Консервативное лечение. Лекарственная терапия осуществляется в соответствии с установленным метаболическим нарушением. При всех обстоятелнствах объём мочи должен быин не меньше 2 л/сут.
- Кальциево-фосфатные камни. При первичном гиперпаратиреозе показана срочная парати- реоидэктомии; дистальный канальцевый ацидоз требует независимой оценки; при идиопатичес- кой гиперкальциурии назначают диуретики (тиазиды или амилорид) или нейтральный фосфат калия внутрь.
- Кальциево-оксалатные камни. Лечение заключается в ограничении приёма пищи с высоким содержанием оксалата, исключении больших доз (gt;500 мг/сут) аскорбиновой кислоты и применении гипокальциурических диуретиков (тиазидов или амилорида) или нейтрального фосфата калия внутрн. Пероралнное применение цитрата калия может быть полезно для повышения экскреции с мочой цитрата — основного хелатора ионизированного кальция в моче и ингибитора роста кристаллов оксалата кальция.
- Уратные камни. Лечение заключается в пероральном применении бикарбоната натрия для поддержания щелочной реакции мочи (рН мочи gt;7,0) и ограничении потребления пуринов с пищей или применении аллопуринола у некоторых больных.
- Цистиновые камни. Для поддержания рН мочи gt;7,5 применяют бикарбонат натрия, а для поддержания щелочной реакции мочи в ночное время назначают ацетазоламид перед сном. Выделение мочи следует поддерживать на уровне, превышающем 4 л/сут. Пациенты, не соблюдающие режим, и больные с тяжёлым или рефрактерным нефролитиазом — потенциальные кандидаты для перорального лечения D-пеницилламином или внугрипочечнога растворения камней ирригациями ацетилцистеина или щелочей.
- Трипелнфосфатные камни. Лечение направлено на обеспечение асептического состояния мочи, что определяет необходимость применения антибиотиков.
Д. Хирургическое лечение
- Показания к операции. Показания к удалению камней или дренированию мочевыводящих путей (табл. 23-2) не абсолютны.
Таблица 23-2. Показания к удалению мочевых камней
Сильная боль Инфекция
Закупорка мочевыводящих путей Увеличение размеров конкрементов в динамике Отсутствие положительной динамики
- Хирургические процедуры
а. Любые почечные или мочеточниковые камни удалимы открыпым вмешательством. Им предпочитают эндоурологическую или эндоскопическую технику, а также экстракорпоральную дистанционную литотрипсию (дробление камней).
б. Чрескожная нефростомия
- Большие камни могут быпь фрагментированы ультразвуковыми, электрогидравли- ческими или лазерными литотрипторами, затем удалены. Малые камни могут быпь извлечены целиком.
- Чрескожный подход более эффективен при простых почечных камнях и менее успешен при разветвлённых или мочеточниковых.
- Чрезуретральные процедуры
а. Мочевые камни образуются в собирательной системе почек и вызывают болевую симптоматику, перекрывая просвет мочеточника при прохождении через него.
б. Большая часть мочеточниковых камней отходит самопроизвольно, что зависит от размеров и локализации конкрементов.
- Камни размером менее 4 мм, расположенные в дистальной части мочеточника, отходят самопроизвольно в 90% случаев.
- Вероятность самопроизвольного отхождения снижается до 50% при размере камня 4-6 мм в диаметре и до 20% при камнях размером больше 6 мм.
- Возможность отхождения конкрементов из проксимальной части мочеточника меньше и также зависит от размеров камня.
в. Хирургическое удаление
- Камни, проецированные ниже тазовой арки, можно извлечь • корзинкой» (катетером, имеющим проволочную «ловушку») при уретроскопии.
- Возможно применение уретроскопа, введённого непосредственно в мочеточник. Конкремент захватывают, удаляют или фрагментируют, облегчая его отхождение.
- Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия безопасна и эффективна, позволяет избежать хирургического вмешательства. Существуют некоторые ограничения в использовании этого метода (например, очень большие коралловидные камни).
Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997