III. НЕФРОЛИТИАЗ


Конкременты, или камни в почках формируются вследствие кальцификации сосочков или осаждения в моче образующихся кристаллов солей кальция, мочевой кислоты, цистина, три- пельфосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфатных солей. Этиологические факторы нефролитиаза приведены в таблице 23-1.
А.              Фазы. Тактика ведения пациентов с камнями в почках или мочеточниках зависит от фазы заболевания.
  1. Острая фаза. Больной имеет симптомы обструкции мочевыводящих путей (почечная колика) и/или признаки воспаления.

Гиперпаратнресз, дистальный почечный канальцевый ацидоз, идиотическая гиперкальциурия и медуллярная губчатая почка
Идиспатическая гиперкальциурия, чрезмерное содержание сксалата в пище, злоупотребление витамином С, заболевания тонкой кишки, первичная гиперсксалурня и гиперкальциемия
Постоянна концентрированная и кислая меча, гиперуриксзурия, гиперурикемия (при
подагре), избыточное содержание пуринов в пище
Цистинурия
Инфицирование мсчевыделительнсгс тракта (хроническое или рецидивирующее) уралаи-продуцирующими бактериями: Proteus, Providencia, Klebsiella, Pseudomonos, Serratia и штаммы Enterobacter
  1. Метаболическая фаза. В этой фазе заболевания можно предотвратить рост или формирование конкрементов соответствующей терапией.

Клиническая картина
  1. В острой фазе заболевания самый частый признак камней в верхних отделах мочевыводящих путей — боль.

а.              Локализация болей зависит от расположения конкрементов. Она может быть в верхней половине спины (рёберно-позвоночном углу), в пояснице или в подвздошных областях. Возможна её иррадиация в яички или промежность.
б.              Боль возникает вследствие расширения мочеточники или почечной лоханки и может вызываться камнями любого размера.
в.              Боли в животе, тенезмы и боль в прямой кишке могут отмечаться при расположении камня в почечной лоханке, часто сопровождаются тошнотой и рвотой.
г.              Почечная колика с болью в боку и иррадиацией в паховую связку, мочеиспускательный канал, половые губы, яички или половой член типична для камня, расположенного в средних отделах мочеточника.
д.              Возможен бессимптомный выход камней малых размеров. «Бессимптомные* камни в почках выявляют рентгенологически при обследовании по поводу других состояний.
  1. Прочие проявления

а. Гематурия обычно сопровождает продвижение камня по мочевыделительной системе и может быть микроскопической или явной. Гематурия может протекать с болью или быть безболезненной.
б.              Тошнота и рвота.
в.              Частое мочеиспускание и дизурия — характерные жалобы у больных с конкрементами, располагающимися во внутрипузырном сегменте дистальной чисти мочеточника — могут ошибочно быть приняты за симптомы цистита.
г.              Мсжет развиться острая обструкция камнем, вызывающая почечную калику.
д.              Инфекция часто осложняет мочекаменную болезнь и обычно сопровождается болью в боку или в пояснице, лихорадкой и ознобом, особенно при обструкции мочевыводящего тракта.
  1. Объективные данные

а.              Пациенты беспокойны, пытаются найти положение, облегчающее боль.
б.              Необходимо тщательное исследование живота. Кишечные шумы могут быть подавлены за счёт вторичной паралитической кишечной непроходимости. Пальпация рёберно-позвоночного угла часто вызывает сильную боль.
В.              Диагностика
  1. Общий анализ мочи

а.              Гематурия наблюдается в большинстве случаев, однако её отсутствие не исключает камни.
б.              Кристаллы солей могут дать представление о типе конкрементов.
в.              рН мочи. Тип кристаллов часто соответствует рН мочи: при кислой реакции мочи обнаруживают кристаллы мочевой кислоты и цистина, а при щелочной реакции — кристаллы фосфата кальция и трипельфосфата. Неадекватное повышение рН мочи определяют при почечном канальцевом ацидозе, способствующем формированию кальциево-фосфатных камней. Малый объём мочи с низким рН считают фактором риска образования урагных камней.
  1. Рентгенологические признаки

а.              Обзорная рентгенография живота информативна при рентгенaкaнтрастных конкрементах. Кальциевые камни интенсивно контрастны; цистиновые, трипелнфос- фатные (вызванные инфекцией) и смешанные уратно-кальциевые камни умеренно контрастны.
б.              Экскреторная урография обычно позволяет точно установить положение конкрементов в мочевыводящих путях. В случае обструкции камнем замедляется контрастирование почки, обнаруживают расширение чашечно-лоханочной системы.
в.              Другие исследования
  1. УЗИ может выявить гидронефроз или акустическую тень от камня.
  2. Ретроградная урография.
  1. Цистоскопия показана для выявления и извлечения камней мочевого пузыря и удаления камней мочеточников, расположенных вблизи мочеточниково-пузырного соустья.

Г. Консервативное лечение. Лекарственная терапия осуществляется в соответствии с установленным метаболическим нарушением. При всех обстоятелнствах объём мочи должен быин не меньше 2 л/сут.
  1. Кальциево-фосфатные камни. При первичном гиперпаратиреозе показана срочная парати- реоидэктомии; дистальный канальцевый ацидоз требует независимой оценки; при идиопатичес- кой гиперкальциурии назначают диуретики (тиазиды или амилорид) или нейтральный фосфат калия внутрь.
  2. Кальциево-оксалатные камни. Лечение заключается в ограничении приёма пищи с высоким содержанием оксалата, исключении больших доз (gt;500 мг/сут) аскорбиновой кислоты и применении гипокальциурических диуретиков (тиазидов или амилорида) или нейтрального фосфата калия внутрн. Пероралнное применение цитрата калия может быть полезно для повышения экскреции с мочой цитрата — основного хелатора ионизированного кальция в моче и ингибитора роста кристаллов оксалата кальция.
  3. Уратные камни. Лечение заключается в пероральном применении бикарбоната натрия для поддержания щелочной реакции мочи (рН мочи gt;7,0) и ограничении потребления пуринов с пищей или применении аллопуринола у некоторых больных.
  4. Цистиновые камни. Для поддержания рН мочи gt;7,5 применяют бикарбонат натрия, а для поддержания щелочной реакции мочи в ночное время назначают ацетазоламид перед сном. Выделение мочи следует поддерживать на уровне, превышающем 4 л/сут. Пациенты, не соблюдающие режим, и больные с тяжёлым или рефрактерным нефролитиазом — потенциальные кандидаты для перорального лечения D-пеницилламином или внугрипочечнога растворения камней ирригациями ацетилцистеина или щелочей.
  5. Трипелнфосфатные камни. Лечение направлено на обеспечение асептического состояния мочи, что определяет необходимость применения антибиотиков.

Д. Хирургическое лечение
  1. Показания к операции. Показания к удалению камней или дренированию мочевыводящих путей (табл. 23-2) не абсолютны.

Таблица 23-2. Показания к удалению мочевых камней
Сильная боль Инфекция
Закупорка мочевыводящих путей Увеличение размеров конкрементов в динамике Отсутствие положительной динамики
  1. Хирургические процедуры

а.              Любые почечные или мочеточниковые камни удалимы открыпым вмешательством. Им предпочитают эндоурологическую или эндоскопическую технику, а также экстракорпоральную дистанционную литотрипсию (дробление камней).
б.              Чрескожная нефростомия
  1. Большие камни могут быпь фрагментированы ультразвуковыми, электрогидравли- ческими или лазерными литотрипторами, затем удалены. Малые камни могут быпь извлечены целиком.
  2. Чрескожный подход более эффективен при простых почечных камнях и менее успешен при разветвлённых или мочеточниковых.
  1. Чрезуретральные процедуры

а.              Мочевые камни образуются в собирательной системе почек и вызывают болевую симптоматику, перекрывая просвет мочеточника при прохождении через него.
б.              Большая часть мочеточниковых камней отходит самопроизвольно, что зависит от размеров и локализации конкрементов.
  1. Камни размером менее 4 мм, расположенные в дистальной части мочеточника, отходят самопроизвольно в 90% случаев.
  2. Вероятность самопроизвольного отхождения снижается до 50% при размере камня 4-6 мм в диаметре и до 20% при камнях размером больше 6 мм.
  3. Возможность отхождения конкрементов из проксимальной части мочеточника меньше и также зависит от размеров камня.

в.              Хирургическое удаление
  1. Камни, проецированные ниже тазовой арки, можно извлечь • корзинкой» (катетером, имеющим проволочную «ловушку») при уретроскопии.
  2. Возможно применение уретроскопа, введённого непосредственно в мочеточник. Конкремент захватывают, удаляют или фрагментируют, облегчая его отхождение.
  1. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия безопасна и эффективна, позволяет избежать хирургического вмешательства. Существуют некоторые ограничения в использовании этого метода (например, очень большие коралловидные камни).

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «III. НЕФРОЛИТИАЗ »