III. ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧНЫЕ ПРОТОКИ


А.              Общие сведения
  1. Эмбриология. Зачаток печени формируется из эпителия стенки передней кишки посредством её выпячивания. Из краниальной части выпячивания образуются печень, наиболее крупные внутри- печёночные жёлчные протоки и проксимальные участки внепечёночных жёлчных протоков. Из каудальной части — жёлчный пузырь, пузырный и общий жёлчные протоки.
  2. Анатомия (рис. 15-8).

а.              Внепечёночные жёлчные протоки
Правый печёночный проток Левый печёночный проток
Рис. 15-8. Жёлчный пузырь и внепечёночные жёлчные протоки
Рис. 15-8. Жёлчный пузырь и внепечёночные жёлчные протоки
  1. Топография

(а)              Левый и правый печёночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печёночный проток (длиной 3-4 см).
(б)              Общий печёночный и пузырный протоки формируют общий жёлчный проток (8-10 см длиной, 3-10 мм в диаметре).
(в)              Общий жёлчный проток расположен латеральнс по отношению к общей печёночной артерии и кпереди от воротной вены.
(г)              Общий жёлчный проток имеет четыре части: супрадуоденальную (от слияния общего печёночного с пузырным протоком до наружного края двенадцатиперстной кишки), ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы), панкреатическую (проходящую позади головки поджелудочной железы или через её паренхиму), интрамуральную (проходящую в толще стенки двенадцатиперстной кишки). -Открывается проток в двенадцатиперстную кишку ни фатеровом сосочке.
(д)              Варианты соединения общего жёлчного и панкреатического протоков,
  1. Подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протоки.

(и)              Протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки.
  1. Общий жёлчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности.
  1. Сфинктер Одди общего жёлчного протока расположен в месте прохождения

протока через ампулу фатерова сосочки; регулирует поступление жёлчи в двенадцатиперстную кишку.
  1. Кровоснабжение жёлчных протоков

(а)              Внутрипечёночные протоки получают кровь непосредственно от печёночных артерий.
(б)              Кровоснабжение супрадуоденальной части общего жёлчного протока вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени. Наиболее
, значимы сосуды, лежащие по краям жёлчного протока ни 3-х и 5-и часах.
б.              Жёлчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он
служит ориентиром границы привой доли печени.
  1. Анатомические части жёлчного пузыря

(а)              Дно.
(б)              Тело.
(в)              Карман Хартмана, расположенный между шейкой и телом жёлчного пузыря (часть пузыря, расположенная кзади).
(г)              Шейка, переходящая в пузырный проток.
  1. Стенка жёлчного пузыря состоит из гладксмышечных клеток и соединительной ткани. Просвет пузыря выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
  2. Кровоснабжение жёлчного пузыря

(а)              Артериальная кровь поступает к жёлчному пузырю по желчнопузырной артерии — ветви правой печёночной артерии (реже собственно печёночной артерии).
(б)              Венозный отток от жёлчного пузыря происходит преимущественно по пузырной вене, впадающей в воротную вену.
(в)              Лимфа от жёлчного пузыря оттекает кик в печень, тик и в лимфатические узлы ворот печени.
(г)              Пузырный проток, общий печёночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кат. Жёлчные пути имеют сфинктеры, регулирующие жалчевы-
деление: сфинктер Люткенса в шейке жёлчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего жёлчных протоков.
  1. Иннервируют жёлчный пузырь ветви чревного сплетения.

(а)              Двигательная иннервация осуществляется посредством вaлaкaн блуждающего нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровень преганглионарной симпатической иннервации — Thg-Th,.
(б)              Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от корешковых ганглиев на уровне Th8-Th9.
  1. Клапаны Хайстера — складки слизистой оболочки пузырного протока. Несмотря на название, они не несут клапанных функций.

в.              Анатомия жёлчного пузыря и жёлчных протоков вариабельна. Классическая анатомия желчевыводящей системы встречается лишь в 50% случаев.
3. Физиология
а.              Выработка жёлчи в печени. Секрецию жёлчи стимулируют блуждающие и чревные нервы, секретин, теофиллин, фенобарбитал, стероидные гормоны. Ежедневно секре- тируется приблизительно 600 мл жёлчи (250-1000 мл/сут).
б.              Состав жёлчи:
  1. вода и электролиты,
  2. жёлчные пигменты,
  3. белок,
  4. липиды (фосфолипиды, холестерин, жёлчные кислоты и их соли).

в.              Функции жёлчного пузыря
  1. Депонирование жёлчи.
  2. Концентрирование жёлчи.

(а)              Всасывание воды и электролитов слизистой оболочкой жёлчного пузыря приводит к 10-кратному повышению концентрации жиров, солей жёлчных кислот и жёлчных пигментов.
(б)              Секреция слизи защищает слизистую оболочку жёлчного пузыря от раздражающего воздействия жёлчи и облегчает её прохождение через пузырный проток.
  1. Выделение жёлчи

(а)              Эвакуация жёлчи в двенадцатиперстную кишку происходит в результате одновременного сокращения жёлчного пузыря и расслабления сфинктера Одди.
(б)              Выделение жёлчи в двенадцатиперстную кишку происходит преимущественно под контролем гуморальных факторов (в частности, холецистокинина). Нервную регуляцию осуществляют блуждающие и чревные нервы.
Б. Диагностические методы
  1. Лабораторная диагностика. В дополнение к общепринятым методам диагностики назначают дуоденальное зондирование. Метод позволяет судить о резервуарной и моторно-эвакуаторной функциях жёлчного пузыря. Проводят микроскопическое и биохимическое исследования жёлчи, дающие возможность выявить Giardia larriblia, песок, определить его химический состав.
  2. Рентгенологическая диагностика

а.              Обзорная рентгенография органов брюшной полости выявляет рентгенокотрасг- ные конкременты, возникающие лишь у 15% больных с желчнокаменной болезнью.
б.              Пероральная холецистография выявляет жёлчные камни в 60-70% случаев. В качестве контраста используют различные препараты, выделяющиеся с жёлчью. Пероральная холецистография малоэффективна, в настоящее время её практически не применяют.
в.              Внутривенная холангиография. Контрастное вещество — билигносг. После внутривенного введения делают серию рентгенограмм на 15-й, 30-й и 45-й мин.
Преимущества внутривенной холангиографии: контрастирование не только жёлчного пузыря (как при пероральном введении билимина), но и жёлчных протоков.
г.              Стимуляция холецистокинином (или иными желчегонными препаратами) возможна для изучения моторики жёлчного пузыря, что особенно важно при разработке программы лечения бескаменного холецистита.
  1. Признак атонии жёлчного пузыря — сокращение не более чем на 40% через 30 мин после введения холецистокинина. При отсутствии конкрементов операция не показана. Лечение направляют на стимуляцию сокращений пузыря.
  2. Признак спастической дискинезии жёлчного пузыря — боли и сокращение более чем на 80% после введения желчегонного препарата. При бескамен- ном холецистите основное направление лечения — спазмолитическое.

д.              УЗИ — наиболее простой, дешёвый и эффективный метод диагностики. Результат бывает достоверным в 95-97% случаев.
е. КТ и МРТ — достаточно дорогие методы диагностики, выявляющие расширение жёлчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени.
ж.              Гепатобилиарное сканирование с иминодиуксусной кислотой. При помощи у-радиоактивного изотопа ("тТс), конъюгированного с иминодиуксусной кислотой, выводимой жёлчью, оценивают проходимость жёлчных путей.
з.              Чрескожная чреспечсночная холангиография (с использованием иглы Шиба) при механической желтухе помогает выявить локализацию патологического процесса, установить дренаж для разгрузки жёлчных протоков до операции. Применяют при блокаде дистальной части общего жёлчного протока.
и.              Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
  1. Оценивают состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, ампулы фатерова сосочка, панкреатического и общего жёлчного протоков.
  2. При наличии камней в общем жёлчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и экстракцию конкрементов.

В.              Холелитиаз (желчнокаменная болезнь). Камни жёлчного пузыря находят у 15-20% населения.
  1. Образование жёлчных камней происходит в жёлчном пузыре в результате осаждения плотных частичек жёлчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

а.              Холестериновые камни жёлчного пузыря. Большинство камней жёлчного пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной жёлчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации жёлчи в пузыре). У женщин риск образования камней в жёлчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, жёлтого цвета, часто легче воды и жёлчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.
  1. Растворимость холестерина в жёлчи зависит от его концентрации, содержания жёлчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.
  2. Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации жёлчных солей или лецитина способствуют образованию холестериновых камней.
  3. Теоретически повышение концентрации лецитина и жёлчных солей в жёлчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь жёлчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней,

б.              Пигментные камни жёлчного пузыря, состоящие преимущественно из билирубинзта кальция, обнаруживают у больных с хроническим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование жёлчи микроорганизмами, синтезирующими 0-глюкур°- нидазу, также способствует образованию пигментных камней, т.к. приводит к увеличению со-
держания в жёлчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладкую поверхность, зелёный или чёрный цвет.
в.              Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.
  1. Инфекционный процесс повышает в жёлчи содержание кальция и р-глюкуронидазы (фермент, превращающий связанный билирубин в свободный).
  2. Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина).
  3. В норме жёлчь содержит антагонист шюкурониддзы, препятствующий образованию конкрементов.

г.              При сокращении жёлчного пузыря конкременты мигрируют, Обтурация камнем пузырного протока ведёт к выключению жёлчного пузыря и возникновению обтураци- онного холецистита, водянки жёлчного пузыря.
  1. Варианты течения желчнокаменной болезни

а.              Бессимптомный холелитиаз
б.              Хронический калькулёзный холецистит (болевая форма)
в.              Острый холецистит
г.              Осложнения холецистита
д.              Холедохолитиаз (камни общего жёлчного протока)
  1. Бессимптомный холелитиаз. Подходы! к его лечению противоречивы.

а.              При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев — осложнения.
б.              Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецистита. Последний сопровождается осложнениями (в т.ч. летальными) в 15% случаев.
в.              Можно предпринять попытку растворения холестериновых камней. Препараты вы
бора — урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес.              *
г.              Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем жёлчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.
Г. Холецистит — воспаление жёлчного пузыря. В 85-95% случаев холецистит возникает у больных с желчнокаменной болезнью. Другие причины — застой жёлчи, бактериальная инфекция, тромбоз желчепузырной артерии. Бактерии в жёлчный пузырь могут проникать ретроградно (из кишки), лимфогенно и гематогенно.
  1. Хронический холецистит — состояние с рецидивирующей подострой симптоматикой. У больных выявляют существенные различия в степени воспалительной реакции, утолщения и фиброза стенки жёлчного пузыря.

а.              Клиническая картина — умеренные переменные боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопаточную область, тошнота и рвота, изжога, отрыжка горечью. Симптомы чаще возникают после употребления жирной, жареной или острой пищи, обладающей желчегонным эффектом.
б. Диагностика. Лабораторные показатели у больных с хроническим холециститом в пределах нормы. Помогают в диагностике экскреторная холецистография и УЗИ.
в.              Лечение хирургическое (холецистэктомия). В настоящее время 80-90% операций проводят лапароскопически. Манипуляции, проводимые во время операции.
  1. Осмотр печени, жёлчного пузыря и печёночного протока.
  2. Пальпация печени, жёлчного пузыря и общего жёлчного протока.
  3. Зондирование общего жёлчного протока для выявления степени проходимости (минимально допустимый диаметр фатерова сосочка — 3 мм).

  1. Холангиография (через культю пузырного протока или пункцией общего жёлчного протока).
  2. Холедохоскопия.
  3. Интраоперационное УЗИ.

г.              Исход. У 75% прооперированных больных клиника заболевания регрессирует. У 25% наблюдают остаточные симптомы заболевания.
д.              Консервативное лечение (например, пероральный приём жёлчных солей или лито- трипсия) назначают больным с жёлчными камнями маленьких размеров при сохранении функции жёлчного пузыря. Хенодезоксихолевая кислота лизирует только небольшие (не более 1 см) холестериновые камни. Литотрипсия и литолитическая терапия сопряжены с опасностью обтурации протоков частями камней и высокой частотой рецидивов (сохранённый жёлчный пузырь остаётся основой для нового камнеобразования).
  1. Острый калькулёзный холецистит

а.              Этиология
  1. В 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в жёлчном пузыре.
  2. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

б.              Типы
  1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и под- слизистой оболочками.
  2. Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
  3. Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную пол-

3 ость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.
в.              Клинические проявления
  1. Возраст больных от 30 до 80 лет. Женщины болеют чаще. У большинства больных в анамнезе хронический холецистит.
  2. Боль. Приступ острого холецистита начинается с коликообразной боли в эпигаст- рии или правом верхнем квадранте живота, возможна иррадиация в спину около нижнего угла правой лопатки {печёночная колика).
  3. Для воспаления жёлчного пузыря характерны следующие симптомы.

(а)              Мёрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья.
(б)              Кёра — болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе.
(в)              Ортнера — боль при поколачивании внутренним краем кисти по рёберной дуге.
(г)              Болезненность при надавливании на точку де Мюссй (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
(д)              Локальный симптом Щёткина-Блюмберга.
  1. Возможны лейкоцитоз, лихорадка, тошнота, рвота и кишечная непроходимость.
  2. Желтуха развивается у 20% больных.
  3. Симптомы раздражения брюшины чаще положительны при флегмонозном или гангренозном остром холецистите.

г.              Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями.
  1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
  2. Инфаркт миокарда.
  3. Панкреатит.
  4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
  5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
  6. Аппендицит.
  7. Гепатит.
  8. Инфекционные заболевания.

д.              Диагноз предполагают при характерной клинической картине, особенно у больного с желчнокаменной болезнью.
  1. Клинический и биохимический анализы крови (определение содержания амилазы сыворотки крови, сывороточного билирубина и печёночных ферментов). У больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина — в 45%, ACT — в 40%, амилазы — в 13%.
  2. УЗИ жёлчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого жёлчного пузыря.
  3. Рентгенография малоинформативна. Большинство камней жёлчного пузыря рентгенонегативны и состоят из холестерина; 10-15% камней жёлчного пузыря содержит достаточно кальция для контрастирования на рентгеновских снимках.
  4. Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации жёлчного пузыря при радиоизотопном сканировании после внутривенного введения иминоди- уксусной кислоты предполагает обструкцию пузырного протока.
  5. ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки для дифференциальной диагностики.

е.              Лечение
  1. Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по сроку выполнения.

(а)              Срочные операции проводят в течение 72 ч с начала заболевания.
(б)              Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 нед после консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия).
  1. Предпочтительнее раннее оперативное лечение острого холецистита.

(а)              Экстренная операция. Экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом.
(б)              Срочная операция. Срочную операцию (1-2 сут наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой.
(в)              Плановая операция. Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.
(г)              Консервативное лечение
  1. Постельный режим,

(и)              Диета (водно-чайная пауза).
(ш) Спазмолитики.
  1. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь,
  2. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.
  1. Острый бескаменный холецистит может возникать вторично при ожогах, сепсисе, травме, системных заболеваниях.

а.              Этиология
  1. Фиброз жёлчного пузыря.
  2. Тромбоз пузырной артерии.
  3. Спазм сфинктера Одди с обструкцией общего жёлчного и панкреатического протоков.
  4. Длительное голодание.
  5. Дегидратация.
  6. Системные заболевания.
  7. Сепсис.

б. Лечение. При возникновении признаков деструкции жёлчного пузыря показана холецистэктомия или холецистостомия (при тяжёлом соматическом состоянии).
  1. Осложнения холецистита (холелитиаза) требуют экстренного оперативного лечения.

а.              Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообра- * зующих бактерий (часто клостридий, Escherichia coli или стрептококков).
  1. Эмфизематозным холециститом чаще болеют мужчины; у 20-30% больных выявляют сахарный диабет.
  2. Рентгенологически при эмфизематозном холецистите выявляют газ в жёлчном пузыре, сообщения между жёлчным пузырём и ЖКТ нет.
  3. Лечение эмфизематозного холецистита — ранняя холецистэктомия. Назначают антибиотики, избирательно действующие на анаэробные микроорганизмы.

б.              Обтурационный холецистит вызывает вклинение конкремента в устье пузырного протока. Фазы:
  1. водянка пузыря — накопление серозной жидкости в его просвете;
  2. эмпиема — инфицирование с развитием острого гнойного воспаления жёлчного пузыря. Характерны интоксикация и высокий риск перфорации.

в.              Гангренозный холецистит возникает на фоне тромбоза пузырной артерии и приводит к некрозу жёлчного пузыря. Необходима антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры жёлчи. Операция — холецистэктомия.
г.              Перфоративный холецистит возникает при некрозе стенки жёлчного пузыря.
  1. Локальная перфорация возникает в период от нескольких дней до недели после начала острого холецистита и приводит к развитию околопузырного абсцесса.
  2. Открытая перфорация в брюшную полость с истечением жёлчи в подпечёночное пространство приводит к развитию разлитого перитонита, сопровождается 25% летальностью, возникает на раннем этапе клинического течения заболевания.
  3. Возможна перфорация в смежный орган — в двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок с образованием внутреннего свища. Прохождение в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость).

д.              Жёлчно-кишечный свищ и желчнокаменная кишечная непроходимость. Внутренние жёлчные свищи возникают вследствие пролежня камнем стенки жёлчного пузыря, подпаянного к близлежащим органам (общему жёлчному протоку, желудку, двенадцатиперстной и толстой кишкам). Жёлчные камни могут обтурировать просвет кишки и вызвать клинику кишечной непроходимости.
  1. Локализация свищей жёлчного пузыря различна. Желчепузырно-двенадцати- перстнокишечный свищ возникает чаще других.
  2. Локализация обструкции кишки жёлчными камнями.

(а)              Терминальный отдел подвздошной кишки — самая узкая часть тонкой кишки. Жёлчные камни размером менее 2-3 см обычно самостоятельно выходят через прямую кишку.
(б)              Попадание жёлчных камней при перфорации в свободную брюшную полость приводит к воспалению и спаечному процессу. В этом случае кишечная непроходимость возникает на любом уровне кишечной трубки.
  1. Клиническая картина

(а)              Больные обычно пожилого возраста, с мультиорганной патологией.
(б)              Клиническая картина тонкокишечной непроходимости (тошнота, рвота, схваткообразные боли и вздутие живота).
(в)              Приблизительно в 25% случаев острой кишечной непроходимости предшествуют приступы острого холецистита. У 70% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь.
  1. Диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости ставят на основании анамнеза и данных обзорной рентгенографии брюшной полости (признаки тонкокишечной непроходимости, газ в жёлчных протоках, рентгенконтрастные камни в проекции жёлчного пузыря). Правильный диагноз до операции ставят менее чем в 25% случаев.
  2. Лечение

(а)              При общем тяжёлом состоянии больного проводят экстренную лапаротомию. Энтеротомию выполняют проксимальнее места локализации конкремента, удаляют камень, ушивают кишку.
(б)              Во время операции необходимо произвести тщательную ревизию и пальпацию всей тонкой кишки, общего жёлчного протока и жёлчного пузыря для выявления всех камней.
(в)              Холецистэктомию и ушивание жёлчного свища выполняют либо одновременно е устранением непроходимости, либо вторым этапом лечения (при стабилизации состояния больного).
  1. Холецистэктомия

а.              При отсутствии выраженного воспаления пузырную артерию и пузырный проток выделяют, перевязывают и пересекают в начале операции. При выполнении холецистэктомии от дна артерию и проток пересекают после отделения жёлчного пузыря от печени.
б.              Рентгенографию общего жёлчного протока через пузырный проток с контрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий жёлчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.
в.              Холецистэктомию можно выполнить традиционным методом (во время лапаротомии) и при помощи лапароскопической техники.
г.              Холецистостомия — метод выбора при лечении соматически тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выпш- няют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно жёлчного пузыря, удаляют жёлчь и камни. В жёлчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной жёлчи. При лапароскопической холецистостомии жёлчный пузырь дренируют пункционно.
Д. Постхолецистэктомический синдром. Этим термином обозначают сохраняющуюся после холецистэктомии боль в животе. Выделяют истинный и ложный постхолецистэктомические синдромы.
  1. Клиническая картина: тошнота, рвота, отрыжка, боли в эпигастрии.
  2. Истинный постхолецистэктомический синдром возникает в результате нарушения оттока жёлчи.

а.              Функциональная причина заболевания — нарушение моторики желчевыводящих путей, сопутствующие заболевания печени, желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
б.              Органические причины
  1. Камень в культе пузырного протока.
  2. Стеноз сфинктера Одди.
  3. Забытый камень в общем жёлчном протоке.
  4. Стриктуры желчевыводящих путей.
  1. Ложный постхолецистэктомический синдром. Причины ложного постхолецистэктоми- ческого синдрома не связаны с желчевыводящей системой.

а.              Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
б.              Хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
в.              Панкреатит.
г.              Синдром раздражения тонкой кишки.
д.              Синдром мальабсорбции.
?. Заболевания жёлчных протоков
  1. Холедохолитиаз возникает при прохождении жёлчного камня из пузыря в общий про ток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании обще го протока. Камни в общем жёлчном протоке могут быть одиночными и множественными Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления жёлчного пузы ря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванно го обструкцией протока.

а.              Клиническая картина. Симптомы часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, иррадиирующей в спину и привое плечо, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением содержания щелочной фосфатазы и трансаминаз в сыворотке крови. Иногда холедохолитиаз протекает бессимптомно.
б.              Диагностика
  1. Диагностические мероприятия включают УЗИ, чрескожную чреспечёночную холан-

гиографию или радиоизотопное сканирование, КТ.
  1. При механической желтухе увеличено содержание билирубина, щелочной фосфа- тазы и трансаминаз.

в.              Лечение — интраоперационная холангиография, холецистэктомия, холедохотомия (вскрытие общего жёлчного протока), ревизия общего жёлчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажи общего жёлчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом. Больным группы риски и больным с доступом к билиарной системе (введена Т-образная трубка) возможно
, проведение инфузий монооктиноини для растворения камней или экстракорпоральной 'удирноволновой литотрипсии.
  1. Интраоперационную холангиографию проводят до вскрытия и ревизии общего жёлчного протока.
  2. Показания к вскрыпию и ревизии общего жёлчного протоки.

(а)              Пальпация камня в просвете общего жёлчного протока.
(б)              Увеличение диаметра общего жёлчного протока.
(в)              Эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе.
(г)              Мелкие камни в жёлчном пузыре при широком пузырном протоке.
(д)              Холангиографические показания к вскрытию и ревизии общего жёлчного протока.
  1. Дефекты наполнения во внутри- и внепечёночных жёлчных протоках.

(и)              Препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
  1. Временное наружное дренирование необходима для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания жёлчи в брюшную полость и развития перитонита.

(и)              Т-образный дренаж Кёра.
(б)              Г-образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения жёлчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутом к стенке общего жёлчного протока.
(в)              Трубчатый дренаж Хшсшеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.
  1. Хaледaхaтaмию не проводят при следующих результатах интраaперапиaннaй хaлангиaграммы.

(а)              Нет дефектов наполнения (теней конкрементов).
(б)              Контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку.
г.              Осложнения обусловлены оставленными в общем жёлчном протоке конкрементами.
  1. Резидуальные камни общего жёлчного протока небaльmaгa размера могут выйти в двенадцатиперстную кишку самостоятельно.
  2. При резидуальных камнях общего жёлчного протока большого размера возможно механическое удаление камней в ходе эндоскопической ретроградной хaлангиaпанкреатaграфии
  3. Первичные или рецидивные камни общего жёлчного протока можно извлечь оперативным способом либо при выполнении эндоскопической папиллaсфинктерaтaмии- Холедоходуоденостомию выполняют в случае протяжённого стеноза терминального отдела a5щегa жёлчнaгa прaтaка либо его сдавления при ищуратившм панкреатите.
  1. Холангит (воспаление жёлчных протоков) возникает вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирaвания жёлчи. Наиболее часто при холан- гите из жёлчи высевают Е. coli.

а.              Причины. Доброкачественные послеоперационные стриктуры жёлчных протоков, хо- ледaхaлитиаз (60%), опухоли, склероз^ующий хaлангит, закупорка дренажей жёлчных протоков и рентгенaлaгические исследования с использованием контрастных веществ.
б.              Клиническая картина. В 70% случаев у больных с хaлангитaм наблюдается триада Шарко — лихорадка, желтуха и боли в правом верхнем квадранте живота.
в.              Лечение. Антибиaтикaтерапия, инфузионная терапия, оперативное устранение обструкции желчевывaдяших путей.
г.              Прогноз у больных с хaлангитaм зависит от причины обструкции желчевыводя- щцх путей. Наиболее благоприятный прогноз при желчнокаменной болезни. Наихудший прогноз при опухолях.
  1. Первичный склерозирующий холангит — прогрессирующее сужение жёлчных протоков неизвестной этиологии, приводящее к их стенозу или обструкции. Редкое заболевание, у мужчин диагностируют в три раза чаще (как правило, к 30-40 годам). Без лечения при прогрессировании обструкции желчевыводящих протоков возможно развитие билиарного цирроза и печёночной недaстатaчнaсти-

а.              Клиническая картина
  1. Симптомы — боли в правом верхнем квадранте живота, кожный зуд, желтуха (возможна без болевого приступа, ознобов и лихорадки), симптомы печёночной недостаточности и интоксикации.
  2. У 30% больных с первичным склероз^ующим хaлангитaм выявляют сопутствующие воспалительные заболевания ЖКТ (особенно язвенный колит).

б.              Гистологическая картина — отёк и участки воспаления и фиброза жёлчных протоков.
в.              Диагноз
  1. На основании значительного повышения активности сывороточной щелочной фосфата-

зы возможна ранняя диагностика (даже при полном отсутствии симптоматики).
  1. Диагноз обязательно подтверждают либо во время лапарaтaмии и вскрытия общего жёлчного протока, либо при помощи эндоскопической ретроградной хaлангиa- графии или чрескожной чреспечёнaчнaй хaлангиaграфии
  2. Признаки первичного склерозирующего холангита.

(а)              Утолщение стенок и стеноз на большом протяжении жёлчных протоков (УЗИ).
(б)              Отсутствие в анамнезе операций, хеледсхелитиаза, злокачественных новообразований или врождённой патологии желчевывадящей системы.
(в)              Отсутствие признаков первичных заболеваний печени (например, первичного билиарного цирроза).
г.              Лечение оперативное. Цель операции — восстановление постоянного адекватного пассажа жёлчи в кишку. Вид вмешательства зависит от уровня поражения жёлчных путей и степени фиброза.
  1. Внутреннее дренирование жёлчных протоков посредством наложения анастомоза между печёночным (общим жёлчным) протекам и танкой кишкой — операция выбора. Однако она даёт хорошие результаты лишь при преимущественном поражении внепечёночных жёлчных протоков.
  2. Наружное дренирование жёлчных п

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «III. ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧНЫЕ ПРОТОКИ »