А.              Гипотермия — искусственное охлаждение тела больного, позволяющее о:ташвливзгь кровообращение и выполнять операции на открытом сердце. Различают умеренную, утауань ную и глубокую гипотермии.

1. Общая умеренная гипотермия. Операцию проводят при температуре тела бэтгего 28-30 "С. Максимальное время остановки кровообращения — не более 10 мин. ГЬжъу
   

умеренная гипотермия позволяет проводить лишь непродолжительные вмешательства (например, ушивание ДМПП, коррекция триады Фамб, ликвидация клапанного стеноза лёгочной артерии). Основные технические особенности выполнения операций.
а.              Общий наркоз. Мышечную дрожь снимают миорелаксантами длительного действия. Для улучшения реологических свойств крови используют реополиглюкин и гепарин. Готовясь к реин фузии крови, катетеризируют 1-2 вены.
б.              Охлаждение проводят в ванне с холодной водой. По достижении температуры тела 30 "С больного переводят на операционный стол, где без дополнительного охлаждения температура тела падает ещё на 1-2 градуса.
в.              Выполняют операционный доступ. На полые вены накладывают турникеты.
г.              Пережимают турникетами полые вены. На сокращающемся сердце выполняют вмешательство. Операционное поле осушают от крови коронарным отсосом. Заканчивая внутрисердечный этап, тщательно удаляют воздух, попавший в сердце, освобождают полые вены. Проводят реинфузию крови.
д.              Один из способов согревания больного — обдувание тёплым воздухом.

2. Общая углублённая гипотермия (метод разработал Е.Н. Мешалкин и его ученики). Температуру тела больного снижают до 26-28 "С. Длительность окклюзии полых вен может достигать одного часа.

а.              Обязательно катетеризируют две крупные вены: на руке и на ноге.
б.              На операционном столе продолжают охлаждение больного. Его голову помещают в чепец с битым льдом. Мешки с льдом кладут на область крупных сосудов.
в.              Особенность операционного доступа — срединная стернотомия. Вскрывают обе плевральные полости. \\. %t
г.              Вокруг полых вен проводят тесёмки турникетов. В верхнюю полую вену устанавливают канюлю. Внутрисердечно вводят гепарин.
д.              Пережимают полые вены. Производят кардиоплегию. На остановленном сердце выполняют операцию.
е.              По мере повышения давления в верхней полой вене для её декомпрессии забирают кровь из введённой в неё канюли (обычно по 10 мл на кг массы тела больного через каждые 10 мин). Немедленно реинфузируют кровь в вену ноги.
ж.              Закончив внутрисердечный этап, вводят в аорту р-р Рингера, мезатон, норадреналин и хлорид кальция.
з.              Одновременно начинают открыпый массаж сердца и согревание больного, промывая плевральные полости стерильным физиологическим раствором, имеющим температуру 40-42 'С. После появления фибрилляций миокарда проводят дефибрилляцию.

3. Общая глубокая гипотермия (охлаждение до 20 °С и ниже) может быть достигнута при искусственном кровообращении (ИК).

Б. Искусственное кровообращение

1. Кровь в аппарат искусственного кровообращения (АИК) поступает по канюлям, введённым в полые вены, а изгоняется в аортальную канюлю. Таким образом из циркуляции выключают и сердце больного, и малый круг кровообращения.
2. Во время ИК осуществляют гипотермическую защиту больного путём охлаждения циркулирующей крови в теплообменнике.

а.              Общая гипотермия позволяет проводить операцию при меньшей скорости кровотока, а при необходимости — останавливать АИК на некоторое время.
б.              После окончания операции больного согревают с помощью того же теплообменника.

3. Кроме основного насоса, обеспечивающего ИК, в аппарате есть несколько дополнительных отсосов (коронарный отсос, левожелудочковый дренаж), позволяющих хирургу осушать
   


Рис. 7-11. Схема аппарата искусственного кровообращения. 1 — патрубок для подвода кров! из кардиотомического резервуара; 2 — рециркуляционная магистраль; 3 — магистрали отсосов; 4 - магистраль полых вен; 5 — фильтр в аортальной магистрали; 6 — смеситель газов; 7 — аортальна магистраль; 8 — магистраль роликового насоса; 9 — магистрали отсосов; 10 — патрубки подвода i отвода воды в теплообменник; 11 — фильтр газовой линии; 12 — газовая линия; 13 — оксигенатор

полость сердца. Кровь во время ИК может поступать в полость сердца из несколькю источников.
а.              При операции на работающем сердце продолжается циркуляция по коронарным сосу дам, поэтому в правое предсердие поступает кровь из коронарного синуса.
б.              Другой источник — аномально впадающие лёгочные вены.              бтьшо-
в.              Поскольку при ИК продолжается кровоток по бронхиальным артериям (сосудам о lt; го круга кровообращения), через анастомозы кровь поступает в легочные вен камеры сердца.
. Основные части АИК (рис. 7-11).
а.              Главный насос.
б.              Дополнительные отсосы.
в Искусственное лёгкое — оксигенатор.
г.              Теплообменник, обыгано объединённый с оксигенатором.
д.              Термостат теплообменника.
е.              Блоки контроля и управления.
Венозный
патрубок
Теплообменник
Артериальный
патрубок
Пакеты полых волокон-мембран
Поток крови снаружи от волокон-мембран

Ис 7 12 Мембранный оксигенатор OXYMASTER
“-4916

5. Оксигенатор — одно из самых сложных устройств АИК. По механизму различают оксигенаторы мембранного типа (мембрана разделяет потоки крови и i да) и оксигенаторы с непосредственным продуванием кислорода через ёмкость с 1 (пенно-плёночные, пузырьковые и т.п.). При проведении ингаляционного наркоз анестетиков смешивают с кислородом, поступающим в оксигенатор. Схема устр оксигенатора представлена на рисунке 7-12.
6. Кардиоплегия. Кровь, поступающая в полость сокращающегося сердца из корона синуса, затрудняет выполнение операции. Поэтому в большинстве случаев опlt;Г проводят на остановленном сердце, защищая миокард с помощью кардиоплегии! используют фармакохолодовую кардиоплегию. Холодный кардиоплегический раствор под давлением вводят в аорту центральнее зажима, находящегося выше отхождеи ронарных артерий. Количество вводимого раствора зависит от массы больного, ные введения раствора проводят с интервалом 35-40 мин. Кроме того, применяют нар! охлаждение сердца (стерильным льдом, постоянным промыванием полости nepjj охлаждёнными жидкостями).
7. Контроль физиологических параметров при ИК (ЦВД, АД, ЭКГ, температур| больного, диурез).
8. Контроль биохимических показателей проводят до подключения АИК, в ходе' после него. В первую очередь необходимо знать изменения коагулограммы, поско; время ИК для предупреждения свёртывания крови в аппарате вводят гепарин в с дозах. После окончания перфузии остатки гепарина инактивируют протамина сульФзп Кроме того, контролируют ОЦК, содержание электролитов, сахара, общего белка и т.п.

178 Глава 6 IXБ
г.              Хирургическое лечение. По возможности производят полное удаление опухол
д.              Адъювантная терапия. Семиномы очень чувствительны к облучению. При про клеточных типах хорошие результаты даёт химиотерапия.
Медиастиниты

1. Острый медиастинит — тяжёлое, опасное для жизни заболевание, наиболее ча вызываемое разрывом пищевода. Может возникать вслед за рвотой, после травмы, эн скопии, иметь одонтогенное происхождение; характеризуется лихорадкой, болью в гр; и разной степенью увеличения средостения. Болезнь прогрессирует очень быстро и треб неотложного лекарственного и хирургического лечения.
2. Хронический медиастинит и медиастинальный фиброз. Histoplasma, реже рази грибы или микобактерии могут вызывать хронический гранулёматозный процесс в ере стении, часто с обширным рубцеванием, что сжимает и сужает трахею, бронхи, полую ве лёгочные артерии и вены. Медиастинит, возникающий без каких-либо известных приш рассматривают как идиопатический медиастинальный фиброз.