Эти заболевания включают поражения бедренных артерий, глубоких артерий бедра, подколенных артерий и артерий голени (рис. 8-6).
А.              Причины. Наиболее частая причина заболеваний нижних конечностей — атеросклероз. Реже встречают облитерирующий эндартериит и неспецифический артериит.

1. Бедренная артерия поражается чаще всего. Окклюзия обычно возникает в дистальном отделе, где артерия проходит через сухожильную щель мышц-апцуктaров бедра (hiatus tendineus adductorius). Наиболее распространённый симптом — перемежающаяся хромота, иногда незначительная (при хорошей коллатеральной сети).
2. Глубокая артерия бедра кровоснабжает бедро и имеет коллатерали с подколенной артерией. Начало сосуда часто бывает стенозировано, тогда как дистальная его часть обычно свободна от атеросклеротических бляшек.
3. Подколенная артерия может быть окклюзирована атеросклеротической бляшкой, сдавлена икроножной или подколенной мышцами.
4. Большеберцовые артерии могут быть окклюзированы за счёт атеросклеротического процесса или эмболии. Окклюзию этих сосудов часто встречают у больных диабетом.

Б. Клиническая картина

1. Больные с окклюзией артерий нижних конечностей обычно страдают перемежающейся хромотой (наиболее частый симптом). Возможно возникновение болей в покое и некроз тканей с появлением незаживающих язв.
2. Другие симптомы: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги, побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.
3. Клиническая классификация хронической ишемии нижних конечностей основана на выраженности болевого синдрома.

а.              Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км.
б.              II А — пациент до появления болей может пройти более 200 м.
в.              11Б — пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным (не медленным) шагом;
г.              III — боли возникают в покое и при ходьбе до 25 м.
д.              IV — появляются язвенно-некротические изменения нижних конечностей.
В Хирургическое лечение 1 Показания
а.              Некроз тканей голени или стопы — показание для неотложной операции.
б.              Боль в покое. Этот синдром характеризует мучительная боль в стопе, возникающая при подъёме голени или в положении больного лёжа в постели. Облегчение приносит вынужденное (опущенное) положение ноги. Боль в покое говорит о выраженной артериальной недостаточности и указывает на необходимость оперативного вмешательства.
в.              Перемежающаяся хромота — относительное показание к операции. Если симптомы мешают больному работать или заниматься повседневными делами, то ему (после периода физических упражнений, снижения массы тела и отказа от курения) необходимо предложить операцию.

2. Методы

а.              Бедренно-подколенное шунтирование с использованием аутогенной большо! подкожной вены — основной метод оперативного вмешательства. Аутотранспланта из большой подкожной вены всегда вшивают в «перевёрнутом» положении для тога чтобы клапаны вены не препятствовали кровотоку. Если вены нет или она не пригсдн для шунтирования, применяют искусственные протезы.

1. Хотя отдалённые результаты при использовании искусственный протезов вполн удовлетворительны, по сравнению с венами они не так надёжны.
2. Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65-809 пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев.
3. Основная причина смерти после операции: инфаркт миокарда. Поэтому до прое* дения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостач ность и лечить ИБС.

б.              Бедренно-болыпеберцовое шунтирование показано больным с поражение) подколенной артерии. Используют два вида оперативных вмешательств, причём об позволяют получить хорошие результаты.

1. Аутотрансплантат из большой подкожной вены вшивают в «перевёрнутом положении.
2. Вену оставляют в ложе, но её клапаны делают несостоятельными (техника in situ)

в.              Профундопластика (восстановление проходимости ствола глубокой артерии бедра) пр правильном выполнении приводит к уменьшению болей в покое и заживлению яз! Метод применяют у больнык с повышенным риском окклюзии бедренной артерии выраженным стенозом ствола глубокой артерии бедра. Операцию можно проводит под местной анестезией.
г.              Поясничная симпатэктомия помогает больным с заболеваниями артерий ш них конечностей, не поддающимися реконструкции. После шунтирующих операци поясничную симпатэктомию выполняют редко.

1. Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями покое, с небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имзкши ЛПП более 0,3.
2. Данная процедура редко показана больным с диабетом, т.к. у многих из ни происходит «аутосимпатэктомия».
3. Удаляют симпатические ганглии на уровне Ц, L3 и L4. Симпатэктомию можно такж выполнить путём чрескожного введения в узлы раздражающего вещества (спирт новокаин).

д.              Ампутация в некоторый случаях может не только сохранить жизнь, но и способсгвlt; вать реабилитации больного. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случа( осложнённые сахарным диабетом.

1. Показания к ампутации

(а)              Невозможно провести реконструкцию поражённый сосудов.
(б)              Обширная гангрена части стопы.
(в)              Сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами.

2. Реабилитация. Если возможно, уровень ампутации должен быпь ниже колен; Это даёт лучший шанс для протезирования.

(а)              Наличие пульса в икроножной области или показатели чрескожного измер! ния р02 выше 40 мм рт.ст. на стороне ампутации обыгано указывают, чт заживление произойдёт первичным натяжением.
(б)              Частота успешной реабилитации зависит от уровня ампутации и достигав 60-70% для односторонних подколенный ампутаций и 10% для выполненных выше колена двусторонних ампутаций.

3. Уровень послеоперационной летальности — около 13%. Половина смертей наступает вследствие осложнений со стороны сердечна-сасуцистой системы, а 25% — в связи с заболеваниями лёгких. Отдалённая летальность при ампутациях — 50% в течение 3 лет и 70% в течение 5 лет.

Г. Облитерирующий эндартериит. Синонимы: облитерирующий тромбангиит, спонтанная гангрена, облитерирующий эндокринно-вегетативный артериоз.

1. Этиология болезни полностью не раскрыта. Предположительно она связана с курением.
2. П атогенез. Изменения гемодинамики происходят в результате постепенного сужения и облитерации просвета средних и крупных артерий. Характерны разрастание интимы и последующий тромбоз. Чаще поражение распространяется в проксимальном направлении. Тромбоз нередко возникает и в венах, сопровождающих артерию (болезнь Бюргера). Нервные стволы поражаются вторичным ишемическим невритом. Вокруг поражённых сосудов образуются плотные рубцы. Протяжённость закупоренных участков может значительно варьировать (от 2 до 20 см). В обход места окклюзии развиваются коллатеральные пути. Возможен спазм магистральных и коллатеральных сосудов.
3. Клиническая картина. Проявления облитерирующего эндартериита сходны с проявлениями облитерирующего атеросклероза. Их дифференциальные признаки приведены в таблице 8-1.

Таблица. 8-1. Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних
конечностей [по АА Вишневскому, 1972]
Признак
Начало заболевания Болевой синдром в начале заболевания
Охлаждение, тиф, малярия в анамнезе
Отсутствие пульса на подколенной артерии
Отсутствие пульса на бедренной артерии
Сосудистые шумы над a.femoralis Острый тромбоз магистральных артерий
Сопутствующие заболевания сосудов сердца и мозга Гипертоническая болезнь Сахарный диабет Гиперхолестеринемия
Равномерное сужение магистральных артерий Неравномерная изъеденнaсть контура артерий
Сегментарная обтурация крупных
артерий бедра и таза
Обтурация артерий голени и стопы
Кальииноз артерий
Атерaснлерaтическaе
поражение
Клинические признаки Обычно после 40 лет Перемежающаяся хромота
Редко
Отсутствует у 80% больных, гангрена стопы возникает редко (10-15%)
Отсутствует у 15-20% больных, гангрена наблюдается редко Часто
Возникает часто
Часто
Часто
Примерно у 20% больных Примерно у 20% больных
Рентгенологические признаки Нет
Часто
Часто
Не часто, обычно у пожилых людей
и при сахарном диабете
Часто
Облитерирующий эндартериит
Обычно до 40 лет Перемежающаяся хромота, часто боли в покое Часто
Отсутствует у 60% больных; как правило, сопровождается гангреной
Отсутствует у 5% больных, гангрена у большинства больных Редко
Возникает редко
Редко
Редко
Обычно отсутствует Встречается редко
Часто
Нет
Редко
Как правило, определяется Редко

4. Лечение. По сравнению с облитерирующим атеросклерозом реконструктивные опер; ции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко. Прич) на кроется в распространённом характере поражений, малом диаметре сосудов, нередко вовлечении в процесс подкожных вен, что делает их непригодными для использования качестве шунта. Поэтому чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регж нальную периартериальную симпатэктомию. Большинство больных получает ко^ер^ тивную медикаментозную терапию. Применяют сосудорасширяющие препараты миэ ропного действия (папаверин, но-шпа, галидор), ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин спазмолитики, действующие в области периферических холинореактивных систем (анд калин), дезагреганты (реополиглюкин, трентал), активаторы фибринолиза (никогинова кислота). Кроме того, назначают витамины группы В, витамин Е, аскорбиновую кислот] солкосерил. Большое значение имеет физиотерапия (диадинамические токи, диатермия пж ничной области, баротерапия, бальнеотерапия и т.п.).