А.              Общие принципы

1. Интенсивную терапию начинают непосредственно при поступлении больного в стационар и осуществляют в полном объёме.
2. Интенсивная терапия должна осуществляться параллельно с неотложным обследованием больного, становясь по мере уточнения диагноза из общей симптоматической всё более направленной, патогенетической.
3. В составлении программы интенсивной терапии должны принимать участие терапевт (педиатр), хирург (детский хирург) и анестезиолог.

4. Интенсивная терапия должна одновременно проводиться в трёх направлениях — воздействие на организм больного, воздействие на микроорганизм (антибактериальная терапия), воздействие на очаг инфекции.

а.              Воздействие на очаг инфекции предусматривает раннюю и полноценную его санацию.
б.              Антибактериальная терапия

1. Профилактическая антибактериальная терапия. Её назначают в тех случаях, когда хирург предполагает присоединение гнойных осложнений (операции на толстой кишке, протезирование сосудов, раны, ожоги и т.д.)
2. .              Эмпирическая антибактериальная терапия. Её назначают больным с проявлениями инфекционного процесса до получения точных результатов бактериологических исследований. Ориентиры: преобладание той или иной микрофлоры в зависимости от локализации инфекционного очага; бактериоскопия украшенного по Грому мазка; особенности клиники.
3. Направленная антибактериальная терапия назначается на основании получения точный данный идентификации микрофлоры и чувствительности её к антибактериальным препаратам.

5. Микробиологическое наблюдение

а.              Забор материала (мазки из зева, кровь, гной и т.д.) 2 раза в неделю.
б.              Экспресс-анализ: бактериоскопия, скрининг активности антибиотиков.
в.              Выделение чистой культуры, идентификация микроорганизмов, антибиотикочувстви- тельность штаммов, выщача результатов в течение 3-7 дней.
Б. Десять вопросов, на которые врач должен ответить до начала и во время проведения антибактериальной терапии.

1. Является ли клиническая картина основанием для антибиотикотерапии?

Обычные показания — гипертермия, лихорадка, но при грамотрицательном сепсисе возможны гипотермия или нормотермия (у 30% пожилыгх лиц с сепсисом).

2. Каковы возможности и пути выделения и идентификации патогенной микрофлоры у данного больного?
3. Какие микроорганизмы наиболее характерны для данной локализации гнойного очага?

а.              Уросепсис: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, вилы Klebsiella, энтерококки.
б.              Сепсис, связанный с катетеризацией вен: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, виды Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa.
в.              Инфекции жёлчных путей: Clostridiumperfiingens, Escherichia coli, виды Klebsiella, энтерококки, Staphylococcus aureus.
г.              Перитонит, инфекции брюшной полости: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, энтерококки, виды Klebsiella, Bacteroidesfragilis.
д.              Раневая инфекция: стафилококки, стрептококки; позже — грамотрицательная и грибковая микрофлора.
е.              Инфекции женских половых органов: анаэробные стрептококки, Escherichia coli, энтерококки.
ж.              Острый гематогенный остеомиелит: Staphylococcus aureus, виды Streptococcus, грамотрицательная микрофлора.
з.              Инфекции лёгких: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, виды Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и т.д. Госпитальная флора: 58,7% — Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, энтеробактеры, виды Klebsiella.
и.              Сепсис новорождённых: стафилококки, стрептококки, Escherichia coli, анаэробы.

4. Какой антибиотик наиболее эффективен в данной ситуации? Необходимо знать: чувствительность возбудителя, токсичность и фармакокинетику препаратов (возможность создания высоких концентраций, возможность комбинаций, особенности действия на организм); предпочтительнее назначать бактерицидные, а не бактериостатические препараты; к ним относят пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, метронидазол, карбопе- немы и др. Бактериостатические антибиотики — эритромицин, клиндамицин, тетрациклин, сульфаниламиды, хлорамфеникол. Ориентировочные рекомендации для эмпирической антибиотикотерапии:

(а)              уросепсис: аминогликозид + цефалоспорин или пенициллин. В тяжёлых ситуациях — имипенем/циластатин*;
(б)              пневмонии: аминогликозиды + пенициллин + цефалоспорины. При септических пневмониях — имипенем/циластатин;
(в)              инфекции жёлчных путей: аминогликозид + пенициллин + метронидазол или клиндамицин (или левомицетин);
(г)              перитониты: клиндамицин + гентамицин + метронидазол или имипенем/циластатин;
(д)              госпитальные инфекции: имипенем/циластатин или аминогликозиды + пенициллин + цефалоспорины;
(е)              Широта бактерицидного спектра действия и высокая эффективность имипенем/цила- статина позволяют рекомендовать его в случаях генерализации инфекции (за исключением менингита).

5. Выгодна ли в данной ситуации комбинация антибиотика? Какая? В последние годы наметилась тенденция к монотерапии. Комбинация антибиотиков влечёт проблемы совместимости, выше риск побочных реакций, выше стоимость.
6. Какие противопоказания необходимо учесть? Следует принять во внимание ото-, нефро-, гепатотоксичность препаратов, индивидуальную непереносимость и т.д.
7. Каков оптимальный путь применения препарата? При гнойно-септических заболеваниях применяют внутривенное введение антибактериальных препаратов в сочетании с максимальным подведением их непосредственно к очагу поражения (внутрибрюшинно, внутриплеврально,,внутрикостно и т.д.).
8. Какова оптимальная доза препарата? При сепсисе и гнойно-септических заболеваниях следует применять максимально допустимые возрастные дозы антибактериальных препаратов.
9. Какими должны быть изменения тактики антибактериальной терапии после получения результатов бактериологических исследований? Коррекция с учётом не только полученных данных, но и эффективности эмпирической терапии.
10. Каковы должны быть изменения тактики антибактериальной терапии при наличии суперинфекции? Тактика определяется видом и характером последней. Следует учесть антибиотикочувствительность госпитальных штаммов, рациональное применение антибиотиков широкого спектра действия.

5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Послеоперационные осложнения могут быть общими для многих оперативных вмешательств и специфическими, т.е. характерными для некоторых операций или заболеваний. В этом разделе рассмотрена первая группа осложнений, специфические осложнения рассматриваются в соответствующих главах. Тромбофлебит и тромбоэмболия лёгочной артерии, относящиеся к общим послеоперационным осложнениям, обсуждены в главе 9. Применительно к всем осложнениям существует правило: профилактика осложнений — лучший способ их лечения.

• Торговое название — ТИЕНАМ®
  

А Послеоперационные осложнения, общие для различных оперативных вмешательств, часто возникают на определённые сутки послеоперационного периода. Многие из них сопровождает подъём температуры тела.

1. Бронхолёгочные осложнения — основная причина развития лихорадочного состояния в первые дни послеоперационного периода. Большинство бронхолёгочных осложнений возникает вследствие продолжительного наркоза, неадекватной вентиляции лёгких и плохого отхождения мокроты. Предрасполагающие факторы: сопутствующие заболевания дыхательного аппарата (эмфизема, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь), передозировка или длительное остаточное действие наркотических веществ, анальгетиков и седативных препаратов, ограничение подвижности брюшной стенки и диафрагмы при послеоперационном парезе кишечника.

а.              Ателектаз — потеря воздушности лёгочной ткани.

1. Типы

(а)              Обтурационный. Возникает при закрытии воздухоносного просвета слизью, воспалительным экссудатом, инородным телом.
(б)              Компрессионный. Возникает при сдавлении лёгочной ткани воздухом, кровью, экссудатом, транссудатом (коллапс лёгкого).
(в)              Неврогенный. Возникает в результате рефлекторных нарушений.
(г)              Гиповентиляционный Возникает при уменьшении объёма дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы.

2. Лечение

(а)              При обтурационном ателектазе производят промывание трахеобронхиального дерева, аспирацию через назотрахеальный катетер или при бронхоскопии, удаляют инородное тело.
(б)              При компрессионном ателектазе удаляют воздух, кровь, экссудат из плевральной полости(пункция,дренаж).
(в)              При неврогенном и гиповентиляционном ателектазах улучшают лёгочную вентиляцию и расправляют лёгочную ткань с помощью аппарата ИВЛ.
б.              Пневмония

1. Первичная послеоперационная пневмония возникает как самостоятельное осложнение, вторичная — следствие генерализации гнойно-воспалительного процесса, источник которого расположен вне лёгких.
2. Важное значение в развитии послеоперационной пневмонии имеют ателектазы, тромбозы мелких ветвей лёгочной артерии, аспирация (крови, мокроты, желудочнокишечного содержимого).
3. Воспалительный процесс, развивающийся в лёгких в послеоперационном периоде, имеет преимущественно мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах. При тяжёлом течении заболевания (стафилококковая деструкция лёгких) может сформироваться абсцесс и развиться пиопневмоторакс.
4. Лечение

(а)              Антибиотики в адекватных дозах (с учётом чувствительности к микрофлоре). Вначале целесообразно назначать пенициллин и его полусинтетические формы. В тяжёлых случаях или при непереносимости пенициллинов назначают цефа- лоспорины, а при грамотрицательной флоре — аминогликозиды. Эффективен первый антибиотик группы карбапенемов — имипенем/циластатин.
(б)              Сульфаниламиды парентерально.
(в)              С целью устранения нарушений бронхиальной проходимости — аэрозольные ингаляции муколитиков и бронходилататоров. Лучшему отделению мокроты способствуют вибромассаж, лечебная и дыхательная гимнастика, физиотерапевтические процедуры.
(г)              При обильном отделении мокроты — её активное удаление путём аспирации через назотрахеальный катетер или при бронхоскопии.
(д)              На протяжении всего курса лечения — стимуляция иммуногенеза, витаминотерапия, десенсибилизация организма.
(е)              Сердечные гликозиды, диуретики, анальгетики и стероидные гормоны по показаниям.

2. Инфекция мочевыводящих путей может стать причиной лихорадки, возникающей на 3-6 сут послеоперационного периода.

а.              Инфицирование может произойти через постоянный катетер или в результате нарушения опорожнения мочевого пузыря при обтурации уретры в области устья.
б.              Послеоперационный болевой синдром может привести к неполному опорожнению мочевого пузыря. Остаточная моча способствует активизации инфекции.
в.              Лечение пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.

1. Антибиотики, эффективные по отношению к выделенной микрофлоре.
2. Устранение синдрома обструкции мочевытодящих путей.
3. Удаление катетера, если это возможно.

3. Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения, включая раневую инфекцию и абсцессы брюшной полости, обсуждены в разделе II.
4. Дегидратация — распространённое в послеоперационном периоде состояние, развивающееся из-за секвестрации жидкости в третье пространство.

а.              В результате дегидратации могут развиться олигурия, тахикардия и ортостатическая (постуральная)гипотензия.
б.              Лечение заключается в регидратации.
в.              На 3-4 сут послеоперационного периода происходит мобилизация жидкости в третье пространство, что временно приводит к увеличению ОЦК.

5. Гипергидратация может развиться у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.

а.              В результате гипергидратации возможны сердечная недостаточность, отёк лёгких и гипоксия тканей.
б.              Необходимо строго следить за водным балансом и динамикой массы тела.
в.              Необходимо учитывать увеличение объёма внутрисосудистой жидкости за счёт третьего пространства.
Б. Общие принципы послеоперационного ведения. Послеоперационное ведение пациентов — комплекс профилактических и лечебный мероприятий, цель который — облегчить состояние больного, предупредить возникновение осложнений, а в случае их развития — своевременно устранить. Общие принципы послеоперационного ведения пациентов.

1. Ежедневное (либо многократное в течение суток) обследование пациентов, включая контроль за состоянием послеоперационной раны.
2. Своевременное удаление хирургических дренажей.
3. Ранняя отмена постельного режима.
4. Динамический контроль за водно-электролитным балансом.
5. Адекватное, но не чрезмерное обезболивание.
6. Хороший сестринский уход.