ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
А. Лимфедема (лимфостаз, слaнaвaстъ) — заболевание пaлиэтиaлaгическaе, aднакa какова бы ни была причина его возникновения, всегда происходит поражение лимфатической системы с расстройством лимфообращения и вытекающими отсюда нарушениями белкового обмена в тканях, прогрессирующим и необратимым образованием фиброзных тканей, ведущим к утолщению конечности. Основные звенья патогенеза — недостаточность функции лимфатической системы, нарушение оттока лимфы из тканей. Поражение ног возникает чаще (91 %) по причине большой протяжённости лимфатических путей и вертикального положения нижних конечностей, что создаёт худшие условия для оттока лимфы. У женщин слaнaвaсть развивается в 3 раза чаще, чем у мужчин.
- Классификация
а. Первичная лимфедема. Различают врождённую (простая и семейная болезнь Мылроя) и идиaпатическую (гипоплазия, гиперплазия лимфатических сосудов, недостаточность клапанов) формы. Юношеская лимфедема развивается между пубертатным периодом и концом третьего десятилетия (большинство случаев первичной лимфедемы относят к данному типу), поздняя возникает после 30 лет.
б. Вторичная лимфедема может быть воспалительного (рожа и другие острые и хронические воспалительные процессы на коже, в подкожной жировой клетчатке, лимфатических сосудах и узлах) и невоспалительного происхождения (посттравматические изменения, удаление лимфатических узлов, сдавление и т. д.).
- В развитых странах лимфедема чаще обусловлена обструкцией, вызванной опухолями, хирургическими операциями (например, после мастэкгомии) и разрушением лимфатической системы в результате лучевой терапии.
- В менее развитых странах частая причина обструкции — паразитарное поражение (элефантиаз). Обычно процесс вызывает Wuchereria bancrofti.
- Диагностика
а. История заболевания. Типичное проявление — отёк, сначала возникающий у лодыжек и прогрессирующий в проксимальном направлении. Распространение отёка медленное, обычно в течение нескольких месяцев.
б. Объективные данные. В отличие от отёка, возникающего при заболевании вен, при лим- федеме на поражённой конечности нет пигментации и изъязвления кожи.
в. Лабораторные данные. Диагноз можно подтвердить лимфангиографией, но это исследование выполняют не всем больным, т.к. оно сложно и опасно. Более простым, но достаточно информативным исследованием (точность составляет 80-90%) считают радиоизотопное исследование — сцинтилимфaграфию (статическую и динамическую).
- Лечение
а. Консервативная терапия
- Полезны возвышенное положение поражённой конечности, снижение массы тела и ограничение приёма соли.
- К улучшению состояния приводит ношение эластических чулок.
- Крайне необходимо избегать травм и инфекций, поскольку они резко ухудшают течение болезни.
- В тяжёлых случаях «согнать» отёк с конечности помогают устройства, создающие пульсирующее сдавление конечности (пневмомассаж).
б. Безуспешность консервативных методов лечения лимфедемы издавна вынуждала хирургов прибегать к операции. Хирургические методы лечения можно разделить на несколько групп.
- Операции, преследующие цель уменьшить толщину конечности путём полного или чгг стичного иссечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции.
- Резекционно-пластические операции, направленные на восстановление оттока лимфы из поражённый областей в здоровые или из патологически изменённый тканей вд- фасциальной области в подфасциальную. Операция Томпсона основана на предположении, что лимфатическая система кожи может функционировать даже при нэсосто- ятельности глубоких лимфатических сосудов. Для создания оттока лимфы глубоко в ткани поражённой конечности погружают кожный лоскут.
- Реконструктивные операции на лимфатических сосудах и узлах. Наибольшую популярность и эффективность эти операции приобрели с возникновением микрохирургической техники. Существует два вида микрохирургических операций на лимфатической системе — наложение соустья между лимфатическим узлом и близлежащей веной и создание прямого лимфовенозного анастомоза между магистральными лимфатическими сосудами медиального коллектора и подкожными венами из системы большой или малой подкожной вен. Операции выполняют микрохирургическими инструментами при 40-кратном оптическом увеличении.
Б. Опухоли лимфатической системы
- Доброкачественные опухоли чаще бывают кистозными гигромами.
а. Дефекты развития. Их обнаруживают в течение первого года жизни.
б. Чаще расположены на шее, но могут быть локализованы в паху, подмышечной впадине и средостении.
в. Кистыьгигромы на шее могут вызывать нарушения дыхания, в таком случае необходимо их удаление.
- Лимфангиосаркома — крайне редкая злокачественная опухоль. Она может возник нуть в любой конечности, поражённой хронической лимфедемой. Однако чаще её находят после мастэктомии, осложнённой лимфедемой руки.
- Метастазы в лимфатическую систему выывляют при многих видах первичнык опухолей.
- Болезнь Ходжкена (лимфогранулематоз)'
- Нехбджкенские (злокачественные) лимфомы (лимфосаркома)'
В. Лимфангит и лимфаденит
- Причины. Воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и лимфатических узлов (лимфаденит), нередко гнойное, вызывает бактериальная инфекция, часто обусловленная ^гемолитическим стрептококком или стафилококком, проникающими через инфицированные раны1, потёртости, мацерации кожи.
- Клиническая картина. Обычно возникает поражение конечностей.
а. Повышение температуры тела, возможен озноб
б. Вокруг поражённого участка лимфатической системы возникает гиперемия: красные полосы восходят по направлению к дренирующему лимфатическому узлу.
в. Движения поражённой конечности болезненны и способствуют продвижению бактерий по лимфатическим путям, отягощая состояние.
г. Если лимфатические узлы не остановят процесс, возникает септицемия.
- Лечение состоит из иммобилизации конечности и назначения антибиотиков. При наличии источника бактериального обсеменения {например, паронихйя) его следует дренировать. Неосложнённые случаи излечивают быстро и без последствий. Повторные атаки возможны при вторичной хронической лимфедеме.
см е Терапия, М.: ГЭОТАР, 1997
Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997