НОВООБРАЗОВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ


А.              Рак ободочной и прямой кишок
  1. Частота выявления и локализация. Рак ободочной и прямой кишок — одна из

самых частых форм злокачественных опухолей человека.
а.              В большинстве европейских стран и в России эти карциномы суммарно занимают шестое место после рака желудка, лёгкого, молочной железы, женских половых органов и имеет тенденцию к дальнейшему учащению.
б.              В США рак ободочной и прямой кишки — весьма распространённое онкологическое заболевание внутренних органов, как угрожающее жизни злокачественное заболевание занимает второе место после рака лёгкого у мужчин и рака молочной железы у женщин.
в.              Более 60% случаев колоректального рака приходится на дистальные отделы толстой кишки. В последние годы появилась тенденция к увеличению количества больных раком проксимальных отделов ободочной кишки.
г.              Пик заболеваемости приходится на больных старше 60 лет.
  1. Факторы риска. Причина, вызывающая развитие рака толстой кишки, неизвестна.

а Диета
  1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса,

особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены.
  1. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
  2. Высока частота колоноректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.

б.              Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
в.              Прочие факторы риска
  1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).
  2. Болезнь Крона.
  3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе.
  4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
  5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
  6. Синдромы семейного рака.
  7. Иммунодефицита.
  1. Классификации и определение стадии. Глубина поражения кишечной стенки — один из критериев классификации и стадирования рака толстой кишки по системе TNM, разработанной специальным комитетом Международного Противоракового Союза (1967 г.) и рекомендованной для использования в работе всех онкологических учреждений. Некоторые онкологи до настоящего времени применяют классификацию 1932 г. (Дъюкс).

а.              Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.
  1. Экзофитная — опухоли, растущие в просвет кишки.
  2. Блюдцеобразная — опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.
  3. Эидофитная — опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ.

б.              Гистология
  1. Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев).
  2. Слизистый рак (12-15%).
  3. Солидный рак (10-12%).
  4. Плоскоклеточный рак и железисто-плоскоклеточная карцинома встречаются редко.

в.              Классификация TNM позволяет выделить несколько степеней развития и распространённости первичных нелеченных опухолей прямой кишки на основании клинических и морфологических методов исследования.
Т — первичная опухоль (имеет четыре градации).
Т, — опухоль занимает 1 /3 окружности одного анатомического отдела кишки (или менее) и не инфильтрирует мышечную оболочку.
Т2 — опухоль занимает более 1 /3, но менее 1 /2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечную оболочку, но не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки.
Ts — опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает её смещаемость, но не инфильтрирует окружающие структуры.
Т4 — опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку.
N — регионарные лимфатические узлы. Наличие в них метастазов обозначают Nx+, отсутствие Nx~.
М — наличие отдалённых метастазов обозначают Мр а их отсутствие — М .
Р. Позднее было предложено ввести в классификацию символ Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки (определяют при гистологическом исследовании операционного препарата).
Pf — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку прямой кишки.
Р2 — опухоль инфильтрирует подслизистую оболочку, но не инфильтрирует мышечную оболочку прямой кишки.
Р3 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку прямой кишки (без поражения серозной оболочки).
Р4 — опухоль прорастает все оболочки стенки кишки и выходит за её пределы. G. Дополнительно предложено ввести в классификацию обозначаемый символом G показатель, характеризующий степень дифференцирования раковых клеток.
Gj — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток.
G2 — аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.
Gs — анапластическая карцинома.
г.              Классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Комера (1953 г.).
  1. Стадия А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.
  2. Вг Опухоль прорастает мышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены.
  3. В2. Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены.
  4. Сг Поражены регионарные лимфатические узлы.
  5. С2. Опухоль прорастает серозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы.
  6. D. Отдалённые метастазы (преимущественно в печень).
  1. Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.

а.              Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Нередко в брюшной полости определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и на поздних стадиях заболевания.
б.              Рак левых отделов ободочной кишки проявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничным признаком рака толстой и прямой кишки является наличие патологических примесей в стуле (тёмной крови, слизи).
в.              Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень; возможны поражения костей, лёгких и головного мозга.
  1. Диагностика опухолей толстой кишки.

а.              Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами.
б.              Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры.
в.              Эндоскопия с биопсией
  1. Ректороманоскопия
  2. Колоноскопия

Эти исследования уточняют локализацию опухоли толстой кишки, гистологическое заключение устанавливает её морфологию.
г.              Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
д.              КТ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Преведят для исключения часто встречающихся отдалённых метастазов в этот орган.
е.              При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
ж.              Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
з.              Проба на скрытую кровь. У больных с высоким рискам следует часта проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.
и.              Определение КЭАг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
. Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки — метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдалённых метастазов выполняют радикальную операцию — удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
а.              Виды операций при раке ободочной кишки
  1. При раке правой половины ободочной кишки — правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза (рис. 14-2).
  2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки — резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.

jc. Н-2 Объём резекции при правосторонней гемиколэктомии
  1. При раке левой половины ободочной кишки — левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза (рис. 14-3).
  2. При раке сигмоввдной кишки — резекция (рис. 14-4).
  3. При неудалимой опухоли или отдалённых метастазах — паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.

б.              Виды операций при раке прямой кишки
  1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
  2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.

(а)              Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
(б)              Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
(в)              При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
в.              Комбинированное лечение


  1. Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую актив

ность опухоли, уменьшает её метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.
  1. Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
  1. Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно не изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическими узлами, — 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование.

а.              После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%.
б.              После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
8- Рецидив опухоли толстой кишки
а.              Определение содержания КЭАг — метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр КЭАг определяют каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания КЭАг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов.
б.              Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению.
  1. Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер

и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость).
  1. Положительный эффект от химиотерапии остаётся под сомнением.

  1. Радиотерапия носит паллиативный характер.

Б. Карцнноидные опухоли — нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффи- ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки.
  1. Общие сведения. Карциноидная опухоль ободочной кишки — достаточно редкое заболевание (около 2% всех карциновдов ЖКТ). Чаще они возникают в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке.

и.              Вероятность малигнизации карциноидных опухолей зависит от их размера.
  1. Опухоли размером менее 1 см малигнизируются в 1% случаев.
  2. Опухоли размером от 1 до 2 см малигнизируются в 10% случаев.
  3. Опухоли размером более 2 см малигнизируются в 80% случаев.

б Карцнноидные опухоли имеют более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже.
в.              Карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, селезёнка).
  1. Лечение. При карциноидных опухолях малого размера (менее 2 см) метод выбора — местное иссечение опухоли. Если есть признаки агрессивного роста или размеры опухоли более 2 см, операцию выполняют с соблюдением общепринятых онкологических принципов.

В.              Опухоли червеобразного отростка
  1. Карциноид (см, VIII Б).
  2. Аденокарцинома.
  3. Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, киста). Перфорация кисты или контаминация брюшной полости при её резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдо- миксомы — редкого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости.

Г. Другие новообразования (доброкачественные и злокачественные) толстой кишки встречаются достаточно редко.
  1. Из лимфоидной ткани — лимфоми и лимфосиркоми.
  2. Из жировой ткани — липома и липосиркоми.
  3. Из мышечной ткани — лейомиоми и лейомиосиркоми.

Д. Плоскоклеточная карцинома ануса — редкое злокачественное заболевание; проявляется кровотечением» болью, опухолевидным образованием и изменением моторики кишечники. Лечение хирургическое, уровень 5-летней выживаемости — 60%.
Е. Клоакогенная карцинома — карцинома переходного эпителия в области зубчатой линии анального канала; составляет 2,5% всех аноректальных карцином; возникает в месте соединения эктодермы и энтодермальной клоаки — слепого каудального растяжения задней кишки, чаще у женщин (в соотношении 3:1), возрастной пик — от 55 до 70 лет. Лечение оперативное, после проведения лучевой терапии.

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «НОВООБРАЗОВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ »