ОПУХОЛИ


А.              Доброкачественные опухоли почки
  1. Аденомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли почек — мелкие (приблизительно 3 мм) и обычно выявляются случайно.
  2. Гамартомы (ангиомиолипомы) в 50% случаев сочетаются с туберозным склерозом. Эти доброкачественные опухоли обычно бывают двусторонними и множественными. Основное проявление у больных туберозным склерозом — гематурия, лечение зависит от степени её тяжести (частичная резекция почки или нефрэкгомия).
  3. Гемангиомы — доброкачественные медуллярные повреждения, обычно односторонние. Гемангиомы обычно слишком малы для выявления при ангиографии. Лечение, как и при гамартомах, зависит от тяжести гематурии.

Б. Гипертрофия простаты (аденома). С возрастом часть простаты претерпевает сгро- мальную и эпителиальную гиперплазию. Увеличение простаты приводит к обструкции уретры. Этиология гиперплазии неизвестна.
  1. Диагностика

а.              Симптомы
  1. Дизурические явления (например, вялая струя при мочеиспускании, императивные позывы).
  2. Гематурия.
  3. Острая задержка мочи.

б. При объективном осмотре оценивают консистенцию железы.
  1. Лечение показано при выраженной обструкции, вторичном поражении вышележащих мочевыводящих путей, острой задержке мочи.

а.              а-Адренергические блокаторы расслабляют сфинктер внутреннего отверстия уретры. Улучшается опорожнение мочевого пузыря.
б.              Расширение мочеиспускательного канала возможно при незначительной гиперплазии.
в.              Наиболее эффективно хирургическое лечение. Путём трансуретральной резекции или открытой простатэктомии (аденомэктомии) удаляется гипертрофированная ткань железы (аденоматозные узлы).
В.              Рак почки
  1. Эпидемиология. Опухоли почки у взрослых встречаются сравнительно редко, составляя 2-3% всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55-60 лет. Мужчины болеют раком почки в два раза чаще, чем женщины. Рак встречается в 80-90% случаев всех злокачественных новообразований почки.
  2. Этиология опухолей почки изучена недостаточно. Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматичесие амины. При болезни Хиппеля-Лйндау и поликистозе почки отмечена высокая заболеваемость раком почки.
  3. Патологическая анатомия. Большинство опухолей почки — светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака.

а.              Светлоклеточный альвеолярный.
б.              Зернистый (тёмноклеточный).
в.              Веретенообразноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы).
г.              Железистый (аденокарцинома).
  1. Метастазирование. Раковые опухоли почки характеризуют выраженная васкуля- ризация и быстрое метастазирование в лёгкие, кости, печень, головной мозг и другие области.

а.              Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки.
б.              Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на первом месте стоят лёгкие, затем следуют печень, кости, головной мозг.
'              5.              Классификация
f a. TNM
ц              Т — первичная опухоль
Т0 — нет признаков первичной опухоли ,              Т, — почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных уро-
'              графии или ангиографии
/              Т2 — почка пальпируется, но легко смещается
Т3 — почка пальпируется, её смещаемость ограничена Т4 — пальпируется увеличенная, совершенно несмещаемая почка .              N — регионарные лимфатические узлы
Н — оценить до операции состояние регионарных лимфатических узлов невозможно
N — регионарные метастазы определяются пальпаторно или рентгенологически М — отдалённые метастазы
М0 — отдалённые метастазы не определяются Mj — одиночный отдалённый метастаз Mj — множественные отдалённые метастазы
б. Стадия (согласно классификации, приведённой в таблице 23-3).
  1. Клиническая картина. Опухоль почки длительное время протекает бессимптомно

а.              Классическая триада — пальпируемая опухоль, макрогематурия, боли в пояснице или животе — появляется на поздних сроках рака почки и наблюдается лишь в 5% случаев. Гораздо чаще встречается один или два из этих симптомов.
б.              Гематурия — самая чистая находка, наблюдаемая у 70% больных, причем у 45-50% больных гематурия — первый симптом заболевания, кровь в моче появляется внезапно, без предвестников или боли.
в.              Боль у больных раком почки отмечается в 60-70% наблюдений.
г.              Повышение температуры тела иногда может быть единственным симптомом опухоли почки. Больные с лихорадкой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию.
д.              Потеря массы тела (у 30%)
е.              Недомогание, ночные поты и анемия (15-30% больных)
ж.              Паранеопластические синдромы: гиперкальциемия, полицитемия и гипертензия.
  1. Диагностика

а.              Общий анализ мочи выявляет гематурию.
б.              Цитологическое исследование мочи ценно при диагностике опухолей мочеточника и почечной лоханки. Исследованию подвергаются образцы мочи, взятые либо после мочеиспускания, либо забранные катетером, либо соскобы со стенки мочевых путей, взятые при цистоскопии.
в.              Экскреторная урография более точна (рис. 23-1), часто выявляет дефект заполнения чашечек или симптом ампутации.
  1. В дальнейшем следует установить происхождение дефекта наполнения.

(а)              Необходимо отдифференцировать уроэпителиальную опухоль от рентгенонегативных камней.
(б)              Дефект наполнения могут дать сгустки крови и некротизированные почечные сосочки.
  1. Приблизительно у 30% больных поражённая почка не визуализируется на урограм- ме (рентгенологически «немая» почка). Рентгенологически немая почка может быть признаком напряжённого гидронефроза, что легко подтвердить УЗИ или КГ

Таблица 23-3. Клиническая классификация рака почки
Стадия              Клиническая              характеристика
  1. Опухоль              до 2,5 см, ограниченная почкой
  2. Опухоль              более 2,5 см; инвазия не дальше паранефральной клетчатки
  3. Опухоль              в пределах капсулы Гердты, поражает регионарные лимфатические узлы,

почечную вену или нижнюю полую вену
  1. Опухоль              распространяется за пределы капсулы Гердты; имеются отдалённые

метастазы
Рис. 23-1. Характерные пиелограммы (1-12) при почечноклеточном раке
ilt;gt; it
Рис. 23-1. Характерные пиелограммы (1-12) при почечноклеточном раке
г.              Ретроградная уретеропиелография выявляет дефекты наполнения почечных чашечек, однако опасна возможностью инфицирования.
д.              УЗИ выявляет наличие опухолевой ткани (инфильтрат, не образующий «тени»). Кроме того, под контролем УЗИ можно произвести прицельную пункционную биопсию опухоли с забором материала для цитологического исследования.
е.              КТ позволяет дифференцировать очень плотные мочекислотные камни от опухолей. Плотность тени опухоли не меняется после внутривенного введения контрастного вещества.
ж.              Уретероскопия — эндоскопическая процедура, позволяющая провести осмотр и прицельную биопсию зоны поражения в мочеточнике.
з.              Ангиография почки позволяет выявить васкуляризацию опухоли.
  1. Аваскулярные опухоли почки — аденома, аденокарцинома.
  2. Гиперваскулярные опухоли — светлоклеточный рак, полиморфноклеточный, тёмноклеточный.
  3. Определяют деформированную конфигурацию опухоли, депо контрастного вещества.
  4. Выявляют смещение опухолью сосудов, артериовенозные фистулы, а также артерии, дополнительно кровоснабжающие смежные ткани.
  1. Лечение. Радикальная нефрэктомия с удалением лимфатических узлов — метод выбора для почечноклеточного рака I, II и III стадий.

а.              Хирургический доступ при операциях — люмботомия или лапаротомия.
б.              Нефрэктомия показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима, интакт- на другая почка.
  1. Когда вовлечение лимфатических узлов минимально, возможно полное удаление почки с поражёнными лимфатическими узлами.
  2. При распространённом поражении лимфатических узлов хирургическое лечение не радикально.
  3. Поражённую опухолью или содержащую опухолевый тромб почечную вену следует удалять.
  4. В отдельных случаях рекомендована селективная эмболизация почечной артерии, позволяющая остановить опасную для жизни гематурию с последующим проведением хирургической операции.

в.              При стадии IV проводят лишь паллиативную операцию или симптоматическую терапию. Гормоны и химиотерапия не дают эффекта.
Иммунотерапия (а интерферон) имеет некоторый эффект у 13-20% больных с метастазами в лёгкие или мягкие ткани.
г.              Солитарные отдалённые метастазы не являются противопоказанием к нефрэктомии
д.              Неподвижность опухоли при пальпации не всегда свидетельствует о невозможности её удаления.
  1. Прогноз (табл. 23-4).

Опухоль Вильмса поражает как часть почки, так и всю почку. Двустороннее поражение составляет 3-10% случаев. Опухоль Вильмса встречается в возрасте от 6 мес. до 5 лет и составляет 20-30% всех злокачественных новообразований у детей.
  1. Этиология. Предположительны мезодермальные, мезонефрогенные и метанефроген- ные причины опухоли.
  2. Патологическая анатомия. Микроскопическое строение значительно варьирует в разных опухолях и различных участках одного опухолевого узла. Встречаются саркоматозные веретенообразные или звёздчатые клетки, округлые мелкие недифференцированные клетки эмбрионального характера, атипичные эпителиальные клетки различных формы и размера.
  3. Клиническая картина

а.              Бессимптомное образование, обнаруживаемое, как правило, родителями при купании ребенка или при клиническом обследовании. Образование с гладкой поверхностью, дольчатое, часто подвижное.
б.              Другие симптомы — боль в брюшной полости, гематурия, анорексия.
в.              Первые проявления в возрасте от 1 до 4 лет жизни; большинство пациентов в возрасте между 1 и 3 годами.
г.              Опухоль пересекает срединную линию при увеличении в размерах.
  1. Ассоциированные аномалии

а.              Опухоль Вильмса часто связана с врождёнными аномалиями (аниридия, гемигипертрофия, гермафродитизм, крипторхизм, аномалии мочевых путей, аномальный кариотип).
б.              Врождённая мезобластическая нефрома — опухоль почки у новорождённых, связанная с опухолью Вильмса.
  1. Существуют данные о 70 подобных случаях.

Таблица 23-4. Выгживаемость больных (%%) почечноклеточной карциномой
Стадия              5 лет              Ю лет
I              67              49
              И              59              I              3?
              Ш              30
IV              7
  1. Опухоль развивается сразу же после рождения, представлена образованием в брюш- ней полости.
  2. Лечение — нефрэктомия.
  1. Диагностика

а.              Экскреторная урография выявляет различные степени сдавления собирательной системы, вплоть до полного отсутствия функиии почек. Кальnификаты обнаруживают в 10% случаев.
б.              Рентгенография грудной клетки выявляет лёгочные метастазы, типичное месте метистазировиния.
в.              Венография показана для определения распространённости опухоли в полую вену.
г.              Компьютерная томография выявляет как опухоль, так и лёгочные метастазы.
д.              УЗИ выявляет кик локализацию образования, тик и наличие или отсутствие опухоли в нижней полой вене.
  1. Стадии

I: опухоль ограничена почкой и может быть удалена при интактной капсуле;
II: опухоль распространена за пределы почки; при резекции выявляют поражение капсулы;
III; наличие остаточной негемитогенной опухоли в брюшной полости; прорастание капсулы, метастазы полностью не удалимы;
IV: гематогенные метастазы в печень, лёгкие, кости, мозг;
V: двусторонняя опухоль.
  1. Лечение опухоли Вильмса включает комплексный подход.

а.              Операция — основа лечения.
  1. Вмешательство зависит от стадии опухоли (стадии IV, V оперативному лечению не подлежат).
  2. Операция

(а)              Диагностическая лапаротомия
(б)              Ревизия противоположной почки
(в)              Резекция опухоли
(г)              Иссечение или биопсия периаортальных лимфатических узлов
б.              Химиотерапия в лечебных целях включает применение актиномицини D и вин- кристина.
  1. Препараты назначают после операции всем пациентам со II, III стадией опухоли Вильмса и некоторым пациентам с I стадией.
  2. Препараты назначают до операции при IV, V стадии заболевания.
  3. Пациентам с распространённой опухолью назначают адриимщин.

в.              Лучевая терапия показана при лечении Ш—V стадий опухоли. Осложнения после лучевой терапии высокими дозами: вторичный рик у детей, нарушения роста и развития костей, суставов и мыши; постлучевая пневмония; кардиотоксичность.
  1. Прогноз. Выживаемость пациентов зависит от гистологической картины опухоли, определяющей лечебные протоколы. Лечебный 2-годичный уровень выживаемости: Стадия I: 90%

Стадия II: 80-85%
Стадия III: 70-75%
Стадия IV: 60-65%
Стадия V: 50%
Д Опухоли почечной лоханки и мочеточника
  1. Эпидемиология. Первичные опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко и составляют примерно 5-10% опухолей почки и верхних мочевых путей.

Заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 40-60 лет. Часто наблюдаются множественные опухоли, включая двухсторонние поражения.
  1. Этиология

а.              Факторы окружающей среды, включающие курение и систематическое воздействие красителей и каучуков увеличивают риск заболевания.
б.              Эндемическая нефропатия (балканская нефропатия) — наследственное заболевание, встречающееся в Болгарии и Югославии, также увеличивает риск заболевания.
  1. Гистологические варианты: папиллярная форма (85%), плоскоклеточные карциномы (7%), аденокарциномы, саркомы и метастатические поражения.
  2. Клиническая картина аналогична почечноклеточным ракам.

а.              Макрогематурия наблюдается у 70-95% пациентов, у 10% больных — микрогематурия,
б.              Болевой синдром.
в.              Опухолевый синдром.
  1. Диагностика. Применяют те же методы диагностики, что и при раке почки.

а.              Цистоуретероскопия с цитологическим исследованием позволяет визуализировать опухоль.
б.              Ретроградная пиелография выявляет дефекты наполнения лоханки, что говорит
о              наличии опухоли.
  1. Лечение хирургическое — удаление единым блоком почки вместе с мочеточником и участком мочевого пузыря.

а.              Более щадящий подход: частичная резекция (парциальная нефрэктомия) может быть применена у больных с единственной почкой.
б.              В начальной стадии поражения опухолью дистальной части мочеточника почка может быть сохранена.
?. Рак мочевого пузыря
  1. Эпидемиология. Опухоль относится к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30-50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречается в возрасте 40-60 лет.
  2. Этиология. Возникновение рака мочевого пузыря связано с курением табака, а также с действием некоторых химических и биологических канцерогенов.

а.              Промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производстве, причастны к возникновению рака мочевого пузыря.
б.              Бильгарциоз мочевого пузыря довольно часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака.
в.              Прочие этиологические агенты — циклофосфамид, фенацетин, почечные камни и хроническая инфекция.
  1. Гистологические варианты рака мочевого пузыря (опухоли мочевого пузыря чаще всего переходноклеточного происхождения):

сосочковый,
переходноклеточный,
плоскоклеточный,
аденокарцинома.
  1. Клиническая картина

а.              Макрогематурия.
б.              Характерный симптом рака мочевого пузыря — дизурия.
в.              При присоединении инфекции вследствие затруднённого оттока мочи возникает пиурия.
г.              Болевой синдром необязателен.
  1. Диагностика

а.              Бимануальное исследование необходимо для определения распространённости процесса. Папиллярные опухоли обычно не пальпируются. Пальпируемое образование свидетельствует об инвазивном поражении.
б.              Экскреторная урография необходима каждому больному с макрогематурией. С её помощью можно определить дефекты наполнения и выявить признаки поражения верхних мочевыводящих путей.
в.              Уретроцистоскопия — ведущий метод исследования при подозрении на рак, абсолютно необходима для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря.
г.              Для определения объёма поражения и гистологического типа проводится эндоскопическая биопсия опухоли. Осматривают слизистую. При наличии карциномы in situ слизистая внешне не изменена либо диффузно гиперемирована, либо напоминает «булыжную мостовую» (буллёзное изменение слизистой оболочки).
д.              Цитологическое исследование мочи информативно как при опухолевых поражениях тяжёлой степени, так и карциноме in situ.
е.              УЗИ выявляет глубину прорастания первичной опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
ж.              Для определения распространённости процесса наиболее информативны КТ и МРТ.
з.              Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить метастазы в лёгкие.
и.              Рентгенография костей применяется для выявления метастазов. Поражения костей при первично диагностируемой опухоли редки. При высокой инвазивности карциномы они могут быть первыми признаками заболевания.
  1. Классификация

а.              TNM-классификация
Т — первичная опухоль
Tls — преинвазивный рак {carcinoma in situ).
Т, — опухоль инфильтрирует подэпителиальную соединительную ткань, не распространяясь на мышечную оболочку. Бимануально пальпируется мягкая опухоль, свободно смещаемая в мочевом пузыре.
Т2 — опухоль инфильтрирует изнутри поверхностные слои мышечной оболочки. Бимануально прощупывается подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря.
Т3 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. Бимануально прощупыта- ется подвижная плотная или бугристая опухоль.
Т4 — опухоль прорастает в соседние органы. При бимануальном исследовании опухоль фиксирована к стенке таза либо переходит на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку.
N — регионарные лимфатические узлы
Nx — состояние лимфатических узлов оценить невозможно.
N, — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами исследования.
М — отдалённые метастазы
М0 — отдалённые метастазы не обнаружены.
Mj — имеются отдалённые метастазы или метастазы в лимфатических узлах, расположенных выше бифуркации общей подвздошной артерии.
Р — инвазия стенки мочевого пузыря (устанавливают после операции).
Р.$ — преинвазивный рак.
Р, — опухоль инфильтрирует подэпителиальную соединительную ткань.
Р2 — опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой (менее 1/2 толщины мышечной оболочки).
Р3 — опухоль инфильтрирует половину или более толщи мышечной оболочки либо прорастает в паравезикальную клетчатку.
Р4 — опухоль прорастает в соседние органы и ткани.
б.              Стадии
  1. — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря.
  2. — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
  3. — опухоль прорастает все оболочки мочевого пузыря и распространяется на околопузырную клетчатку, метастазы в регионарных лимфатических узлах.
  4. — опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдалённые метастазы.
  1. Лечение рака мочевого пузыря зависит от стадии заболевания.

а.              При карциноме in situ происходит неопластическая трансформация клеток слизистой оболочки.
  1. Возможно применение местной химиотерапии.
  2. В случае распространённого поражения (уретра, протоки простаты) и прогрессировании симптоматики показана ранняя цистэктомия с одномоментной пластикой мочевого пузыря или дренированием мочеточников.

б.              Трансуретральная резекция применяется при поверхностном росте опухоли без поражения мышечной оболочки органа. При этом достаточно часты рецидивы.
  1. Внутрипузырная химиотерапия снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Эффективны тиоТЭФ, доксорубицин и митомицин С.
  2. Местная иммунотерапия при помощи БЦЖ снижает частоту рецидивов.
  3. Дистанционная лучевая терапия не даёт длительной ремиссии (рецидивы в течение 5 лет в 50% случаев). Интерстициальная лучевая терапия применяется редко.
  4. Цистэктомию применяют при лечении больных с диффузными поверхностными поражениями, если трансуретральная резекция и внутрипузырная химиотерапия не дают результата.

в.              Инвазивные раки мочевого пузыря. В данную группу относят все гистологические типы, кроме аденокарциномы в интраэпителиальной стадии и рака in situ. Опухоли с инфильтрирующим ростом могут прорастать околопузырную клетчатку.
  1. Интенсивное местное лечение цитостатиками назначают пациентам для ликвидации быстро прогрессирующей опухоли без метастазирования.
  2. Частичная резекция мочевого пузыря применяется при опухолях, поражающих дно мочевого пузыря.

(а)              Опухоль должна иметь чёткие границы. Биоптаты тканей, граничащих с опухолью, проверяют на наличие атипических клеток.
(б)              Показаны предоперационная лучевая терапия и тазовая лимфаденэктомия.
  1. Лучевая терапия. При некоторых опухолях оказалось эффективным облучение в сумме 60-70 Гр на зону мочевого пузыря
  2. Радикальная цистэктомия — метод выбора в терапии глубоко инфильтрирующих опухолей.

(а)              Включает удаление мочевого пузыря и простаты у мужчин; удаление мочевого пузызря, уретры, передней станки влагалища и матки у женщин.
(б) Одномоментную пластику мочевого пузыря выполняют тонкой или толстой кишкой
(в)              Летальность после таких операций менае 5%. Частота рецидивов — около 25%.
  1. Прогноз. Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения.

После радикальной операции пятилетняя выживаемость доходит до 50%. Наилучшие результаты наблюдаются при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией).
Ж. Рак предстательной железы
  1. Заболеваемость. Рак простаты составляет 18% из всех вновь диагностируемых раков, заболеваемость увеличивается с возрастом больных, достигая максимума после 80 лет. По данным аутопсий, рак простаты выявляют у 14-46% мужчин старше 50 лет.
  2. Этиология. Предполагают, что рак предстательной железы обусловлен нарушениями эндокринной регуляции в половой сфере.
  3. Патологическая анатомия. Почти все раки простаты — аденокарщиномы (мелкоащи- нарная, крупноаnинарная, криброзная, солидно-трабекулярная). Реже встречаются пере- ходноклзточный и плоскоклзточный раки.

а. Согласно прогностическим критериям Глысона, выделяют 6 степеней (от 0 до 5) дифференцировки опухолей.
б.              Большинство опухолей простаты возникает на периферии органа; лишь 25% раков образуется в nентральных отделах предстательной железы.
в.              Чаще всего (более 90% случаев) отдалённые метастазы поражают кости, несколько реже — мягкие ткани, лимфатические узлы, лёгкие и печень.
  1. Клиническая картина заболевания в момент первичной диагностики — пальпируемый очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных), дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, поллакиурия.
  2. Диагностика ранних поражений простаты остаётся трудной,

а.              Диагностика
  1. Физикальное обследование. Пальцевое ректальное исследование — основной метод диагностики рака предстательной железы. Лишь 10% опухолей простаты, выявленных при пальnевом исследовании аё очаговых уплотнений, достаточно ограничены и поддаются эффективному лечению.
  2. Гистологическое исследование тканей, удалённых при аценcмэктcмии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост.
  3. Остальные случаи составляют запущенные раки; часто рак предстательной железы обнаруживают при клиническом обследовании больных с метастазами в костях.
  4. В случаях рака, прорастающего капсулу предстательной железы, находят повышенную активность кислой фосфатазы.

(а)              У бальных с отдалёнными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев.
(б)              Активность кислой фосфатазы следует измерять до ректального исследования или массажа простаты, т.к. после подобных процедур в крови наблюдают неспеnифическое повышение этого фермента в течение 1-2 сут.
  1. В качестве диагностического маркёра определяют в сыворотке специфический Аг простаты, но возможны ложноположительные результаты.

б.              Подтверждение диагноза
  1. Точный диагноз позволяет установить пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, промежность или уретру.
  2. Лабораторные исследования используют для оценки функции почек, в то же время радиоизотопное сканирование костей, рентгенография, экскреторная урография, КТ таза и/или забрюшинного пространства позволяют обнаружить метастазы в различных органах.
  1. Классификация рака предстательной железы. Наиболее распространённой является международная классификация по системе TNM.

Т — первичная опухоль
Т0 — первичная опухоль не определяется
Tj — опухоль занимает менее половины простаты и окружена нормальной на ощупь тканью железы.
Т2 — опухоль занимает половину простаты или более, но не вызывает ее увеличения или деформации.
Т3 — опухоль привела к увеличению или деформации простаты, но не выходит за пределы органа.
Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани или органы.
N — регионарные лимфатические узлы
Nj — наличие метастазов в подвздошных и (или) паховых лимфатических узлах М — отдалённые метастазы М0 — отдаленных метастазов нет Mj — метастазы в костях
М2 — метастазы в других органах с поражением или без поражения костей. Определение стадии заболевания — решающий этап в исследовании и выборе рационального лечения рака предстательной железы.
  1. Опухоли стадии Т01 бессимптомны, обнаруживаются на аутопсии или при исследовании ткани простаты, удалённой по поводу предполагаемой аденомы. Стадия Aj (хорошо дифференцированные опухоли) имеет более благоприятный прогноз, чем стадия А2 (слабо дифференцированные новообразования).
  2. Опухоли стадии Т2 растут в пределах предстательной железы; обнаруживаются при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены оперативным путём. К сожалению, фактически лишь 10% раков предстательной железы можно лечить с помощью хирургического вмешательства. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании.
  3. Опухоли стадии Т3 — раки, распространяющиеся за пределы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех вновь диагностируемых раков и не подлежат хирургическому лечению.
  4. Опухоли стадии Т4 — раки, прорастающие в тазовые кости, лимфатические узлы или далее. Около 50% вновь диагностируемых случаев относятся к стадии Т4.
  1. Стадия болезни в момент первичной диагностики определяет лечение и прогноз,

а.              Ранняя стадия рака требует проведения радикальной простатэктомии, дистанционной у-терапии или внутритканевого облучения.
  1. Простатэктомия показана больным в возрасте менее 70 лет и обеспечивает 10-15-летнюю выживаемость.

  1. Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями; в 40-60% случаев сохраняет нормальную половую функцию, но в 5-15% вызывает у больных недержание мочи.
  2. Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, не позволяющих выполнить хирургическое вмешательство. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной у-терапии.

б.              Опухоли стадии Т4 не могут быть излечены, больные получают паллиативное лечение.
  1. Гормональная терапия

(а)              Ранее орхидэктомия и экзогенные эстрогены составляли основу терапии опухолей стадии D.
  1. Орхидэктомию выполняют у больных, имеющих высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

(и)              Послеоперационное введение экзогенных гормонов {например, диэтилстильбэс- трола ежедневно по 1-3 мг) приводит к снижению уровня тестостерона.
(б)              Особый интерес вызывает леупролид (аналог лю-либерина) для монотерапии либо комбинированного воздействия с антиандрогеном флутамидом. Флутамид и аминоглютетимид — препараты выбора у больных, не поддающихся первичной гормональной терапии.
  1. Подобные гормональные воздействия вызывают ремиссию примерно в 50-80% случаев, хотя полное излечение наблюдают достаточно редко,
  2. Как правило, поражения простаты и мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни кислой фосфатазы и специфичного для простаты Аг достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются,

(lll) Средняя продолжительность лечебного эффекта от гормонотерапии составляет 9-18 мес.
в.              Временный эффект может обеспечить адреналэктомия с последующим введением флутамида или аминоглютетимида.
г.              Химиотерапия обычно не показана. Чаще применяют цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид и 5-ФУ.
  1. Опухоли яичек
  1. Заболеваемость. На долю опухолей яичка приходится около 2% всех злокачественных новообразований у мужчин. Опухоли яичек встречаются в любом возрасте, но чаще между 20 и 45 годами.
  2. Этиология. Причина возникновения опухолей яичка неизвестна. Предрасполагающие факторы.

а.              Крипторхизм. Сочетание опухоли и крипторхизма встречается в среднем в 16% наблюдений. Неопустившиеся яички поражаются опухолью в 60 раз чаще, чем расположенные в мошонке.
б.              Нарушения синтеза гонадотропных гормонов.
в.              Травма яичка.
  1. Патологическая анатомия. Все опухоли яичка делят на две группы: гермино- генные, развивающиеся из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из стромы яичка.

а.              Герминогенные опухоли составляют около 95% всех опухолей яичка.
  1. Семинома (классический, анапластический и сперматоцитарный типы).
  2. Тератобластома (тератома).

  1. Эмбриональный рак.
  2. Хорионэпителиома (хориокарцинома).

б.              Негерминогенные опухоли яичка (4-5%).
  1. Лейдигома (интерстициальноклеточная опухоль).
  2. Сертолиома.
  1. Клиническая картина. Часто течение опухоли бессимптомное.

а.              Более чем у 90% больных — безболезненное, плотное, отёчное яичко. В
отдельных случаях при безболезненной опухоли яичка ошибочно ставят диагноз эпидидимита или орхита. У 10-15% больных наблюдается болезненность яичка. Боли тянущего характера.
б.              Водянка оболочек яичка (2-8%).
в.              В некоторых случаях наблюдается гинекомастия.
г.              Продуцирующая андрогены лейдигома имеет характерную симптоматику (раннее половое созревание мальчиков).
д.              Возможна обструкция мочеточников (проявление поражений парааортальных лимфатических узлов).
е.              Боли в животе или лёгочная симптоматика обусловлены метастатическим поражением.
  1. Диагностика. При объективном осмотре обнаруживают опухоль в мошонке. Подтверждают наличие опухоли УЗИ и хирургическая ревизия органов мошонки через паховый доступ. В число диагностических процедур входят томография и КТ органов грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование нижней полой вены, лимфоангио- графия, КТ живота. Исследование опухолевых маркёров повысило точность оценки стадии тестикулярных новообразований (определяют содержание ХГТ и АФП в сыворотке крови).
  2. Классификация опухолей яичка по системе TNM позволяет полно охарактеризовать первичную опухоль и её метастазы.

Т — первичная опухоль
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Tt — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не нарушает форму и величину яичка.
Т2 — опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка.
Т3 — опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка.
Т4 — опухоль распространяется за пределы яичка и придатка, прорастает мошонку и(или)семенной канатик.
N — регионарные лимфатические узлы
Nj — регионарные метастазы не прощупываются, но определяются рентгенологическими или радиоизотопными исследованиями.
N2 — регионарные метастазы прощупываются.
М — отдалённые метастазы М0 — отдалённых метастазов нет.
М( —              метастазы              в              отдалённых лимфатических              узлах.
М2 —              метастазы              в              отдалённых органах.
М3 —              метастазы              в 

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «ОПУХОЛИ »