ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
А. Анатомия
- Пазухи. Различают парные околоносовые пазухи (лобные, решётчатые, верхнечелюстные, клиновидные) и непарную основную.
а. Пазухи имеют сообщение с полостью носа.
б. Полости носа и синусов выстланы мерцательным эпителием.
- Лимфа оттекает к окологлоточным, заглоточным лимфатическим узлам, узлы второго порядка лежат по ходу внутренней ярёмной вены; от тканей верхнечелюстной пазухи лимфа оттекает также и в околоушные лимфатические узлы, из передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы (рис. 20-1).
Б. Классификация
- Большая часть опухолей (59%) поражает верхнечелюстную пазуху, 25% — носовую полость, 16% — синусы решётчатой кости и 1% — лобную и клиновидную пазухи.
- Около 80% опухолей имеет гистологический тип плоскоклеточного рака.
а. Опухоли, растущие в передних отделах носовой полости, хорошодифференцированы.
б. Опухоли из задней части носовой полости и решётчатой кости в большинстве случаев дифференцированы плохо.
в. Рак носа и синусов обладает инфильтративным ростом. При этом метастазы в лимфатические узлы редки и возникают поздно.
Рис. 20-1. Лимфатическая система полости носа и параназальных синусов.
t — яремные лимфатические узлы, 2 — заглоточные лимфатические узлы, 3 — околоушные лимфатические узлы
- Около 10-14% опухолей — аценокарциномы {в т.ч. аденоидная кистная карцинома),
- Инвертные папилломы в 12-15% случаев ассоциированы со плоскоклеточным раком.
В. Клиническая оценка
- Характерны жалобы на заложенность носа, носовые кровотечения, местную боль, боли в зубах, опухолевидном образовании на шее, нёбе или альвеолах верхней челюсти, нарушение функции жевательных мышц.
- Диагностика
а. Объективный осмотр.
б. Риноскопия.
в. КТ особенно ценна для выявления остеопороза и распространения опухоли в орбиту или внутрь черепа.
г. Большую помощь в диагностике оказывает биопсия подозрительного участка.
Г. Стадии рака пазухи верхней челюсти
Т — опухоли с невыясненной распространённостью.
Т0 — нет признаков первичного рака.
Т, — опухоль ограничена нижней частью преддверия носа, поражений кости нет.
Т2 — опухоль ограничена верхней частью преддверия носа, кости нижней или медиальной стенок не поражены.
Т, — опухоль с экстенсивным ростом с вовлечением кожи щеки, глазницы, переднего отдела решётчатой пазухи или крыловидных мышц.
Т4 — массивная опухоль, вовлекающая пластинку решётчатой кости, задний отдел пазух решётчатой кости, клиновидную кость, носоглотку, пластинку крыловидной кости или основание черепа.
Д. Лечение
- Рак верхнечелюстной пазухи
а. Опухоли в стадии Т, и Т2 лечат путём субтотальной или тотальной резекции верхней челюсти. Лучевую терапию применяют при подозрении на остаточную опухоль и при рецидивах.
б. При опухолях стадий Т3 и Т4 вопрос о необходимости хирургического лечения решают после курса лучевой терапии. При необходимости выполняют удаление глазницы и резекцию кожи.
- Опухоли решётчатой кости и носовой полости обычно подвергают лучевой терапии. Затем удаляют остаточную опухоль.
- Опухоли с инфильтративным ростом можно лечить краниофациальной резекцией.
- Инвертные папилломы удаляют единым блоком вместе с латеральной стенкой носа и решётчатой пазухой.
- Лимфатические узлы с метастатическим поражением подвергают лучевой терапии, затем выполняют лимфаденэктомию.
Е. Прогноз
- Частота излечения около 30-35%.
- 5-летняя выживаемость больных, леченных в стадии Т и Т2, составляет 70%.
- 5-летняя выживаемость больных, леченных в стадии Т3 и Т, составляет 15-20%.
- ОПУХОЛИ НОСОГЛОТКИ
А. Анатомия
- Носоглотка — носовая (начальная) часть глотки.
а. Сверху носоглотка прикрепляется к основанию черепа, а сзади к глоточному бугорку базиляоной части затылпчнпй кпгти по бпкям — к пиоамилам височных костей
- В слизистой оболочке расположена глоточная миндалина.
- На латеральной стенке открывается евстахиева труба.
б. Передняя граница носоглотки представлена хоанами, снизу носоглотку ограничивает свободный край мягкого нёба.
- Лимфа оттекает к латеральным заглоточным, тонзиллярным лимфатическим узлам и узлам, расположенным вдоль внутренней ярёмной вены.
Б. Эпидемиология и классификация
- У больных раком носоглотки часто выявляют высокий титр AT к вирусу Эпстайна-Барр.
- Рак носоглотки чаще возникает у молодых людей.
- Около 85% носоглоточных опухолей эпителиальные, 7,5% — лимфомы. Эпителиальные опухоли обычно исходят из ямки Розенмюмера (расположена на латеральной стенке носоглотки).
В Клиническая оценка
- Характерные проявления: носовые кровотечения, увеличение шейных лимфатических узлов, серозный средний отит, заложенность носа, головные боли, диплопия, паралич лицевого нерва, тризм, птоз и осиплость голоса. При первом обращении 60-70% больных имеет поражение лимфатических узлов, а 38% — вовлечение в процесс черепных нервов.
- Диагноз
а. Опухоли носоглотки лучше выявляют при помощи КТ и МРТ.
б. Один из признаков — стойкое увеличение титра AT к вирусу Эпстайна-Барр.
Г. Стадии
TIS — карцинома in situ.
Tj — опухоль ограничена одним участком либо диагностирована при помощи биопсии на фоне клинического благополучия.
Т2 — опухоль вовлекает задневерхнюю и латеральную стенки.
Т3 — опухоль распространяется на ротоглотку или полость носа.
Т4 — опухолевый рост в полость черепа с поражением черепных нервов.
Д. Лечение
- Первично при всех эпителиальных опухолях носоглотки проводят лучевую терапию на область очага первичного поражения (носоглотка и обе стороны шеи).
- Радикальную шейную лимфаденэктомию применяют при наличии резидуальных лимфатических узлов при эффективности лучевой терапии первичной опухоли.
Е. Прогноз. 5-летняя выживаемость составляет 40% у больных, не имевших увеличения лимфатических узлов, и 20% — у больных с поражением узлов.
Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997