Острая окклюзия артерий нижних конечностей характеризуется внезапным прекращение артериального кровотока в конечности. За острой ишемией, если не предпринять срочного шательства, может последовать некроз. Обычные места расположения окклюзии — бедренна артерия, подвздошные, подколенные артерии и бифуркация аорты.
А.              Причины. Острая непроходимость артерий может быть вызвана эмболией или тромбозом.

1. Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим с потоком крови. 5МК лии классифицируют в зависимости от первичного источника возникновения эмбола.

а.              Левая половина сердца

1. Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта миокарда, хирургической травмы, ми

рального стеноза, эндокардита и сердечной недостаточности любой этиологии.

2. Вегетации на клапанах.
3. Инородные тела.
4. Опухоли.

б.              Аорта

1. Атеросклеротические бляшки.
2. Травма с последующим тромбозом.
3. Аневризма.
4. Инородные тела.

в.              Лёгочные вены

1. Тромбоз.
2. Травма с последующим тромбозом.
3. Опухоли.

г.              Правая половина сердца: при ДМПП и ДМЖП.
д.              Вены большого круга кровообращения: при ДМЖП и ДМПП.

2. Тромбоз артерии. Причины внутрисосудистого тромбообразования установил в 1856 г. I Вирхов. Им была сформулирована этиологическая триада: 1) повреждения сосудистой cm ки, 2) изменения состава крови, 3) нарушение кровотока. Применительно к триаде Вирж причины острых артериальных тромбозов систематизировал ВС Савельев с соавторами (1987

а.              Повреждения сосудистой стенки

1. Облитерирующий атеросклероз.
2. Артерииты.

(а)              Системные аллергические васкулиты (облитерирующий тромбангиит, неспеиифияески аортоартериит, узелковый периартериит).
(б)              Инфекционные артерииты.
Заболеваний артерий 229

3. Травма.
4. Ятрогенные повреждения сосудов.
5. Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).

б.              Изменения состава крови

1. Заболевания крови.

(а)              Истинная полицитемия.
(б)              Лейкозы.

2. Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.).
3. Влияние лекарственных препаратов.

в.              Нарушения кровотока

1. Экстравазальная компрессия.
2. Аневризма.
3. Спазм.
4. Острая недостаточность кровообращения, коллапс.
5. Предшествующая операция на артериях.

Б. Клиническая картина. Проявления как тромбоза, так и эмболии одинаковые В отечественной хирургии принята клиническая классификация острой ишемии конечности, помогающая определить характер и объём необходимого лечения.

1. Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии е покое и появление их при нагрузке.
2. Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения е поражённой конечности. Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиямн. При ишемии 1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности.
3. Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активный движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ИБ).
4. Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее — мышечной контрактуры: парциальной (ШБ) или тотальной (III В).

В.              Лечение. Тактика хирургического лечения острой артериальной непроходимости отражена в таблице 8~2.
Таблица. 8-2. Тактика хирургического лечения острой артериальной непроходимости
1ЕС Савельев н д,р. J9S7]

Степень	При эмболии	Экстренность	При остром	Экстренность
ишемии			тромбозе
Напряжения	Эмболэктомия*	Может быпь	Тромбэктомия +	Может быпь
		отсрочена на 24 ч	реконструктивная операция	отсрочена на 7 сут
IA	То же	То же	То же	То же
1Б	То же	Экстренная	То же	Может быпь отсрочена на 48 ч
ПА	То же	Экстренная	То же	Может быпъ отсрочена на 24 ч
ПБ	То же	Экстренная	То же	Экстренная
ША	То же + фасииотомия	Экстренная	То же + фасциотомня	Экстренная
ШБ	То же	Экстренная	То же	Экстренная
ШВ	Первичная	Экстренная	Первичная	Экстренная
—	ампутация		1 ампутация

при эмболии на фоне хронической окклюзии артерий конечностей в сочетании с реконструктивной операцией

1. Консервативное лечение острой артериальной непроходимости. Следует подчеркнут что при неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вш1 тыьством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастм щей интоксикации.

а.              Антитромботическая терапия складывается из применения антикоагулянтов, активатор фибринолиза, дезагрегантов.

1. Антикоагулянты прямого действия (гепарин). При внуIривеннам введении действ!

гепарина проявляется немедленно, при подкожном — через 40-60 мин. Периодичное введения гепарина определяется длительностью его терапевтического эффекта, составля! щего от 4 ч при внутривенном до 12 ч при подкожном введении. Действие гепарш контролируют определением времени свёртывания крови. Из-за быстрой инактивации гепарина кровотечения, связанные с его передозировкой, возникают редко (при ^^^дим! сти гепарин можно инактивировать протамина сульфатом). Дробную гепаринизалию продр, жают до 10 сут. Одномоментно отменять гепарин нельзя (может произойти резкая акпив! ция свёртывания крови). Поэтому за 1 сут до начала снижения дозы гепарина назначай антикоагулянты непрямого действия.

2. Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фенилин и др. Их дйлш начинается через 12 ч и достигает максимума через 24-30 ч. Препараты обладают кум] лятивным действием. Поскольку они выводятся преимущественно почками, при забелев* нии последних кумуляция может произойти очень быстро. Действие непрямых аникоаг) лянтов контролируют, определяя протромбиновый индекс (удерживают на уровне 50-40) до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении юмню препарат, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кижть хлорида кальция, переливают гемостатические дозы свежей одногруппной крови.
3. Активаторы фибринолиза

(а)              Никотиновая кислота.
(б)              Компламин (теоникол, ксантинола никотинат).

4. Дезагреганты

(а)              Реополиглюкин (низкомолекулярный декстран) обладает выраженным ашиагрегапш ным и мягким антикоагулянтным действиями, уменьшает вязкость крови, вызываг гемодилюцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление.
(б)              Трентал (пентоксифиллин) значительно снижает вязкость крови, агрегацию т^мбощ тов и эритроцитов, улучшает микроциркуляцию, способен активировать фйбринолиз.
(в)              Ацетилсалициловая кислота (её нельзя назначать вместе с антикоагулянтами шрямэ го действия).
(г)              Курантил.
б.              Тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) грл водится для восстановления кровообращения в ишемизированной конечности путём рпвэ рения тромбов (как образовавшихся в магистральной артерии, так и распространившихся HI коллатерали). Противопоказана больным с внутрисердечными тромбами, поскольку мне! привести к повторным эмболиям.
в.              Улучшение кровообращения в ишемизированной конечности. Применяют апвмэтн тики (папаверин, но-шпа и т.п.). Отношение специалистов к их назначению ншцнaзначно.Кра ме спазмолитиков можно назначать препараты, действующие на уровне микрсасауцов (например, трентал). Если позволяет состояние больного, назначают физиотерапевтические цхцдры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия).
г.              Улучшение тканевого метаболизма в зоне ишемии. Применяют ингибиторы проказ (трасилол, контрикал, гордокс), антиоксиданты. Прекрасно зарекомендовал себя ваэ;проаан (препарат на основе простагландина Е).
д.              Профилактика прогрессирования атеросклероза. Гипaхaлеaтеринaвая диета, мвдяа- ментозная терапия препаратами, нарушающими синтез холестерина, ускоряющими его вьвдв- ние (симвастатин).
Заболевания артерий 231

е.              Улучшение функции жизненно важных органов (сердца, лёгких, почек, печени).
ж.              Большое значение придают инфузионной терапии, обеспечивающей высокий диурез (предпочтительно 100 мл/час). Для защиты почек от повреждения при миоглобинурии, обусловленной длительной тяжёлой ишемией, применяют осмотический диуретик маннитол и още- лачивают мочу.

2. Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.
3. Хирургическое лечение. Всем больным, начиная с IA степени, показана восстановительно-реконструктивная операция на сосудах, и только больным с ШВ степенью необходима первичная высокая ампутация конечности (табл. 8-2).

а.              Непрямая эмбол- и тромбэктомия (рис. 8-7). Чаще всего используют баллонный катетер Фогэрти. Катетер проводят в окклюзированную артерию, минуя эмбол. Затем баллон, расположенный на конце катетера, туго заполняют новокаином или физиологическим раствором (до соприкосновения со стенками артерии). Вытягивая катетер из артерии, извлекают эмбол. Конечность удаётся спасти в 75% случаев.
6 Эндартериэктомия и шунтирование *• Послеоперационное лечение. Чтобы свести до минимума риск тромбоза и повторной эмболии, следует назначить антикоагулянты.