ПАНКРЕАТИТ


А.              Классификация. Панкреатит подразделяют на острый и хронический, первичный и
вторичный, а также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и методам
лечения.
  1. Острый панкреатит возникает преимущественно у людей, ранее им не страдавших. После адекватного лечения состояние, как правило, полностью нормализуется.
  2. Хронический рецидивирующий панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы, протекающее со сменой периодов обострений и ремиссий. Сопровоядает- ся необратимыми изменениями в поджелудочной железе.
  3. Хронический панкреатит проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреатических протоках и паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию панкреатической эндокринной недостаточности.

Б. Острыш панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
  1. Клинико морфологическая классификация: отёчная форма панкреатита, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз.

а.              По распространённости; локальный, субтотальный, тотальный.
б.              По течению: абортивный и прогрессирующий.
в.              Периоды заболевания
  1. Гемодинамических нарушений (1-3 сут).
  2. Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут).
  3. Постнекротических осложнений (3-4 нед).

г.              Фазы морфологических изменений: отёка, некроза и гнойных осложнений.
д.              Осложнения: токсические (панкреатический шок, делириозный синдром, печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и постнекротические (абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи).
  1. Этиология

а.              Причины развития острого панкреатита: заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия), тяжёлые аллергические реакции, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).
б.              Острыш панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоци- тов с последующим присоединением инфекции.
  1. Проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком на уровне фатерова сосочка в 80% случаев; препятствие в виде ущемлённого камня, стеноза большого дуоденального сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.
  2. Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отёк слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита.

3. Патогенез
а.              Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелудочной железы.
б.              Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов.
в.              Прогрессирующее течение заболевания характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и пaстнекрaтическими осложнениями.
  1. Клиническая картина

а.              Болевой синдром
  1. Для острого панкреатита характерны постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
  2. Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут в эпигастральной области.
  3. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты, не путать с симптомом рубашки), Мёйо-Рдбсона, Раз- дольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений.
  4. При адекватном лечении болевая реакция исчезает к 3-5 сут, нормализуются пульс, температура тела и АД.
  5. Наиболее выражен болевой синдром при панкреaнекрaзе (сильные боли в эпигастральной области). При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе.

б.              Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Цианоз появляется на лице и туловище (синдром Мондора), лице и конечностях (симптом Лагерлефа), экхимозы — на коже боковых отделов живота (симптом Грея Тернера), вокруг пупка (симптом Каллена). Симптомы Грюнвалъда (петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для панкреaнекрaза.
в.              Температура тела при отёчном панкреатите нормальная, при панкреaнекрaзе — повышена.
г.              Для панкреонекроза характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Нередко общие признаки интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания.
д.              При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы появляются ухудшение состояния, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
е.              Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии (гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
  1. Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяется на боковые отделы живота, приводя к возникновению экхимозов — симптом Грея Тернера.
  2. Распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области — симптом Каллена.
  1. Диагностика

а.              Анамнез. Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1-4 ч до появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.
б.              Лабораторные методы исследования
  1. а Амилаза сыворотки крови. У бальных с острым панкреатитам активность

сывороточной а-амилазы увеличена в 95% случаев.
(а)              Приблизительно в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной а-амила- зы выявляют острый панкреатит.
(б)              В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические процессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита содержание а- амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением активности а-амилазы.
(в)              Циркулирующую в крови а-амилазу секретирует не только поджелудочная железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается при остром паротите.
  1. Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креати- нина. Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.

в.              Рентгенологические и специальные методы исследования
  1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики панкреатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие изменения.

(а)              Кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем.
(б)              Скопление газа в области малого сальника — признак образования абсцесса внутри или около поджелудочной железы.
(в)              Размытые тени подвздошно-поясничных мышц (т. psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.
(г)              Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отёка малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от поджелудочной железы.
(д)              Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просвете кишки.
(е)              При хроническом панкреатите возникает симптом перевёрнутой тройки.
  1. Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.

(а)              Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы.
(б)              При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки — сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
  1. УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.

(а)              При проведении УЗИ необходимо прежде всего обратить внимание на анатомию поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.
  1. Отёк поджелудочной железы, её утолщение в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной — признаки острого панкреатита.

(it) При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока).
  1. При хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию железы или псевдокисты, содержащие жидкость,
  2. При хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

(б)              Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменение эхогенности её ткани.
  1. В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы её эхоген- ность снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли тоже почти всегда гипоэхогенны.

(и)              Повышение эхогенности — следствие скопления газа или кальцификации железы.
(в)              Жидкостная структура, расположенная в ткани поджелудочной железы, может быть кистой, абсцессом или лимфомой.
(г)              При УЗИ можно выявить патологию жёлчного пузыря {например, холецистит, холелитиаз или расширение общего жёлчного протока).
(д)              УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении газа в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать внутренние органы трудно или невозможно.
  1. КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.

(а)              Критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же, как и при УЗИ.
(б)              Введение в желудок разведённой бариевой взвеси помогает чётче визуализировать поджелудочную железу.
  1. Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.
  2. Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.
  3. Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.
  1. Прогноз

а.              Признаки, выявляемые при поступлении
  1. Возраст старше 55 лет.
  2. Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л.
  3. Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.
  4. Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.
  5. Содержание ACT более 25 МЕ/л.

б.              Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления
  1. Падение Ht на 10%.
  2. Повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.
  3. Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.
  4. ра02 ниже 60 мм рт.ст.
  5. Дефицит оснований больше 4 мэкв/л.
  6. Потери жидкостей в третье пространство.

в.              Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность составляет практически 100%.
  1. Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.
  2. Общие эффекты (например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада поджелудочной железы, поступающие в кровеносное русло.
  1. Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с гипaвa- лемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы; серде- чнa-сaсудистыми, гемодинамическими, вaднa-сaлевыми и обменными нарушениями, перитонитом и пaстнекрaтическими осложнениями.

а.              Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.
  1. Лечебное голодание в течение 2 сут, введение растворов глюкозы, Рйнгера-Локка

в объёме 1,5~2 л, литической смеси (прaмедaл, атропин, димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гaрдaкс), 5-ФУ и умеренный форсированный диурез.
  1. Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, ш-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.
  2. Антигистаминные препараты (пипaльфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосудистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.
  3. Паранефральная нaвaкаинaвая блокада и блокада чревных нервов с целью купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции пaджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.
  4. Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 суг больных выписывают в удовлетворительном состоянии.

б.              Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении.
  1. Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации вaднa-электрaлитнaгa обмена в/в вводят растворы глюкозы, Рйнгера-Локка, бикарбоната натрия, реaпaлик- люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цигостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуреза. Реaпaлиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведёт к улучшению микрaпиркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.
  2. Цигостатики (5-ФУ, циклaфaсфан) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и — главное! —¦тормозят синтез прaтеaлитичес- ких ферментов.
  3. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гaрдaкс) подавляют активнaстн трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД — суточная доза контрикала).
  4. Для форсирования диуреза применяют 15% маннигол (1-2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.

  1. Антибиотики широкого спектра действия (кефзсл, цефамезин и др.) и тиенам (группа карбапенемев) предупреждают развитие гнойных осложнений.
  2. Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудоч- ная гипотермия.
  3. Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
  4. Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфсссрбция, см. подробнее в главе 10 VI) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.
  5. Близкефскусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов.
  6. В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).

8. Хирургическое лечение панкреонекроза
а.              Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания): симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститам, неэффективность консервативней терапии.
б.              Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из общего жёлчного протека, устранение препятствий для оттека панкреатического секрета и жёлчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение васпалительна-некратическага процесса в сальниковой сумке, дренирование и протечный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некрстизирсванней части поджелудочной железы.
в.              При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатическей нсвекаинсвей блокадой, некрэктсмией, дренированием сальниковой сумки и брюшной пелести.
г.              Абдеминизацию поджелудочной железы выполняют при счагсвем жировом и геморрагическом панкреснекрезе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.
д.              В ряде случаев резекция некрстизирсванней части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемодинамику и предупреждает развитие пастнекратических осложнений. Её лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы некроза, становится очевидней неэффективность консервативней терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за её травматичнести и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.
е.              В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнейнсго экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрыпие забрюшиннай флегмоны, секвестрэктамия и дренирование.
ж.              Определение ра02 и рентгенография грудной клетки. У больных с тяжёлым острым панкреатитам нередка развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большем количестве содержащий а-амилазу, обнаруживают в левей плевральной пелести. В связи с этим у бель-
пых с тяжёлой формой острого панкреатита необходимо определять р О0 и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плевритами пневмонии.
В.              Рецидивирующий панкреатит часто возникает у больных, не злоупотребляющих алкоголем, и развивается в результате заболеваний желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь, холецистит, папиллостеноз).
  1. Диагностика рецидивирующего панкреатита направлена на выявление заболеваний желчевыводящей системы.
  2. Лечение рецидивирующего панкреатита зависит от этиологии.

а.              Мероприятия, проводимые больным с желчнокаменной болезнью во время оперативного вмешательства.
  1. Холецистэктомия.
  2. Вскрытие и ревизия общего жёлчного протока.
  3. Манометрия жёлчных протоков.

в.              У многих больных, перенёсших холецистэктомию, сохраняются приступы рецидивирующего панкреатита, связанные с патологией желчевыводящих путей. У этих пациентов необходимо провести дальнейшее обследование, включающее УЗИ и эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию для выявления патологии желчевыводящей системы. Таким пациентам необходимо абсолютно исключить употребление алкоголя.
г.              При тяжёлом поражении поджелудочной железы сфинктеропластика не даёт положительных результатов.
L Хронический панкреатит. В основе хронического панкреатита лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов.
  1. Этиология хронического панкреатита разнообразна.

а.              При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе.
б.              Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни, язвенной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
в.              В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия, сужение вирзунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения, приступы острого панкреатита.
  1. Классификация клинико-морфологических форм: хронический холецистопан- креатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный панкреатит, псевдо- тум'орозный панкреатит, калькулёзный панкреатит и псевдокистозный панкреатит.
  2. Осложнения: кисты поджелудочной железы, стеноз вирзунгова протока, тромбоз селезёночной вены, портальная гипертензия, сахарный диабет.
  3. Клиническая картина

а.              Сильные опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в плечо, лопатки, поясницу, сопровождающиеся диспептическими расстройствами.
б.              Эндокринная функция. Поражение поджелудочной железы приводит к возникновению недостаточности эндокринной функции поджелудочной железы со снижением толерантности к глюкозе или к развитию истинного сахарного диабета.
в.              Экзокринная функция. Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы приводит к развитию синдрома мальабсорбции с последующим снижением массы тела.
г.              Желтуха. Для хронического индуративного и псевдотуморозного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
д.              При пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и рёберно-позвоночном углу (симптом Мёйо-Робсон а), положительные симптомы де Мюссй, Кана, Грдтта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.
  1. Диагностика

а.              Лабораторные методы исследования
  1. Белок. Диспротеинемия: увеличение содержания р- и у-глобулинов, уменьшение количества альбуминов и коэффициента «альбумины/глобулины».
  2. Кровь. В период обострения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение активности амилазы в крови и моче.
  3. Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.
  4. Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.
  5. Морфин-прозериновая проба (морфин 1% — 1,0 и прозерин 0,05% — 1,0). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.
  6. Внутренняя секреция. Исследование внутренней секреции с помощью двойной сахарной нагрузки по Штаубу-Трауеотту (натощак 50 г глюкозы и ещё 50 г — через час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически — двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит).

б.              Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография. Для хронического панкреатита характерен гипо- и акинетический вид сокращения двенадцатиперстной кишки.
в.              Рентгенологическое исследование
  1. Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в жёлчных путях, обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе.
  2. С помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту.
  3. Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы.
  4. Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1%
  • 1,0 мл, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в) помогает обнаружить парапапил- лярный дивертикул, опухоль фотерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга).

г.              При УЗИ определяют размер, структуру и контуры поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.
д.              Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет об наружить опухоль фотерова сосочка, диаметр сужения и камни общего жёлчного протока, определить состояние панкреатического протока. Это исследование чрез-
вычайно важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в сочетании с участками сужения (симптом цепи озёр) свидетельствует о протоковой гипертензии, требующей дренирующей операции.
е.              Селективные целиако- и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.
ж.              Радиоизотопные исследования (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото). Определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, не- чёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.
з.              При вирзунгографии, проводимой на операционном столе, уточняют диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.
  1. Лечение хронического панкреатита. При первичном хроническом панкреатите

показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при вторичном — операции на жёлчных путях и смежных органах.
а.              Консервативное лечение направлено на купирование боли, снятие спазма сфинктера Одди, улучшение оттока панкреатического сока и жёлчи, коррекцию внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.
  1. В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы: голодание, минеральная вода, холинолитики, ингибиторы протеаз, спазмолитики, антигистаминные препараты, инфузионная терапия, антибиотики, паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики, противовоспалительная лучевая терапия.
  2. В период ремиссии назначают полноценную диету, панкреатин, панзинорм, метионин, фестал, витаминотерапию, санаторное лечение.

б.              Хирургическое лечение показано при осложнённых формах хронического панкреатита (киста, свищ, желтуха), неэффективности консервативной терапии, упорном болевом синдроме, индуративном или псевдотуморозном панкреатите, сопровождающемся механической желтухой или выраженным дуоденостазом.
  1. Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и операции внутреннего дренирования.
  2. Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика).
  3. Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреа- тоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстоу.

(а)              По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок.
(б)              По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции —
декомпрессия претсксвего бассейна путём улучшения оттека панкреатическа- го сока в кишечник.
  1. При изолированном стенозе устья вирзунгова протека производят продельную панкреатсеюнсстсмию в сочетании с вирзунгспластикай.
  2. При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтатальная резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы се спленэктамией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений.
  3. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреати- ческаго сака. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Бильрот-L При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билърот-П.
  4. При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктсмия. При неудали- мых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.

Д. Ложные кисты поджелудочной железы
  1. Морфологические изменения

а.              Развитие лежней кисты поджелудочной железы начинается се скопления экссудата в сальниковой сумке, затем в результате фиброза стенок прилежащих органов формируются стенки кисты.
б.              Внутренняя поверхность лажных кист поджелудочной железы не выстлана эпителием, их стенки представляют соседние органы, изменённые в результате воспалительной реакции.
в.              Органы, образующие стенки лежней кисты поджелудочной железы, — желудок, двенадцатиперстная кишки, сбедечная кишка и брыжейка поперечной обедечней кишки. Основной орган, участвующий в формировании лежней кисты поджелудочной железы, — желудок, образующий переднюю стенку кисты.
г.              Формирование кисты обычно продолжается 3-5 нед. За это время происходят окончательная организация её стенок и их превращение в плотные анатомические структуры.
д.              Возможность обратного развития лажных кист поджелудочной железы зависит от их размера. Маленькие кисты могут подвергаться обратному развитию. Кисты больших размеров с хорошо организованными стенками, как правило, обратному развитию не подвергаются.
  1. Клинические симптомы

а.              Тупые бели в эпигастральной области, слабость, похудание н диспептические расстройства.
б.              При пальпации определяется малоподвижное опухолевидное образование, безболезненнее, без чётких контуров. Киста головки поджелудочной железы мажет вызвать механическую желтуху и дуоденальную непроходимость.
в.              При малигнизации кисты прогрессируют похудание, слабость, снижение аппетита и трудоспособности, появляются метастазы в других органах.
г.              Киста хвоста и тела железы привадит к развитию портальной гипертензии (гиперсп- лениэм, пищеводно-желудочные кровотечения).
д.              Осложнения кист: нагноение, разрыв, арразивные кровотечения, образование свищей.
  1. Диагностика

а.              Рентгенографически выявляют смещение желудка кпереди и влево, при кисте головки поджелудочной железы — сдавление антрального отдела, сужение просвета нисходящего отдела и развёртывание петли двенадцатиперстной кишки.
б.              Киста тела и хвоста железы смещает желудок кпереди и кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. При этом размер ретровентрикулярного пространства увеличивается.
в.              В диагностике ложных кист также применяют УЗИ и КТ.
  1. Лечение. Выбор вида и объёма операции зависит от локализации, размеров и содержимого кисты. Операцию выполняют через 5-6 мес после возникновения кисты, когда купируются воспалительные явления и сформируются стенки кисты.

а.              Наружное дренирование кисты показано при инфицированных, свежих, тонкостенных и больших кистах головки и тела железы в первые 2-6 нед с начала развития панкреонекроза. Наружное дренирование приводит к формированию панкреатического свища.
б.              По возможности выполняют внутреннее дренирование кисты.
  1. Наилучшим доступом для внутреннего дренирования считают доступ через заднюю стенку желудка, т.тк при этом можно точно определить место наиболее тесной связи между ложной кистой и задней стенкой желудка. Операцию выполняют эндоскопически или при чревосечении.

(а)              Заднюю стенку желудка, которая плотно спаяна с передней стенкой кисты после перенесенного воспаления, рассекают, вскрывая просвет кисты. По краям разреза накладывают швы для гемостаза и формирования проходимого соустья.
(б)              Таким образом, происходит постоянный сброс содержимого кисты в желудок с постепенным спадением стенок и облитерацией полости.
(в)              Эту же процедуру можно выполнить эндоскопически через гастроскоп.

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «ПАНКРЕАТИТ »