Знание патологии паращитовидных желёз для хирурга необходимо по двум причинам. Во- первых, поскольку хирургам приходится оперировать больных с симптоматическим гиперпара- тиреозом. Во вторых, во время операций на шее крайне необходимо сохранить целостность паращитовидных желёз, поскольку их травма может вызвать необратимый гипопаратиреоз, у больных с послеоперационным гипопаратиреозом развивается (даже при назначении препаратов кальция и витамина D) гипокальциемия. Функция железы — синтез и секреция Са2+- регулирующего пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином щитовидной железы, а также витамином D (кальцитриол) регулирует обмен кальция и фосфатов.
А Вводный очерк

1. Эмбриология (см. I A 1 а)

а.              Верхние паращитовидные железы. Особенности эмбриогенеза определяют возможность эктопии паращитовидных желёз как в ткань щитовидной железы, так и в заднее средостение (в область пищеводно-трахеальной борозды).
б.              Нижние паращитовидные железы изредка сохраняют связь с тимусом, поэтому они могут быть расположены в передневерхнем отделе средостения.

2. Анатомия. Четыре небольшие паращ;итоввдные железы расположены по задней поверхности и под капсулой щитовидной железы.

а.              Количество. У 80-85% лиц паращитовидных желёз четыре. В остальных 15-20% случаев можно встретить от 3 до 12 желёз. Средний вес одной железы — 40-70 мг.
б.              Топография (рис. 17-3)

1. Верхние паращитовидные железы обычно лежат на границе верхней и средней третей щитовидной железы по её заднемедиальной поверхности и в пищеводно-трахеальной борозде.

(а)              Типично их расположение сзади от возвратного гортанного нерва в тесной связи со щитовидной железой.
(б)              Иногда они располагаются непосредственно в ткани щитовидной железы.

2. Нижние паращитовидные железы лежат внутри окружности диаметром 3 см с центром в точке пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии.

(а)              Нижние паращитовидные артерии проходят спереди от возвратного гортанного нерва.
(б)              Железы часто связаны с шейным сегментом тимуса (или лежат внутри него).

3. Тиреондэктомия. В силу того, что паращитовидные железы топографически связаны с щитовидной железой, при хирургической резекции последней существует опасность удаления паращито видных желёз. При этом могут развиться гипa- кальциемия, тетания, судороги, возможна смерть.

в.              Кровоснабжение

1. Артериальный приток

Рис 17-3. Расположение паращитовидных желёз, вид сбоку. Верхние паращитовидные железы обычно расположены на задней поверхности щитовидной железы на уровне перстневиднaгa хряща рядом с верхними щитовидными артериями. Иногда их можно обнаружить позади пищевода или гортани, Нижние паращитовидные железы в 50% случаев расположены на боковой поверхности нижней части шитaвиднaй железы. В других случаях нижние паращитовидные железы интимно связаны с тимусом и находятся в нижней части шеи или верхнем отделе средостения [из: EdisAJ, Grant CS, Egdahl RH Manual of Endocrine Surgery, New-York, Springer- Verlag, 1984]
(а)              Железы кревеснабжаются ветвями нижней щитовидной артерии, отходящими от щитсвиднс-шейнага ствола.
(б)              В 10% случаев верхние паращитовидные железы получают кровь от верхних щитовидных артерий.
(2) Венозный отток осуществляется в верхние, средние и нижние щитовидные вены. Эти сосуды! могут быть катетеризированы для забора проб крови на ПТГ

3. Гистология. Главные клетки железы синтезируют пептидные гормоны, включая ПТГ. Семейный полиэндокринный аденоматоз (СПЭА) — опухоли в двух и белее эндокринных железах, чаще в остравкавсй части поджелудочной железы и в паращитовиднсй железе (источник — главные клетки).
4. Паратиреокрин (паратирин, паратгормен, гормон паращитовиднсй железы, паратиресидный гормон, ПТГ).

а.              Са2+ сыворотки регулирует секрецию ПТГ по механизму отрицательной обратной связи.

1. Гипокальциемияусиливает секрецию ПТГ.
2. Гиперкальциемия уменьшает секрецию ПТГ.

б.              Функции. ПТГ поддерживает гомеостаз кальция.

1. Увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей и канальцевую реабсорбцию в почках.
2. Стимулирует образование кальцитриола в почках, кальиитриол же усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике.
3. Уменьшает реабсорбцию фосфатов в канальцах почки и усиливает их вымывание из костей.

5. Обмен кальция. Гомеостаз кальция и фосфора поддерживается адекватным поступлением в организм кальция, фосфора и витамина D, нормальней минерализацией скелета, основного резервуара фосфатов и кальция.

а.              Кальций сыворотки. Кальций находится в сыворотке в трёх формах. Около 40% связано с белкам, акала 10% находится в комплексе с такими анионами, кик цитрат и фосфат, а оставшаяся часть находится в несвязанной форме в виде ионов кальция (Са2+). Кальций сыворотки в ионизированной форме имеет наиболее важное клиническое значение. Уровень сывороточного кальция в норме у мужчин достигает 10,5 мг% и 10,2 мг% у женщин.
б.              Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки менее 8,5 мг%. Дефицит ПТГ — главный фактор гипскальциемии.
в.              Гиперкальциемия — результат нарушений, вызывающих повышенное всасывание кальция в ЖКТ или повышенную резорбцию кальция из костей. Гиперсекреция ПТГ — основная причина гиперкальциемии.

1. Первичный типерпаратиреоз возникает в результате гиперсекреnии ПТГ с последующим развитием гиперкальциемии. Первичный типерпаратиреоз встречают у 1 из 1000. Чаще страдают женщины среднего и старшего возраста. Аденома паращитовидной железы — причини 80-90% случаев заболевания, а гиперплазия всех четырёх желёз вызывает 10-20% случаев первичного гиперпаратирееза.

(а)              Почечные проявления

1. Гиперкальциурия и камни мочевых путей. Хотя ПТГ повышает почечную реабсербцию кальция, гиперкальциемия и обусловленная ею повышенная клубечке- вая фильтрация кальция приводят к гиперкальциурии с возможным образованием кимней в мочевых путях.

(и) Хроническая гиперкальциемия привадит к отложению селей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность.
(б)              Скелетные проявления. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратнреоидная остеодистрофия).

1. Возникает деминерализация скелета.

(и)              Рентгенологически выявляют генерализованный астеспараз.

2. Опухоли

(а)              Злокачественные опухоли с метастазами в кости могут привести к гиперкальци-
емии, возникающей вследствие усиленной резорбции кости, реже — за счёт местного действия гуморальных веществ, вырабатываемых метастатической опухолью.
(б)              Опухоли без костных метастазов вызывают гиперкальциемию, вырабатывая относящийся к ПТГ пептид.

3. Другие причины гиперкальциемии

(а)              Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани.
(б)              Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Эта проблема особенно часто возникает у больных, прикованных к постели в течение длительного времени.
г.              Регуляторы. Сывороточную концентрацию Са^ и фосфатов регулируют ПТГ, антагонистичный ему по эффектам тирокальцитонин, гормональные формы витамина D, эстрогены.

1. ПТГ увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей и канальцевую реабсорбцию в почках. ПТГ также стимулирует образование кальцитриола.
2. Кальцитриол усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. Образование каль- цитриола стимулируют ПТГ и гипофосфатемия, подавляет — гиперфосфатемия.
3. Кальцитонин подавляет резорбцию костей и усиливает экскрецию кальция в почках; его эффекты на сывороточный кальций противоположны эффекту ПТГ.

6. Обмен фосфатов

а.              Гомеостаз фосфата — равновесие между поступлением и выведением фосфата {внешний баланс), а также поддержание нормального распределения фосфата в организме (внутренний баланс).

1. Внешний баланс фосфата. Поступление фосфата в норме — 1200 мг/день. Нормальный уровень экскреции фосфата — 1200 мг/день (800 мг с мочой и 400 мг с калом). ЖКТ — пассивный компонент внешнего баланса фосфата, в то время как экскреция фосфата в почках тщательно контролируется.

(а)              В норме 90% фильтрующегося фосфата реабсорбируется в проксимальных канальцах, очень малая часть реабсорбируется дистальнее. Основной регулятор реабсорбции фосфата в почках — ПТГ.

1. Высокий уровень ПТГ ингибирует реабсорбцию фосфата.

(Ш Низкий уровень ПТГ стимулирует реабсорбцию фосфата.
(б)              На ПТГ-независимую регуляцию реабсорбции фосфата влияют содержание фосфата в пище, кальцитонин, тиреоидные гормоны и гормон роста.

2. Внутренний баланс фосфата. Уровни внутриклеточного фосфата — 200-300 мг%, внеклеточного — 3-4 мг%.

б.              Гипофосфатемия может развиться в результате внепочечных или почечных потерь фосфата.

1. Внепочечные причины

(а)              Дефицит в пище и потери через ЖКТ
(0 Злоупотребление антацидами Большие количества алюминий- или магнийсодержащих антацидов связывают фосфат, увеличивая его потери через ЖКТ.

2. Голодание. При голодании распад клеток приводит к высвобождению фосфата во внеклеточную жидкость.

(б)              Перераспределение фосфата в организме

1. Респираторный алкалоз. Гипереентиляция сочетается с уменьшением фосфата в сыворотке из-за повышенного потребления фосфата клетками.
2. Сепсис. Гипофосфатемия — признанный спутник грамотрицательного сепсиса. (Ш) Адреналин стимулирует потребление фосфата клетками, что может привести к

гипофосфатемии.

2. Почечные причины

(а)              Избыгток ПТГ. Любое состояние, сочетающееся с повышенным уровнем ПТГ, может вызвать потерю фосфата почками.
(б)              Ряд заболеваний (например, цистиноз, отравления тяжёлыми металлами, множественная миелома, СКВ) может сочетаться с генерализованными дефектами проксимальных почечных канальцев и почечной потерей фосфата.
(в)              Специфические дефекты транспорта фосфата обозначены как гипофосфате- мический витамин D-резистентный рахит. При этом снижение транспорта фосфата в проксимальных канальцах нефронов вызывает чрезмерную почечную потерю фосфата.
(г)              Глюкозурия. Все глюкозурические состояния сопровождаются избыточными потерями фосфата почками.
в.              Гиперфосфатемия развивается при ряде состояний.

1. Почечная недостаточность часто сочетается с гиперфосфатемией.
2. Синдромы лизиса клеток

(а)              Острый некроз скелетной мускулатуры. Острый распад мыши любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и гиперфосфатемией.
(б)              Синдром распада опухоли. Злокачественные заболевания, сочетающиеся с высокой чувствительностью к химиотерапии или лучевой терапии, сопровождаются быстрой гибелью клеток. Этот синдром может приводить к массивному высвобождению фосфата во внеклеточную жидкость.

3. Гипопаратиреоз. Так как уровень ПТГ определяет реабсорбцию фосфата в почках, любое состояние, сочетающееся с недостаточностью паращитовидных желёз или с недостаточным ответом на ПТГ, может характеризоваться гиперфосфатемией.

Б. Гиперпаратиреоз

1. Первичный гиперпаратиреоз

а.              Общие сведения. Первичный гиперпаратиреоз — относительно частая патология (1 случай на 800 госпитализированных больных), особенно у пожилых женщин. У больных старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4-12,0 мг% заболевание часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у больного поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания. Первичный гиперпаратиреоз
'' возникает спорадически, а также в составе следующих синдромов.
* (1)СПЭА.

2. Семейный гиперпаратиреоз.
3. Опухоль, вырабатывающая относящийся к ПТГ пептид.

б.              Этиология и морфология

1. В 90% случаев первичный гиперпаратиреоз вызывают солидные аденомы одной или всех желёз.
2. Около 8-10% случаев заболевания вызвано гиперплазией всех паращитовидных желёз. Возможна асимметричная гиперплазия, когда одна или две железы увеличены больше других.
3. Паратиреоидную карциному встречают в 1% случаев первичного гиперпаратиреоза.
4. Около 0,4% случаев обусловлены множественными аденомами, поражающими более одной железы.
5. При гистологическом исследовании обнаруживают обеднение железы жировой тканью и гипертрофированные главные клетки.

в.              Клинические проявления

1. Основные признаки болезни можно запомнить мнемонически камни, кости, стоны и боли в животе*.

(а)              Камни. У 50% больных, имеющих признаки гиперпаратиреоза, возникает не- фролитиаз, но менее чем в 10% случаев мочекаменной болезни наличествует гиперпаратиреоз.
(б)              Кости

1. При первичном гиперпаратиреозе находят фиброзный остеит.

Мнемоника звучит по-английски: stones, bones, moans, abdominal groans

2. Остеолитическая гиперкальциемия, при кaтaрaй питaкины опухолевых клеток стимулируют локальную резорбцию кости остеокластами, встречается при обширных поражениях костей, чаще при метастазах рака молочной железы, миеломиой болезни и лимфоме.

(Hi) Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия. Опухолевые метаболиты (чаще плоскоклеточный рак лёгких, некоторые опухоли головы и шеи, пищевода, карцинома почек, мочевого пузыря и яичников) стимулируют генерализованную резорбцию кости.
(iv) Тиазидные диуретики также могут вызывать стойкую гиперкальциемию, но только при ускоренном обновлении кости (например, вследствие незначительного первичного гиперпаратиреоза).
(в)              Стоны. Неврологические нарушения проявляются болями, парезами, нарушениями функций тазовых органов вследствие сдавления корешков или самого спинного мозга. Депрессивные состояния, подозрительность, страх, ослабление памяти или явные психозы — могут сопровождать первичный гиперпаратиреоз, но относительно редко.
(г)              Боли в животе. При первичном гиперпаратиреозе возрастает частота язвенной болезни, поскольку гиперкальциемия вызывает гипергастринемию. Часто наблюдают пептические язвы двенадцатиперстной кишки, желудка, пищевода и кишечника.

2. У большинства больных признаки заболевания неспецифичны: слабость, лёгкая

утомляемость, сонливость, запоры или поносы, тошнота, рвота, боли в суставах.
г.              Диагностика

1. Лабораторные исследования

(а)              Гиперкальциемия — главный диагностический критерий. Скрининг Са2+ способствует ранней диагностике первичного гиперпаратиреоза. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда встречают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При уровне кальция, превышающем 12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы.
(i) Изменения содержания кальция должны быть определены как минимум в трёх пробах крови, взятых в различное время.

2. Необходимо исключить другие причины гиперкальциемии: метастазы, миелом- ная болезнь, саркоидоз, применение тиазидных диуретиков, молочно-основной синдром, гипервитаминоз D, тиреотоксикоз и болезнь Аддисона.

(б)              Повышение уровня ПТГ в крови при гиперкальциемии — сильный аргумент в пользу первичного гиперпаратиреоза, т.к. при других причинах гиперкальциемии наблюдают снижение содержания ПТГ (рис. 17-4).

1. У онкологических больных с метастазами в кости обычно наблюдают умеренную или выраженную гиперкальциемию и нормальный уровень ПТГ в крови.
2. У больных с вторичным гиперпаратиреозом сывороточный уровень ПТГ значительно повышен, а содержание кальция в сыворотке крови понижено.
3. При гипотиреозе уровни кальция и ПТГ в сыворотке низкие.
4. Псевдогиперпаратиреоз также протекает с увеличением содержания сывороточного ПТГ. Данное заболевание обусловлено эктопическим источником ПТГ {например, некоторые опухоли продуцируют относящийся к ПТГ пептид).

(в)              Гипофосфатемия. Отношение хлоридов к фосфатам сыворотки обычно повышено (более 33), что объясняют увеличением содержания CI" в сыворотке (вследствие ПТГ-индуцированной бикарбонатурии).
-2000
Л lt;Ьamp;amp;gt;              V1000              -?
о о
¦ о -600
«
о
оо              /              о
lt;              500              LL Ф
500 о и х о
о-              а
о              яе
о              о ° о              -400              amp;g
о              2 О
° ?
о              о
о
ф 2 m s
° lt;5
С
-200 з
х
' '              :Ф:
pv.t. •              ф
Normal              -100              с ¦
о
-50
л - г i i              1-М~"
6              10              11              12              13              14              15              1618
Общее содержание сывороточного кальция (мг%)
Рис. 17-4. Соотношения между содержаниями кальция и ПТГ в сышоротке крови. 1) первичный гиперпаратиреоз, подтверждённый хирургически (тёмные кружки); 2) вторичный гиперпаратире-
оз              (светлые кружки); 3) гипопаратиреоз (треугольники); 4) гиперкальциемии при метастазах опухоли в кости (квадраты). Ромб с надписью Normal — нормальные границы соотношения ПТГ к Са2*
(г)              Канальцевая реабсорбция фосфатов менее 80%, что приводит к гипер- фосфатурии.
(д)              Повышена экскреция кальция с мочой даже на фоне диеты с низким содержанием кальция.

2. Рентгенологические исследования

(а)              Череп. Диффузный остеопороз, поражающий около 2/3 костей. Рентгенографию выполняют также для определения размеров турецкого седла (увеличение наблюдают при опухоли гипофиза).
(б)              Проксимальные отделы длинных костей — остеопороз и кисты.
(в)              Фаланги, Субпериостальная резорбция проксимальных и средних фаланг, иногда кальцификация сосудов пальцев.
д.              Показания к операции. После биохимического подтверждения гиперпаратиреоза следует определить, подлежит ли больной хирургическому лечению.

1. Необходимо оперировать всех больных с клиническими проявлениями подтверждённого биохимическими пробами гиперпаратиреоза.
2. Операция также показана больным с бессимптомным течением заболевания, имеющим уровень кальция в сыворотке крови выше 11 мг%. Операция особенно необходима при сочетании гиперплазии желёз с остеопорозом, гиперкальциурией или дисфункцией почек при сочетанной патологии (например, при сахарном диабете или злокачественной артериальной гипертензии).

е.              Предоперационное определение положения паращитовидных желёз. Такая процедура необходима при подготовке к повторному вмешательству у больных, ранее безуспешно оперированных по поводу гиперпаратиреоза.

1. Выявление аномального положения паращитовидных желёз до операции

необходимо по нескольким причинам:
(а)              помогает сократить время операции;
(б)              помогает уточнить особенности анатомии шеи, возникшие вследствие перенесённых ранее операций;
(в)              помогает выявить причину заболевания у страдающих постоянно или периодически от гиперкальциемии больных, ранее безуспешно оперированных по поводу первичного гиперпаратиреоза.

2. Методы топической диагностики

(а)              УЗИ помогает выявить гиперплазированную паращитовидную железу в 7080% случаев. Признаки гиперплазии:

1. гипоэхогенная зона, тесно связанная с одним из полюсов щитовидной железы;

(и)              наличие внутренних эхоструктур в щитовидной железе, не похожих на кисты или сосудистые образования.
(б)              Радиоизотопное сканирование с двумя метками. Используют 99гаТс и Л'Т1. Метод позволяет выявить увеличенные паращитовидные железы в 70-80% случаев (как при аденоме, так и при гиперплазии).

1. 20IT1 накапливают и щитовидная, и паращитовидные железы, тогда как ""Тс захватывает только щитовидная железа.

Ш) Локализация увеличенной паращитовидной железы может быть выявлена двухэтапным исследованием. Вначале сканируют шею после введения 201Т1. Затем проводят повторное сканирование после введения ^Тс. После этого путём компьютерной обработки сканограмм удаляют зону накопления "тТс из изображения области накопления 20|Т1.
(в)              Ангиография ветвей щитовидно-шейного ствола

1. После селективной катетеризации щитовидно-шейного ствола по Сельдйнгеру производят ангиографию щитовидной и паращитовидных желёз.

(И) Путём ангиографии внутренней грудной артерии можно выявить увеличенные паращитовидные железы в средостении.
(ill) Имеются сообщения об инсультах, возникших при ангиографии щитовидно-шейного ствола. Поэтому данное исследование следует выполнять по строгим клиническим показаниям.
(iv) Ангиографию следует применять у больных, ранее безуспешно оперированных, при рецидиве гиперпаратиреоза, а также при отсутствии результата от иных методов топической диагностики.
(г)              Селективный забор крови на содержание ПТГ. Кровь берут из различных отделов венозного русла (обычно после катетеризации по методу Сельдйнгера) для
определения содержания ПТГ. Исследование дорогостоящее, для его выполнения требуется много времени. Поэтому его применяют лишь у больных, перенёсших безуспешную операцию, либо при рецидиве гиперпаратиреоза после вмешательства.

1. Зонд вводят ретроградно по очереди в каждую из вен, дренирующих щитовидную железу.

(н) Аномально высокое содержание ПТГ в одном или нескольких образцах крови помогает определить локализацию поражения на той или иной стороне шеи. (ш) Значительное повышение концентрации ПТГ в образцах, полученных из вен с обеих сторон шеи, позволяет предположить гиперплазию всех паращитовидных желёз,
(д)              КТ и МРТ

1. KT особенно полезна при выявлении увеличенных паращитовидных желёз, находящихся в средостении. Кроме того, она позволяет визуализировать железы, не обнаруженные при УЗИ и радиоизотопном сканировании с двумя метками.
2. MPT столь же успешно выявляет ларащитовидные железы, как и КТ.
3. Используемые по отдельности или в комбинации КТ и МРТ — наиболее точные из всех неинвазивных методов топической диагностики.

ж.              Хирургическое лечение

1. Первичная хирургическая ревизия области шеи показана при вероятном диагнозе первичного гиперпаратиреоза.

(а)              Если это возможно, в ходе вмешательства следует осмотреть все железы.
(б)              В большинстве случаев обнаруживается одиночная аденома, подлежащая удалению. При этом необходимо сделать биопсию как минимум ещё одной паращито- видной железы. Исследование биоптата должно подтвердить нормальный клеточный состав железы и исключить возможность асимметричной гиперплазии.

2. Гиперплазии всех четырёх желёз

(а)              Субтотальная паратиреоидэктомия. Удаляют три железы и часть четвёртой с сохранением хорошо кровоснабжаемого остатка (100 мг паращитовидной железы у взрослого или 150 мг у ребёнка), обеспечивающего нормальное содержание ПТГ. После данного вмешательства рецидив наступает в 5% случаев.
(б)              Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией измельчённой ткани паращитовидной железы в хорошо кровоснабжаемую и доступную мышцу предплечья. В таком случае рецидив гиперпаратиреоза может быть предупреждён без повторной операции на шее. Опасность операции состоит в возможности развития необратимого гипопаратиреоза при гибели аутотрансплантата.

3. Повторная хирургическая ревизия. Примерно в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы или вылечить заболевание. Перед проведением повторной операции (для определения локализации поражения) больного обследуют с использованием инвазивных и неинвазивных методов.

з.              Послеоперационное ведение

1. Бессимптомная послеоперационная гипокальциемия не требует лечения.
2. После удаления аденомы паращитовидной железы часто возникает транзитор- ная гипокальциемия, связанная с угнетением функции оставшихся нормальных желёз при длительной гиперкальциемии.

(а)              Больные обычно выздоравливают в течение нескольких недель.
(б)              У некоторых больных с тяжёлой костной патологией в течение нескольких месяцев сохраняется выраженная некупирующаяся гипокальциемия, связанная с тем, что после внезапного прекращения избыточного стимулирования ПТГ деминерализованная кость интенсивно поглощает кальций (синдром «голодных костей»).

3. При наличии клинических признаков гипокальциемии всегда необходимо лечение.

(а)              Лечение больных с тяжёлым течением болезни должно быть начато с внутривенных инъекций глюконата кальция.
(б)              Больным с незначительными проявлениями заболевания следует назначать кальций per os в виде лактата кальция, карбоната кальция или глюконата кальция. Дозы варьируют от 4 до 20 г в сут.

4. При сохранении признаков гипокальциемии (несмотря на введение препаратов кальция) необходимо дополнительно назначать витамин D. Такое лечение продолжают вплоть до восстановления нормального содержания кальция в сыворотке крови.
5. Больные с выраженной костной патологией требуют длительного лечения препаратами кальция.
6. Можно имплантировать в подкожную клетчатку стерильную кость (метод Оппеля)

или кусочек стерильного гипса, что обеспечит постоянное поступление кальция в организм больного.
и.              Медикаментозное лечение применяют при наличии противопоказаний, отказе больного от операции или её безуспешности.

1. Повышенное потребление жидкости и физическая активность помогают уменьшить гиперкальциемию,
2. Фосфаты в дозах 1-2 г в день перорально часто снижают уровень кальция в сыворотке. Основное осложнение — внекостная кальцификация (возникает очень редко).
3. Считают, что эстрогены нормализуют умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей. Две трети случаев первичного гиперпаратире- оза возникают у женщин в постменопаузе. Назначение эстрогена при этом рассматривают как физиологическое замещение гормона.

к. Неотложная терапия гиперкальциемии перед удалением аденомы показана при уровне кальция выше 13-15 мг%, а также в случае отказа от оперативного лечения или при его безуспешности. Указанными способами возможно лечение гиперкальциемии, вызванной не гиперпа- ратиреозом (например, обусловленной злокачественным новообразованием).

1. Форсированный диурез. Введение в/в четырёх и более литров физиологического раствора

в день в сочетании с большими дозами фуросемида приводит к увеличению почечной экскреции кальция и снижению уровня кальция сыворотки.

2. Бифосфонаты (памидронат и этидронат), связываясь с гидроксиапатитом, блокируют его растворение в костной ткани и снижают активность остеокластов. Возникающее в результате ингибирование резорбции костей вызывает падение уровня кальция сыворотки в течение 1-7 дней. Памидронат (60-90 мг) назначают в/в однократно е течение 24 ч; при необходимости введение повторяют через 7 дней. Этидронат (7,5 мг/кг) назначают в/в в течение 4 ч один раз в день на протяжении 3Л7 дней.
3. Пликамицин снижает уровень кальция сыворотки за счёт ингибирования резорбции костей остеокластами. Однократно введённая в/в доза (25 мкг/кг в течение 4-6 ч) снижает уровень кальция сыворотки на несколько дней. Этот препарат обычно применяют при лечении гиперкальциемии, обусловленной злокачественным новообразованием.
4. Нитрат галлия — мощный ингибитор резорбции костей. Его назначают в дозе 200 мг/ м2 поверхности тела/день в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Применение ограничивает потенциальная нефротоксичность, используют только у больных без почечной недостаточности.
5. Кальцитонин снижает уровень кальция в сыворотке за счёт ингибирования резорбции костей остеокластами. Его считают наиболее быстро действующим и совершенно безопасным гипокальциемическим средством, но его эффекты слабее по сравнению с пликамипином, нитратом галлия и памидронатом, а продолжительность действия ограничена несколькими днями. Кальцитонин лосося вводят в дозе 4 ЕД/кг в/м или n/к каждые 12 ч.

6. Глюкокортикоиды понижают уровень кальция сыворотки при интоксикации витамином D, а также у больных саркaидaзом, реже — миелaмaй и злокачественными заболеваниями крови. Однако, IпюкокорIикоипы не влияют на уровень кальция сыворотки больных с шперпаратиреaзaм.

2. Вторичный гиперпаратиреоз

а.              Этиология и патогенез

1. Вторичный гиперпаратиреоз наблюдают при хронической почечной недостаточности. В почках таких больных дефектен синтез активной формы витамина D (каль- цитриaл), поэтому у них возникают гипaкалъциемия, гиперфосфатемия, нарушения кальциевой реабсорбции, а в дальнейшем — гиперплазия паращитовидных желёз.
2. Вторичный гиперпаратиреоз может вызвать деминерализацию костей, эктопическую кальцификацию мягких тканей и усиленное отложение кальция в стенке сосудов. Иногда возникают сильный кожный зуд и болезненные изъязвления кожи.

б.              Лечение

1. Терапия

(а)              Диета с потреблением не менее 2-3 литров жидкости и 8-10 г поваренной соли в сут; не следует ограничивать потребление кальция с пищей; тиазидные диуретики противопоказаны.
(б)              При проведении больным с хронической почечной недaстатaчнaстъю гемaдиа- лиза используют растворы, содержащие большое количество кальция.
(в)              Назначение антацидов, связывающих фосфаты.
(г)              Восполнение Са2+ в крови, дополненное введением калъцитриaла.

2. Хирургическое лечение. Больным, не поддающимся медикаментозному лечению, показана субтотальная паратиреоидэктомия, поскольку при длительно текущем вторичным гиперпаратиреaзе всегда возникает гиперплазия всех четырёх желёз.

3. Третичный гиперпаратиреоз

а.              Этиология. Термин обозначает гиперпаратиреоз у больных с хронической почечной патологией, персистирующий даже при успешной трансплантации почек.

1. По-видимому, паратиреоидная гиперплазия при длительной болезни почек приобретает самостоятельный характер (даже при восстановлении нормального содержания кальция в сыворотке крови).
2. Больные часто страдают гиперкалъциемией, гипaфaсфатемией и гиперкалъциурией.
3. Третичный гиперпаратиреоз может вызывать те же симптомы, что и вторичный.

б.              Хирургическое лечение. Персистирующий третичный гиперпаратиреоз излечивают субтотальной паратиреоидэктомией,
В. Гипопаратиреоз и гипокальциемия

1. Этиология

а.              Хирургическое удаление паращитовидных желёз — частая причина гипaпаратиреaза.

1. Неизбежный результат радикального иссечения в области шеи по поводу рака или редкое осложнение субтотальной тиреоидэктомии.
2. Временный (преходящий) гипопаратиреоз после операции на шее возникает не так редко и может быть обусловлен ишемическим повреждением желёз; однако, в течение нескольких недель или месяцев обычно наступает выздоровление.

б.              Идиопатический гипопаратиреоз встречают гораздо реже и обычно диагностируют в детстве. Он может быть семейным и иногда сочетается с недостаточностью надпочечников и кандидо- зом кожи и слизистых.

2. Патогенез. Дефицит ПТГ вызывает гнпокальцнемню — основной признак гипопа- ратиреоза, обусловленный теми же механизмами, что и тперкальщемни при повышенной секреции ПТГ. Кроме того, снижается почечный клиренс фосфата и возникает гиперфосфатемия.

3. Клиника и диагноз. Гипокальциемия вызывает острые симптомы, связанные с повышенной
нервно-мышечной возбудимостью. Кроме того, могут возникнуть отдалённые изменения в виде
эктопического отложения солей кальция.
а.              Симптомы и признаки

1. Латентная тетания

(а)              При лёгкой гипскальциемии часто возникает мышечная утомляемость, слабость, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах.
(б)              Положительный симптом Хвостека. Однако, положительный симптом Хвбстека встречается у 10% здоровых лиц.
(в)              Положительный симптом Труссд.

2. Тетания. Белее тяжёлая гипокальциемия вызывает подёргивания, судороги мыши,

спазм кистей и стоп. В тяжёлых случаях наблюдают стридор гортани и судорожные припадки.

3. Отдалённые эффекты гипокальциемии

(а)              Изменения производных эктодермы: атрофия, ломкость и неровность ногтей; сухость и шелушение кожи; дефекты эмали и гипоплазия зубов.
(б)              Возникает кальцификация базальных ганглиев, в некоторых случаях в сочетании с признаками и симптомами паркинсонизма.
(в)              Кальцификация хрусталика может привести к катаракте.
б.              Лабораторные изменения. Наблюдаются стойкая гипокальциемия и гиперфосфате- мия. Уровни ПТГ снижены, но лабораторные методы часто недостаточно чувствительны для разграничения низких и нормальных уровней.

4. Дифференциальный диагноз

а.              Псевдогипопаратиреоз

1. Псевдогипопаратиреоз — наследственное заболевание с двумя чётко очерченными типами

клинических проявлений.
(а)              Вследствие резистентности органов-мишеней к действию ПТГ происходит нарушение метаболизма кальция. В результате, как и при истинном гипопаратиреозе, возникают гипокальциемия и гиперфосфатемия.
(б)              Определяют нарушения развития и аномалии скелета (наследственная остеодистрофия Олбрайта,

1. Наиболее ч