А.              Анатомия. Печень — самый крупный орган брюшной полости. Масса печени составляет около 2% от массы тела. Печень расположена в правой подрёберной, эпигастральной и частично в левой подрёберной областях. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме, передняя — к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя — к позвоночнику, ножкам диафрагмы, аорте, пищеводу и нижней полой вене, нижняя — к правому изгибу ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки с надпочечником, начальному отрезку двенадцатиперстной кишки и желудку (привратнику, малой кривизне и кардии).

1. Связки печени. Орган расположен мезоперитонеально: окружён брюшиной сверху и снизу и лишён её сзади. Серозная оболочка, покрывающая орган, переходит на прилежащие анатомические образования и формирует связки.

а.              Серповидная связка — удвоенный листок брюшины, следующий по сагиттальной плоскости от верхней поверхности печени к диафрагме. Её свободный край утолщён и носит название круглой связки печени.
Круглая связка печени идёт от органа к пупку и содержит сблитерирсванную пупочную вену.
б.              Венечная связка печени — расходящиеся вправо и влево листки брюшины серповидной связки. Следует от задневерхнего края органа к диафрагме.
в.              Печёночно-двенадцатиперстная связка следует от ворот печени к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В ней проходят: справа — общий жёлчный проток, слева — собственная печёночная артерия, а позади и между ними — воротная вена. В связке также находятся лимфатические сосуды и волокна симпатического отдела нервной системы.
г.              Печёночно-желудочная связка — составная часть малого сальника, следует к малой кривизне желудка.

2. Кровоток печени

а.              Артериальная кровь поступает через собственную печёночную артерию, делящуюся у ворот органа на левую и правую ветви, уходящие в соответствующие доли органа.

1. Печёночная артерия приносит 25% поступающей в орган крови.
2. Собственная печёночная артерия — продолжение общей печёночной артерии. Ветвь общей печёночной артерии —желудочно-дуоденальная артерия.
3. Пузырная артерия обычно отходит от правой ветви собственной печёночной артерии.

б.              Венозная система (рис. 15-1).

1. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (кроме нижней и средней частей прямой кишки) и приносит примерно 75% поступающей в печень крови. Воротную вену формируют правая и левая вены желудка, вена привратника, селезёночная вена, верхняя и нижняя брыжеечные вены.
   
2. Печёночные вены — пути оттока крови от печени. Они впадают в нижнюю полую вену.

Внутрипечёночные жёлчные протоки проходят параллельно разветвлениям печёночной артерии и воротной вены.

3. Доли и сегменты печени. Положением серповидной связки на верхней поверхности печени определяются правая и левая её половины. На нижней поверхности органа имеются правая и левая продольные борозды и поперечная — ворота печени.

а.              Доли. По бороздам, расположенным в виде буквы Н, печень делят на четыре
доли: правую, левую, квадратную (между ними и спереди) и хвостатую (между ними и сзади).
б.              Сегменты. При выполнении резекций печени (как и при резекциях лёгкого) учиты
вают сегментарность её строения. Печень имеет двое ворот: первичные и вторичные. От первичных ворот разветвляются жёлчный проток, воротная вена и печёночная артерия (триада). Через вторичные ворота выходят печёночные вены. Сегментация на основе распределения триад печени не совпадает с сегментацией на основе распределения печёночных вен.

1. Сегменты печени (рис. 15-2), выщеленные Куинд, юассифицируют по ветвлению элементов первичных ворот. Сегменты обозначены римскими цифрами от I до VIIL С висцеральной поверхности печени первым сегментом будет хвостатая доля. Остальные семь сегментов идут один за другим по контуру печени в направлении, обратном ходу часовой стрелки. Левая доля содержит сегменты II и Ш, квадратная — сегмент IV, а правая доля — сегменты V, VI и VII. На диафрагмальной поверхности правой доли (в дорсальном отделе) находится сегмент VIII.

Рис. 15-2. Сегменты печени. Проекции границ между сегментами на верхней (диафрагмальной, слева) и нижней (справа) поверхностях печени [Из: «Хирургия печени и внутрипечёночных желчных путей», Фэгэрэшану, Иaнеску-Бужaр К, Аломан Д, Албу Е, издательство Академии Социалистической Республики Румынии, 1976]

2. Сегментация по ходу печёночных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Выделяют правую, среднюю и левую доли печени.
3. Резекции печени подразделяют на анатомические и атипичные. К анатомическим относятся лобэктомия и сегментарная резекция. Провести изолированную резекцию сегментов I, И, VII, VIII невозможно, не нарушив оттока крови в нижнюю полую вену от других сегментов. Поэтому чаще выполняется лево- или правосторонняя гемигепатэктомия (рис. 15-3). Атипичные резекции — краевые и гильотинные.

Б. Обследование больных с заболеваниями печени

1. Функциональные пробы

а.              Показатели синтетической функции печени

1. Содержание сывороточных белков (альбумин, фибриноген).
2. Состояние факторов свёртывающей системы крови (коагулограмма).
3. Холестерин крови.
4. Концентрация глюкозы крови.

б.              Показатели дезинтоксикационной функции гепатоцитов

1. Содержание аммиака.
2. Количество непрямого (свободного) билирубина в сыворотке крови.

в.              Показатели выделительной функции гепатоцитов — содержание непрямого билирубина, щелочной фосфатазы и у-глютамилтрансферазы.
г.              Степень повреждения гепатоцитов оценивают по активности ACT и АЛТ в сыворотке крови.

2. Инструментальное исследование печени

а.              Радиоизотопное сканирование печени и селезёнки.
б.              УЗИ позволяет получить информацию о состоянии паренхимы печени, сосудов и жёлчных протоков.
в.              КТ и МРТ более информативны.
г.              Артериография показана для оценки кровоснабжения печени.
д.              Гепатобилиарное сканирование — радионуклидное исследование, применяемое для получения изображения печени и билиарного дерева.
е.              Диагностическая лапароскопия позволяет визуально обследовать печень, окружающие органы и ткани, при необходимости выполнить пункционную биопсию.

3. Пункционная биопсия, выполняемая чрескожно при УЗИ, а также при лапароскопии или при лапаротомии, позволяет получить гистологическую характеристику очага поражения печени.

Рис. 15-3. Гемигепатэктомии

4. Интраоперационное обследование печени весьма информативно: оценивают размеры, цвет (красный цвет — при остром гепатите, серый — при циррозе, мускатный — при жёлтой дистрофии, зелёный — при механической желтухе), состояние края печени (острый и плотный — при циррозе, закруглённый — при остром гепатите, гепатозе и холестазе), консистенцию (плотная и бугристая — при циррозе). Пальпаторно в печени выявляют объёмные образования даже в глубине паренхимы.

В.              Доброкачественные опухоли печени встречаются редко и развиваются из эпителия (гепатома, холангиома) или из тканей мезенхимного происхождения (гемангиома, лимфанги- ома, фиброма и т.д.).

1. Из доброкачественных опухолей печени чаще встречается гемангиома (обнаруживают при аутопсии у 5-7% больных, у женщин чаще). Опухоль, как правило, бессимптомна, зачастую — диагностическая находка (например, в виде образования при УЗИ или каль- цификата на обзорных рентгенограммах брюшной полости).

а.              Морфология. Гемангиомы могут быть единичными или множественными. При микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эндотелием сосудистые лакуны.
б.              Клинические проявления. Возможны симптомы сдавления соседних органов или растяжения капсулы печени.
в.              Диагноз устанавливают при помощи селективной ангиографии печени, КТ или МРТ. Рентгенография живота может выявить кальцификацию опухоли. При УЗИ печени обнаруживают холодный очаг, имеющий вид плотного образования.
г.              Лечение. Оперативное лечение (удаление гемангиомы) показано при клинических проявлениях или разрыве опухоли.

2. Гепатоцеллюлярная (печёнсчнсклетсчная) аденома чаще встречается у женщин. Причиной возникновения опухоли может быть приём пероральных контрацептивных препаратов или анаболических стероидных гормонов (андрогены).

а.              Морфология. Гепатоцеллюлярные аденомы — не имеющие истинной капсулы мягко- тканные опухоли с чёткими границами. При гистологическом исследовании: гепатоци- ты без признаков малигнизации.
б.              Клинические проявления. Аденома мсжет протекать бессимптомно, возможны боли в животе.

1. Приблизительно у 25% пациентов пальпируют опухолевидное образование.

2. Примерно у 30% пациентов происходит разрыв аденомы и кровотечение в брюшную пол ость. Летальность при этом осложнении составляет 9%.

в.              Диагноз

1. При УЗИ определяют опухолевидное образование.
2. Ангиография диагностирует гепатоцеллюлярные аденомы по их гиперваскуляри- зации и наличию расширенных артерий.
3. Функциональные пробы печени не нарушены.
4. Для исключения злокачественной природы опухоли необходимо выполнить биопсию.

г.              Лечение

1. Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов (противозачаточных препаратов, анаболических стероидов). Пациенткам следует избегать беременности. При малой и гистологически подтверждённой опухоли, расположенной глубоко в паренхиме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением.
2. При экзофитно растущей на узкой ножке опухоли показано её удаление.
3. Если аденома больших размеров, расположена поверхностно или пациентка планирует забеременеть, то в этих случаях необходимо опухоль удалить (в связи с высоким риском разрыва аденомы и кровотечения).
4. Спонтанный разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость. Вначале производят реанимационные мероприятия. После стабилизации функции сердечнососудистой системы показана экстренная операция. Рекомендуется ушивание печени с тампонадой сальником места разрыва. В крайнем случае возможна перевязка или ангиографическая эмболизация печёночной артерии. При отсутствии цирроза печени операция не приводит к выраженному нарушению её функции.

3. Локальная узловая гиперплазия — третья по частоте возникновения доброкачественная опухоль печени. Женщины болеют чаще.

а.              Морфология. Одиночные или множественные узлы со склерозом в центре и радиально расположенными перегородками. В узлах присутствуют все элементы печёночной ткани, включая купферовсше клетки; картина похожа на регенерирующие цирро- тические узлы.
б.              Клинические проявления сходны с печёночноклеточными аденомами. Обычно локальная узловая гиперплазия печени протекает бессимптомно. Спонтанные разрывы этой опухоли встречаются редко.
в.              Тактика ведения больного подобна таковой при печёночноклеточной аденоме.

4. Детская гемангиоэндотелиома расценивается как предраковое состояние.

а.              Морфология. Макроскопически — узловое образование, а при микроскопическом исследовании находят расширенные сосудистые пространства.
б.              Клинические проявления. Опухоль может напоминать гепатомегалию у ребёнка с сердечной недостаточностью, вызванной пороком сердца бледного типа.
в.              Лечение. Иссечение опухоли или перевязка ветви печёночной артерии.
Г. Первичные злокачественные опухоли печени составляют примерно 0,7% от всех опухолей (в некоторых регионах Южной Африки и в Азии гепатомы составляют 50% всех карцином). У мужчин 90%, а у женщин — только 40% всех первичных опухолей печени злокачественны.

1. Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома, печёночно-клеточный рак).

а.              Эпидемиология. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин, средний возраст больных примерно 50 лет.
б.              Этиология

1. Хронический вирусный гепатит В (80% пациентов с гепатомой). Риск возникновения печёночно-клеточного рака у носителей вируса возрастает в 200 раз. У мужчин-носителей он выше на 50%.
2. Цирроз печени (особенно крупноузловая форма) найден примерно у 60-90% больных с гепатомой.
3. Гемохроматоз (избыточное содержание в организме железа).
4. Шистосомоз и другие паразитарные заболевания.
5. Канцерогены

(а)              Промышленные продукты — полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители (например, тетрахлористый углерод, нитрозами- ны), органические хлорсодержащие пестициды.
(б)              Органические соединения (например, афлатоксины, содержащиеся в пищевых продуктах, например, арахисе).
в.              Патологическая анатомия. Печёночно-клеточный рак развивается в виде одною и реже нескольких опухолевидных образований. Характерен местный инвазивный рост, особенно часто опухоль прорастает в диафрагму. Отдалённые метастазы чаще всего обнаруживают в лёгких (до 45% случаев).
г.              Клинические проявления

1. Тупые ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, общее недомогание, лихорадка, на поздних стадиях — желтуха.
2. Гепатомегалия (в 88% случаев), потеря веса (85%), болезненное при пальпации опухолевидное образование в брюшной полости (50%), признаки печёночной недостаточности (60%).
3. У 10-15% пациентов возникает внутрибрюшное кровотечение и развивается шок.
4. Возможны эндокринологические нарушения (например, синдром Кушинга) как следствие секреции опухолевыми клетками гормоноподобных веществ.

д.              Диагноз

1. Возможны отклонения в функциональных пробах печени.
2. Содержание АФП в крови повышено в 70-90% случаев.
3. При помощи УЗИ, КТ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз можно установить в 90% случаев. Минимальный диагностируемый размер опухоли — 1 см.
4. Для ранней диагностики заболевания пациентам из группьг риска желателен скрининг АФП.

е.              Оперативное лечение обязательно включает биопсию опухоли. Установить операбельность опухоли возможно только после выполнения лапаротомии. Частота операционной летальности составляет более 20%, а у пациентов с сопутствующим циррозом печени может достигать 60%.
ж.              Химиотерапевтические препараты, вводимые e/et практически не оказывают эффекта. Введение препаратов в печёночную артерию даёт лучшие результаты.
з.              Прогноз

1. При операбельных опухолях средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 3 года. Пятилетняя выживаемость у таких больных около 20%.
2. При неоперабельных опухолях средняя продолжительность жизни пациентов после установления диагноза составляет 4 мес.

2. Гепатобластома — злокачественная опухоль печени детского возраста

а.              Патологическая анатомия Приблизительно в 80% случаев гепатобластома — солитарное образование. При микроскопическом исследовании обнаруживают гнёзда и тяжи клеток, напоминающих эмбриональные гепатоциты.
б.              Диагностика аналогична гепатоме.
в.              Клинические проявления. Дети отстают в физическом развитии. Живот увеличен в размерах за счёт гепатомегалии и асцита. В большинстве случаев проба на АФП положительна.
г.              Лечение — хирургическое удаление опухоли. При неоперабельных опухолях возможны химио- и лучевая терапия, не дающие удовлетворительного результата.

3. Холангиокарцинома — опухоль из клеток эпителия жёлчных протоков, составляет от 5 до 30% всех первичных злокачественных опухолей печени. Чаще всего холангиокар- цинома развивается в возрасте от 60 до 70 лет.

а.              Этиология. Из предрасполагающих факторов необходимо отметить паразитарные инфекции (например, Clonorchis sinensis) и первичный склерозирующий холангит.
б.              Патологическая анатомия. Плотная опухоль сероватого цвета. Гистологически — аденокарцинома, растущая из эпителия жёлчных протоков. Метастазирует холангио- карцинома в регионарные лимфатические узлы или в другие отделы печени.
в.              Клинические проявления. Симптомы заболевания — боли в правых верхних отделах живота, желтуха, гепатомегалия, пальпируемое опухолевидное образование.
г.              Лечение внутрипечёночных опухолей — резекция печени (когда возможно). В целом
выживаемость больных очень низка.

4. Ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома) — одна из самых злокачественных опухолей печени, состоящая из выстилающих просвет внутрипечёночных сосудов веретенообразных клеток.

а.              Этиология. Редкая сосудистая опухоль (составляет 2% злокачественных новообразований печени), чаще всего ангиосаркома возникает у мужчин (в 85% случаев). К предрасполагающим факторам относят контакт с некоторыми химическими веществами (например, хлорвинил, мышьяк и органические хлорсодержащие пестициды).
б.              Диссеминация опухоли. Для ангиосаркомы характерно распространение в селезёнку (в 80% случаев) и отдалённые метастазы в лёгкие (в 60% случаев).
в.              Лечение. При операбельных опухолях необходимо выполнить резекцию печени. После операции пациенты редко живут более 1 года.
Д. Метастатические опухоли печени встречаются гораздо чаще, чем первичные (20:1).

1. Общие сведения. После регионарных лимфатических узлов печень занимает второе место по поражению метастазами первичных опухолей всех органов брюшной полости. Опухоли толстой кишки более чем в 2/3 случаев, а опухоли внеабдоминальной локализации в половине случаев метастазируют в печень. В целом более 1/3 опухолей самой разной локализации поражает печень гематогенным путём.
2. Диагноз

а.              Лабораторные исследования. Биохимические пробы остаются нормальными более чем у 65% больных с метастазами в печень (на субклинической стадии болезни). Лучевые методы диагностики улучшают выявляемость метастазов.

1. Повышение уровня ACT или щелочной фосфатазы находят лишь у 50-65% больных.
2. Исследование крови на карциноэмбриональный Аг помогает выявить метастатическое поражение печени при колоректальных раках.
3. УЗИ, КТ, МРТ применяют для уточнения диагноза и степени распространения метастазов.

3. Лечение зависит от типа и локализации первичной опухоли. Нижеописанные принципы лечения относятся к лечению метастазов опухолей толстой кишки.

а.              Химиотерапия при метастазах опухолей толстой кишки в печень приносит малоутешительные результаты.

1. Парентеральное введение 5-ФУ оказывает терапевтический эффект в 9-33% случаев, и средняя продолжительность жизни при этом составляет 30-60 нед (под терапевтическим эффектом понимается состояние, когда происходит уменьшение размеров существующей опухоли на 50%, и в течение 1-2 мес новые опухоли не возникают).
2. При введении в печёночную артерию 5-ФУ отмечают более выраженный терапевтический эффект, но средняя продолжительность жизни пациентов увеличивается незначительна.

б.              Лучевая терапия применяется в качестве паллиативного метода лечения.
в.              Перевязка печёночной артерии приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, но этот эффект временный.
г.              Оперативное удаление — наиболее эффективный метод лечения метастазов печени. Операция показана при поражении только одной доли печени и при отсутствии признаков внепечёночных метастазов.

1. Приблизительно четвёртая чисть печёночных метастазов одиночные. В 5% случаев метастазы потенциально операбельные.
2. Чистота 5-летней послеоперационной выживаемости составляет приблизительно 20-30%. Оперативная летальность у этой группы больных менее 6%, так что риск выполнения операции вполне допустимый.

?. Абсцессы и кисты печени

1. Бактериальные абсцессы

а.              Этиология

1. Чаще бактериальные абсцессы печени бывают вторичными, возникают ни фона холангита, аппендицита или дивертикулита.
2. Бактериальные абсцессы печени могут быть также следствием распространения возбудителя из более отдалённых источников (например, при бактериальном эндокардите или сепсисе).
3. Часто причину возникновения бактериальных абсцессов печени выяснить не удаётся.
4. Возбудители

(а)              Если первичный источник гнойного процесса находится в брюшной полости, возбудителями, вызывающими бактериальный абсцесс печени, чаще бывают 1ра- мотрицательные бактерии (особенно Escherichia coli), анаэробы (различные штаммы Bacteroides) и анаэробные стрептококки (Enterococci).
(б)              Если первичный источник заболевания находится вне брюшной полости, преобладают грамположительные микроорганизмы.
б.              Клинические проявления бактериальных абсцессов печени: лихорадка и ознобы, лейкоцитоз, анемия, увеличение и болезненность печени, иногда желтухи.

1. При биохимическом исследовании крови выявляют повышенное содержание ферментов (например, щелочной фосфитазы).
2. В некоторых случаях налицо явные признаки сепсиса.

в.              УЗИ и КТ — предпочтительные методы диагностики. Диагноз поверхностных абсцессов печени можно уточнить лапароскопически.
г.              Осложнения бактериальных абсцессов печени.

1. Прорыв в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
2. Сепсис.
3. Правосторонний гнойный плеврит (при поверхностных абсцессах диафрагмальной поверхности печени).

д.              Лечение

1. Стандартный подход к лечению - вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия.

2. Чрескожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого (при небольшом количестве некротических масс). Эту процедуру выполняют под контролем УЗИ или КТ.

е.              Летальность при абсцессах печени высока, в тяжёлых случаях достигает 40% и связана с тремя факторами.

1. Поздняя диагностика. Формирование абсцесса печени нередко можно пропустить у больных, находящихся в крайне тяжёлом состоянии. Для диагностики используют КТ и УЗИ.
2. Множественные абсцессы труднее дренировать, вследствие чего у таких больных нередко развивается сепсис.
3. Нарушение питания. У больных с сепсисом преобладают катаболические процессы. Поэтому для улучшения общего состояния и стимуляции иммунной защиты нередко необходимо парентеральное питание.

2. Амебные абсцессы печени

а.              Этиология. Entamoeba histolytica проникает в кишечник через рот и далее через воротную вену в печень.
б.              Клинические проявления — лихорадка, гепатомегалия и боли в правом подреберье, лейкоцитоз. Иногда повышено содержание печёночных ферментов.

1. Амёбные абсцессы печени обычно одиночны, в 90% случаев поражают правую долю печени.
2. Реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 85% больных с кишечным аме- биазом и у 98% больных с амёбными абсцессами печени.
3. Гной в полости абсцесса обычно стерилен и имеет пастообразный характер. Как правило, возбудителей обнаруживают в периферических участках абсцесса.

в.              Диагноз существенно облегчают УЗИ и КТ.
г.              Лечение выбора при амёбных абсцессах — парентеральное применение антибиотиков, метронидазола. При больших размерах абсцесса следует выполнить пункцию, дренирование абсцесса и аспирацию его содержимого. Осложнения амёбных абсцессов печени включают присоединение вторичной бактериальной инфекции и разрыв абсцесса с прорывом его содержимого в соседние структуры и полости {например, в плевральную, брюшную или полость перикарда). При смешанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.

3. Очаговый кандидоз печени — комбинированное гранулёматозное поражение печени и селезёнки при инвазивном росте Candida albicans у лиц с иммунодефицитом.

а.              Основной клинический признак — лихорадка. Выявляют симптомы кандидоза ротоглотки, возможны боль или болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота.
б.              Диагноз устанавливают биопсией печени. При лапаротомии или лапароскопии находят мелкие белые узелки, не превышающие 5 мм. Изменения функциональных проб печени: умеренное повышение содержания билирубина и активности ферментов.
в.              Лечение. Амфотерицин В, часто в сочетании с 5-фторцитозином. Возможно применение кетоконазола и флуконазола.

4. Поликистоз печени — множественные кисты от нескольких мм до 10-15 см в диаметре. Обычно бессимптомны, если нет кровоизлияния, инфицирования или разрывов. У 50% больных обнаруживают кисты почек; возможны кисты в поджелудочной железе, селезёнке и лёгких. Функциональные пробы печени обычно в пределах нормы, возможно незначительное повышение активности щелочной фосфагазы. В некоторых случаях необходима хирургическая аспирация или декомпрессия.
   
5. Эхинококковые кисты печени

а.              Этиология и жизненный цикл. Возбудитель эхинококкоза — ленточный гельминт Echino- coccus granulosus. Его полный жизненный цикл совершается в две стадии со сменой двух хозяев. Первая стадия происходит в организме промежуточного хозяина (овцы, крупного рогатого скота, человека) с развитием личиночной формы эхинококка во внутренних органах. Вторая стадия происходит в кишечнике собак, волков, лис и других животных, поедающих промежуточных хозяев. Чаще гельминт попадает в организм человека через ЖКТ. Возможно заражение через слизистые оболочки дыхательных путей и раневые поверхности. Членики гельминта или его яйца внедряются в толщу слизистой оболочки, откуда поступают в венозные либо лимфатические сосуды. Током крови они заносятся в воротную вену и оседают в печени. Если зародыш проходит через печёночный барьер, он попадает в правые камеры сердца, малый круг кровообращения и задерживается в лёгких.
б.              Патологическая анатомия. Гидатидозная форма эхинококка — киста или кисты, окружённые хитиновой оболочкой и капсулой.

1. Эхинококковые кисты могут возникать в любом органе, но более чем в 2/3 случаев разви

ваются в печени.
(а)              Киста и её выстилка содержит паразитов, в полной мере способных к распространению инфекции.
(б)              Фиброзная оболочка, формирующаяся в ответ на действие токсина эхинококка, не служит источником инфекции, поэтому при удалении кисты её можно сохранять.

2. Эхинококковые кисты имеют тенденцию к прогрессивному росту и разрыву. Прорыв кисты возможен в следующие места.

(а)              Паренхима печени, где образуются дочерние кисты (около 50% случаев).
(б)              Жёлчные протоки, при этом тканевый детрит может вызывать их обтурацию.
(в)              Свободная брюшная полость. В этом случае происходит обсеменение соседних органов.

3. Симптомы эхинококковых кист печени — увеличение печени и боль в правом подреберье. Возможна механическая желтуха. При прорыве кист возникают признаки перитонита, аллергические реакции. В анамнезе — пребывание в эндемичном по эхинококкозу районе, контакт с соответствующими животными.

в.              Диагностика

1. Характерны эозинофилия, повышение СОЭ
2. Иммунологические тесты — реакции связывания комплемента, латекс-агглютинации и непрямой гемагглютинации с Аг гельминтов — чувствительные методы диагностики эхинококкоза.
3. Диагноз уточняют при помощи УЗИ и КТ. Если при обзорной рентгенографии органов брюшной полости в околокистозных тканях выявляют признаки кальцификации, это означает гибель паразита.

г.              Лечение эхинококкоза печени хирургическое.

1. Следует избегать чрескожных пункций эхинококковой кисты, т.к. высока вероятность обсеменения.
2. После лапаротомии производят изоляцию операционного поля для предотвращения случайного попадания сколексов в брюшную полость. Применяют различные варианты операций.

(а) Закрытая эхинококкэктомия. Рассекают фиброзную капсулу в месте наиболее близкого расположения кисты к поверхности печени (не повреждая хитиновую оболочку!). Осторожным надавливанием на печень эхинококковую кисту выделяют из ложа и удаляют. Фиброзную капсулу обрабатывают 0,5% р-ром нитрата серебра или 1-2% р-ром формалина и ушивают. В полость кисты устанавливают дренаж.
(б)              Открытая эхинококкэктомия. Все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения её вылущивают из фиброзной капсулы. Далее мероприятия, как при закрыпой эхинококкэктомии.
(в)              Расширенная эхинококкэктомия — кисту вылущивают вместе с фиброзной капсул ой (возникают сложности с гемостазом) .
(г)              При краевом расположении кист оправдана краевая или клиновидная резекция печени.
(д)              Сегментарная резекция печени выполняется при множественных, распс- ложенных близко друг к другу кистах. При полном разрушении доли показана гемигепитэктомия.
(е)              Марсупиализация — вскрыпие кисты и подшивание её стенок к операционной ране. Производят при гигантских и нагноившихся кистах. В последние годы метод применяют редко.

6. Альвеококкоз печени. Возбудитель — Alveococcus granulosus — ленточный червь, напоминающий эхинококк. Стадии роста паразита и пути заражения человеки аналогичны таковым при эхинококкозе.

а Морфология. При альвеококке ларвоnисты похожи ни опухолевый узел, состоящий из воспалённой и отчасти некротизированной ткани, пронизанной большим количеством мельчайших (не более 3-5 мм) паразитарных пузырьков, прочно внедрённых в ткань паразитарной опухоли. Для узлов альвеококка характерны инфильтрирующий рост и экзогенное размножение пузырьков путём почкования. Возможно метастазирование гематогенным путём.
б.              Лечение. Радикальное удаление паразитарной опухоли в пределах здоровых тканей возможно лишь в 15-20% случаев. В иных случаях выполняют паллиативные операции.

1. Радикальные вмешательства

(а)              Резекция печени (анатомическая или атипическая).
(б)              Вылущивание паразитарного узла.

2. Условно радикальные операции. Паразитарную опухоль удаляют почти полностью, и остающийся небольшой участок некротизированной ткани инфильтрируют паразитотропными средствами (например, сирколизином).
3. Паллиативные резекции в пределах паразитарной ткани.
4. Операции, направленные на ликвидацию осложнений альвеококкоза.

(и)              Кавернотомия и дренирование полостей распада.
(б)              Желчеотводящие операции.
(в)              Формирование сосудистых и органных анастомозов (при асците).
(г)              Операции при гнойно-жёлчных свищах.
Ж. Повреждения печени. Ввиду значительных размеров печени и обильного кровоснабжения, повреждения органа опасны развитием обильного (зачастую фатального) кровотечения.

1. Классификация

а.              Открытые повреждения возникают при проникающих ранах живота (ножевые, огнестрельные). Могут быпь поверхностными и глубокими, с травмой магистральных сосудов или жёлчных путей.
б.              Закрытые повреждения печени могут быть поверхностными и глубокими (центральными). Возможен разрыв капсулы либо подкапсульное повреждение с образованием гематомы.
в.              Повреждения печени могут сопровождаться размозжением ткани, отрывом части органа, разрывами внепечёночных жёлчных путей.

2. Особенности повреждений
   

а.              Тяжесть повреждения зависит от количества поражённой паренхимы, сосудов и жёлчных путей. Открытые повреждения и закрытые травмы с разрушением капсулы приводят к внутрибрюшинным кровотечениям.
б.              Подкапсульное повреждение приводит к возникновению подкапсульной гематомы. При продолжающемся кровотечении или повышении внутрибрюшного давления (при кашле, физической нагрузке) возможны разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Иначе говоря, встречаются двухэтапные разрывы печени.
в.              Морфологические особенности при закрытых повреждениях печени отличает значительное околораневое разрушение паренхимы печени, затрудняющее восстановление функции органа и заживление раны (посттравматический гепатит). Аналогичные повреждения происходят при огнестрельных ранениях печени.

3. Летальность составляет 10-20%. При закрытых травмах летальность в 3 раза выше, чем при открытых. При обширных повреждениях печёночных вен и позадипечёночной части нижней полой вены летальность возрастает до 50%.
4. Клиническая картина повреждения печени

а.              Боли в верхней половине живота, резкая слабость, сонливость, иногда обмороки, вынужденное положение тела на правом боку. Возможно развитие травматического, геморрагического шока.
б.              Внутрибрюшное кровотечение. Наблюдают тахикардию, снижение АД и ЦВД, укорочение перкуторного звука в отлогих отделах живота, напряжение и резкую болезненность при пальпации, положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
в.              Подкапсульный разрыв печени. В первую фазу пальпаторно определяют увеличение и болезненность печени. При разрыве капсулы (вторая фаза) нарастают описанные выше симптомы внутрибрюшного кровотечения.
г.              Гематологические изменения — анемия, снижение Ш, уменьшение ОЦК.
д.              Инструментальные методы обследования: УЗИ, КТ, лапароскопия, лапароцентез и аспирация внугрибрюшинного содержимого шарящим катетером.

5. Лечебная тактика. Показана экстренная операция. Видеолапароскопия позволяет уточнить диагноз и остановить кровотечение из поверхностных разрывов.
6. Оперативное лечение

а.              Обезболивание — интубационный наркоз.
б.              Доступ — срединная верхняя лапаротомия или косой подрёберный разрез справа.
в.              Проводят ручную ревизию раны печени. Временный гемостаз проводят тампонадой или методом Прингла (сдавление пальцами печёночно-дуоденальной связки и нижней полой вены).
г.              Варианты окончательного гемостаза

1. Вскрытие раневого канала, выделение и перевязка кровоточащего сосуда.
2. Краевая или клиновидная резекция печени, удаление нежизнеспособной паренхимы.
3. Анатомическая резекция печени (доли, сегмента). Сопровождается высокой