А.              Классификация
Неврапраксия — локализованная контузия нерва с последующей потерей его функции. Целостность аксонов сохранена, миелиновые оболочки интиктны.
а.              Причины
Прямой удар.
Длительное сдавление.
Растяжение.
Огнестрельное ранение.
Повреждение взрывной волной.
б.              Восстановление нарушенных функций происходит в течение 6 недель.
Аксонотмезис — разрыв аксонов при интактных миелиновых оболочках. Дистальный отдел аксона полностью перерождается. Так кик миелиновые оболочки интактны, следует ожидать восстановления функции; скорость роста, аксонов составляет приблизительно 1 мм/день.
Невротмезис — полный разрыв аксонов и миелиновых оболочек. При наложении шва концы сопоставляют как можно ближе для оптимального восстановления функции. Однако возможны остаточные неврологические нарушения.
Б. Диагностика поражений периферических нервов. При повреждении нервов выяв ляют двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства в различных сочетаниях. Их можно сгруппировать в следующие синдромы.
Синдром полного нарушения проводимости нерва (полный перерыв) проявляется сразу же после повреждения. Характеризуется отсутствием спонтанной боли и
боли при давлении на проекцию нервного ствола ниже уровня повреждения. Трофические нарушения выявляют позже.
Синдром раздражения нерва характеризуется спонтанными болями различной интенсивности и развитием вегетативных и трофических расстройств.
Синдром сдавления нерва
а.              Быстрое прогрессирование симптомов раздражения и выпадения, если сдавление обусловлено гематомой или отёком при ранении артерий конечности, неправильной иммобилизации или развивающемся инфекционном процессе.
б.              Медленное развитие этих симптомов на протяжении нескольких недель при сдавлении нерва рубцами.
Синдром частичного нарушения проводимости нерва (частичный перерыв) —
сочетание различных компонентов других синдромов; наряду с явлениями выпадения, могут быть признаки раздражения или сдавления. О сохранённой частичной проводимости нерва свидетельствует симптом Тшеля (иррадиация боли вдоль нервного ствола при поколачивании по рубцу или предполагаемому месту травмы). Характерны также спонтанные боли, иногда достигающие значительной интенсивности и превращающиеся у некоторых больных в каузалгию (жгучие боли).
Синдром регенерации, определяемый на основании анализа динамики симптомов на протяжении от 1 мес до нескольких лет. Характеризуется медленно прогрессирующим, обычно частичным восстановлением двигательной и чувствительной функции нерва. Один из наиболее ранних признаков регенерации — парестезия (ощущение ползания мурашек) в зоне анестезии, указывающая на прорастание молодых аксонов.
В.              Лечение
Показания к немедленному хирургическому вмешательству
а.              Повреждения нервов верхней конечности.
б.              Чистые раны с ровными краями.
Открыпые повреждения периферических нервов. Протяжённость повреждения периферических нервов становится известна только через несколько недель, поэтому восстановление протяжённости нерва откладывают на 3-4 нед.
Во время первичной обработки раны концы повреждённого нерва метят, накладывая швы на культи, что облегчает дальнейшее распознавание поражения и лечение.
Глубокие повреждения (огнестрельные ранения и глубокие разрывы). Степень восстановления функций определяют при помощи последовательных неврологических исследований и ЭМГ. Хирургическое вмешательство показано при отсутствии улучшения.
Г. Повреждения плечевого сплетения
Анатомия. Плечевое сплетение (рис. 26-8) — анатомическая структура, образованная передними ветвями спино-мозговых нервов C5-Th, и идущая от межлестничного пространства к подмышечной области.
а.              Лучевой (n.radialis).
б.              Подмышечный {п-axillaris).
в.              Срединный (n.medianus).
г.              Локтевой (n.ulnaris).
д.              Мышечно-кожный {n.musculocutaneus).
Клиническая картина. Повреждения плечевого сплетения могут встречаться при тупой и проникающей травмах или при опухолевом поражении. Чаще происходят при

травмах, когда значительное растяжение шеи приводит к разрыву плечевого сплете-
ния.
а.              Повреждение всего плечевого сплетения (т.е. всех трёх первичных стволов или всех пяти корешков сплетения) с полным нарушением проводимости сопровождается вялым параличом руки с отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех произвольных движений верхней конечности и плечевого пояса. Выявляют анестезию всей руки (за исключением верхних участков дельтовидной области и внутренней поверхности плеча), выпадение суставно-мышечного чувства до лучезапястного, а иногда и до локтевого сустава включительно, возможен симптом Хорнера.
б.              Повреждение отдельных стволов сплетения. Наиболее часто встречают следующие поражения.
Синдром верхнего паралича (паралич Эрба) возникает при поражении корешков С5 и Сб (из них формируется верхний ствол плечевого сплетения) или верхнего первичного ствола. Характеризуется невозможностью отведения плеча, его рэта- ции и сгибания предплечья. Расстройство поверхностной чувствительности простирается по наружной поверхности плеча и предплечья. Большинство движений кисти и пальцев, а также хватательная функция кисти сохранены.
Синдром нижнего паралича (паралич Клюмпке) возникает при повреждении корешков С8 и Thj или нижнего первичного ствола сплетения. Характеризуется параличом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев в сочетании с расстройством чувствительности по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. Часто развивается симптом Хдрнера.
Осмотр больного. Исследование повреждения плечевого сплетения комплексное. Оно включает не только исследование шейного отдела спинного мозга, но и оценку состояния разных групп мышц и зон чувствительности, относящихся к различным нервам. В целом обращают внимание на гипотонию лопаточных и ромбовидных мышц, подъём купола диафрагмы на стороне поражения (повреждение С4 корешка или диафрагмального нерва), а также наличие синдрома Хдрнера.
Оценка включает клиническое исследование состояния нерва и ЭМГ. Можно использовать миелографию, КТ с контрастированием метризамидом, а также МРТ, чтобы оценить состояние корешков плечевого сплетения.
Хирургическое лечение
а.              Невролиз — выделение неповреждённого (или частично повреждённого) нерва из окружающих его рубцов или костной мозоли, вызывающих сдавление нерва.
б.              Шов нерва. Основное показание к шву нерва — полная или очень значительная степень нарушения его проводимости при необратимом характере этого нарушения.
Первичный шов нерва накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны
Отсроченный шов выполняют через 3-5 нед после первичной хирургической обработки раны.
Задача операции — как можно более точное противопоставление поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без перегиба пучков. Существуют следующие виды швов нерва.
(а)              Эпиневральный. Сшивают только оболочку нерва.
(б)              Периэпиневральный. При наличии небольшого количества фасциальных пучков (8-10) в нервном стволе целесообразно, используя микрохирургическую технику, наложить отдельные швы на периневрий каждого пучка, а затем укрепить соединение наложением обычных эпиневральных швов.
в.              Пластические методы замещения дефекта нерва применяют, если вследствие значительности дефекта (10-12 см и более) сблизить концы поврежденного нерва не удаётся.
Замещение дефекта аутотрансплантатами других нервов, например, отрезками кожных нервов (наиболее часто используют n.suralis — икроножный нерв), собранными в кабель.
Пластика дефекта нерва его ветвью, не имеющей большого функционального значения.
Замещение дефекта нерва алло- и гетеротрансплантатами большинством хирургов признано бесполезным.
Прогноз при повреждении плечевого сплетения обычно неблагоприятный. Но если моторные или сенсорные функции нарушены неполностью, больной имеет неплохой шанс восстановить их (в той или иной степени).
Д Синдром грудной апертуры - результат окклюзии подмышечной артерии или вены. Обычно проявляется сильной болью в подмышечной области или вдоль плечи. Если синдром не диагностирован или больной не получает адекватного лечения, нарастает мышечная слабость. Чисто выбухание в надключичной области - единственный объективный признак, выявляемый при осмотре. Лечение - иссечение аномального шейного ребра.
\