А.              Лейкоплакия и кератоз — поражения белого цвета слизистой оболочки рта, глотки или гортани. Эритроплакия — аналогичное поражение красного цвета.

1. Этиология. К факторам, способствующим развитию заболевания, относят многократное травмирование слизистой оболочки (плохо леченными или разрушенными зубами и т.п.), курение, алкоголь.
2. Диагностика. Биопсию с целью исключения карциномы выполняют в следующих случаях.

а.              Больной входит в группу риска {например, курильщик или алкоголик).
б.              Поражение персистирует, несмотря на устранение очага раздражения.

3. Лечение. При доброкачественной лейкоплакии лечение не проводят, показано постоянное наблюдение.

Б. Папилломы

1. Ороговевающие папилломы ротовой полости обычно одиночные, но могут быть и множественными.

а.              Чаще папиллома имеют ножку или вид цветной капусты.
б.              Рецидивы после иссечения редки.

2. Папилломы преддверия носа (бородавки) сходны по признакам с кожными бородавками другой локализации.
3. Инвертные папилломы

а.              Анатомия

1. В типичных случаях исходят из латеральной стенки носа и могут поражать придаточные пазухи и орбиты.
2. Могут достигать больших размеров, окраска от тёмно-красной до серой, консистенция вариабельна.
3. В отличие от полипов носа аллергического происхождения, бывают односторонними.

б.              Характеристика

1. Больные жалуются на заложенность носа и головные боли. Носовые кровотечения редки. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 30-50 лет.
2. Частота перерождения в рак — от 2 до 15%.

в.              Лечение — полное иссечение. При неполном удалении возникает рецидив.

4. Папилломы гортани — наиболее частые опухоли гортани. Выявляют в любом возрасте.
   

а.              Ювенильный тип доминирует у детей. Папилломы имеют тенденцию к инволюции в подростковом возрасте.

1. Этиология вирусная (предположительно).
2. Характеристика

(а)              Чисто встречающиеся множественные папилломы вовлекают в процесс дыхательные пути (от надгортанника до бронхов).
(б)              Ранний признак — осиплость голоси. Поздний — нарушение проходимости дыхательных путей.

3. Лечение

(а)              Иногда возникает необходимость в трахеотомии, но её по возможности следует избегать, поскольку эта операция благоприятствует обсеменению трахеи папилломами.
(б)              Основной вид терапии — ларингоскопическое удаление папиллом (чаще деструкция лазером).
(в)              Лечение интерфероном не столь эффективно, кик предполагали ранее.
(г)              Часто происходят рецидивирование и распространение папиллом.
б.              Взрослый тип. Папилломы этого вида обычно одиночны.

1. Подобно ювенильным, папилломы взрослого типи имеют тенденцию к рецидиви- рованию после удаления.
2. После рецидивирования папилломы могут претерпевать злокачественную транс- формицию, особенно у облучённых пациентов.

В.              Полипы носа чаще встречают у мужчин.

1. Этиология. Считают, что полипы носи имеют аллергический генез. Могут быть ассоциированы с бронхиальной астмой и идиосинкразией к аспирину.
2. Характеристика

а.              Полипы часто рецидивируют.
б.              Типично вовлечение околоносовых пазух.

3. Лечение. Иногда показано хирургическое вмешательство ни пазухе решётчатой кости или верхней челюсти с целью восстановления проходимости дыхательных путей носа и устранения симптомов.

Г. Фиброзные поражения

1. Узелковый (пролиферативный) фасцикулит выглядит как растущее достаточно быстро объёмное образование из мягкой ткани.

а.              Этиология. Предполагают, что узелковый фасцикулит — реактивный доброкачественный ответ ни травму.
б.              Характеристика. Фасции — первые ткани, вовлекаемые в процесс. Иногда образование ошибочно диагностируют как карциному.
в.              Лечение. После удаления объёмного образования рецидивов не бывает.

2. Пролиферативный (пссттравматический) миозит поражает взрослых.

а.              Характеристика

1. Как и узелковый фасцикулит, пролиферативный миозит можно спутать с саркомой.
2. Поражение диффузно вовлекает мышцы.
3. Иногда происходит спонтанная регрессия.

б.              Лечение. После иссечения объёмного образования рецидивов не бывает.

3. Оссифицирующий (посттравматический) миозит — отложение костной ткани в мышцах вследствие травмы. Обычно выглядит как болезненный узел в мышце, возникает через 1-4 нед после тяжёлой травмы.

а.              Характеристика

1. На голове и шее заболевание поражает жевательную и грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
2. При рентгенографии выявляют неоднородность тени мышц или перьевидные затенения.
3. Необходимо исключить сходный по проявлениям прогрессирующий оссифицирую- щий миозит (системное заболевание).

б.              Лечение. Персистирующие болезненные образования удаляют. Местные рецидивы возникают часто.

4. Десмоидные опухоли — доброкачественные инкапсулированные образования с местной инвазией, исходят из мышечных фасций и часто ассоциированы с предшествовавшей травмой. На лице и шее эти опухоли находят редко (обычно исходят из грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Лечение. Метод выбора — полное удаление хирургическим путём.
Д. Опухоли скелетных мышц

1. Характеристика

а.              Экстракардиальные рабдомиомы предрасположены к локализации на голове и шее.
б.              Проявления болезни зависят от локализации и размера опухоли.

2. Лечение. Рабдомиомы имеют тенденцию к рецидивированию при неполном удалении. Е. Опухоли периферических нервов

1. Шванномы — солидные инкапсулированные опухоли, исходящие из нерва или окружённые им, часто бывают болезненными и мягкими. В отличие от нейрофибром они не связаны с болезнью фон Реклингхаузена и не малигнизируются.
2. Нейромы слуховых нервов — разновидность шванном.

а.              Этиология. Возникают из VIII пары черепных нервов, обычно начинаясь в пределах внутреннего слухового прохода, иногда затрагивая угол между мостом и мозжечком.
б.              Характеристика. Симптомы: глухота, звон в ушах, головокружение, вестибулярные нарушения.
в.              Лечение. Раннее удаление опухоли.

3. Нейрофибромы обычно множественны и не инкапсулированы.

а.              Этиология. В большинстве случаев это поражение — компонент болезни фон Реклингхаузена. Тем не менее, возможны солитарные опухоли или (реже) множественные узлы, не связанные с болезнью фон Реклингхаузена.
б.              Характеристика

1. У 8% больных нейрофибромы претерпевают злокачественное перерождение.
2. Обычно бессимптомное течение.
3. Нейрофибромам могут сопутствовать пятна типа кофе с молоком, витилйго, глиомы, костные изменения, менингиты, spina bifida, синдактилия, гемангиомы или поражения сетчатки и внутренних органов.

4. Травматические невромы — участки реактивной гиперплазии нервной ткани, возникающие вследствие её регенерации после травмы. Обычно они овальные или продолговатые, серые, мягкие, лишённые капсулы. Часто вывывают гиперестезию.
5. Большинство нейрогенных опухолей на голове и шее можно благополучно удалить без повреждения нервов. Если всё же необходимо иссечь участок двигательного нерва, следует наложить анастомоз или использовать трансплантат.

1. Ж. Зернисто-клеточные опухоли

j 1. Врождённый эпулис встречают на мягкой части десны новорождённых в области будущих резцов. Поражение может быть очень большим, оно не рецидивирует после
«
удаления и может спонтанно регрессировать. Поражает мальчиков и девочек в соотношении 8:1.

2. Не эпулисные формы зернисто-клеточных опухолей встречают преимущественно у юношей.
3. Поражения челюстей, не связанные с зубами

1. Гигантоклеточная гранулёма

а.              Типы. Существует две формы этого поражения.

1. Центральные гранулёмы расположены внутри челюсти.
2. Периферические гранулёмы встречают на слизистой оболочке дёсен и альвеол. Периферические гранулёмы встречаются в четыре раза чаще, чем центральные.

б.              Характеристика. Слизистая оболочка в целом интактна, но при центральных поражениях рентгенографически выявляют участки просветления.
в.              Лечение. Метод выбора — иссечение или кюретаж.

2. Фиброзная дисплазия челюсти. Часто обнаруживают в раннем возрасте.

а.              Характеристика

1. Активно растёт у детей, а после достижения зрелого возраста размер не меняется.
2. Обычный признак — припухлость кости. Она может быть небольшой или настолько значительной, что вызывает асимметрию лица.
3. Верхняя челюсть вовлекается в процесс чаще нижней.
4. При рентгенографии выявляют остеосклероз, остеолиз или очаговые изменения.

б.              Лечение

1. Операция показана при грубых деформациях, болях, нарушении функции.
2. Возможно (но не часто) злокачественное перерождение образования. Поэтому метод выбора — щадящая резекция.

3. Торус — доброкачественное разрастание кости, обычно расположенное по срединной линии нёба (максиллярный торус) или по бокам от языка по направлению к премо- лярам (мандибулярный торус). Образования медленно растут и в общем не имеют значения, за исключением затруднения ухода за зубами.
4. Остеомы — медленно растущие доброкачественные опухоли в пазухах, челюстях или наружных слуховых проходах. Если они затрудняют дренирование пазух или вызывают головные боли, их следует удалить.

И. Поражения гортани

1. Ларингоцеле — расширение желудочков гортани или их отростков, приводящее к образованию воздушной кисты, сообщающейся с полостью гортани. При повышении давления в гортани (например, во время кашля, игре на духовых инструментах) увеличивается и размер ларингоцеле. Заболевание может привести к смерти вследствие асфиксии или дренирования гнойного содержимого кисты в трахеобронхиальное дерево.

а.              Анатомия. Ларингоцеле могут быть одно- или двухсторонними. Они также бывают внутренние (внутри гортани) и наружные (видимые на шее), либо комбинированные.

1. Внутреннее ларингоцеле приводит к выбуханию ложной голосовой связки и черпаловидно-надгортанной складки.
2. Наружное ларингоцеле выглядит как припухлость шеи на уровне подъязычной кости спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

б.              Характеристика

1. Внутреннее ларингоцеле при увеличении размера вызывает осиплость голоса, одышку или стридор.

2. Наружное ларингоцеле увеличивается при кашле или пробе Вальсальвы.

(а)              При перкуссии над ним определяют тимпанит.
(б)              Во время опорожнения ларингоцеле (выхождения воздуха в гортань при понижении давления в ней) над образованием можно выслушать шипение.
в.              Диагноз

1. На обзорной рентгенограмме можно увидеть тени кист, содержащих воздух.
2. При КТ можно выявить сообщение между внутренним и наружным компонентом ларингоцеле.

г.              Лечение

1. Ларингоцеле, дающее симптоматику, удаляют хирургическим путём.
2. Ларингопиоцеле вскрывают, дренируют и в последующем удаляют.

2. Мембраны гортани

а.              Характеристика

1. Могут быть врожденными или возникать после двухстороннего разрыва голосовых связок.
2. Будучи распространёнными, вызывают стридор, ослабление голоса и нарушение акта глотания.

б.              Лечение. В большинстве случаев производят лазерную деструкцию мембран гортани. Часто необходима последующая коррекция специальными устройствами {например, стентом).

3. Узелки голосовых связок

а. Анатомия. Узелки голосовых связок — доброкачественные образования, обычно возникающие на границе передней и средней трети истинных голосовых связок.
б.              Этиология. Возникают при большой речевой нагрузке, приводящей к перенапряжению голосовых связок.
в.              Лечение

1. Лучший метод лечения — изменение манеры речи или пения.
2. Хирургическая операция показана редко: лишь при троекратном безуспешном повторении курса речевой терапии.

4. Полипы голосовых связок

а.              Характеристика. Существует два признака, позволяющих отличить полипы голосовых связок от узелков.

1. Полипы голосовых связок обычно односторонние.
2. При полипах голосовых связок речевая терапия обычно безуспешна.

б.              Лечение

1. Рекомендуют удалять полипы, используя микрохирургическую технику, избегая травматизации подлежащей lamina propria.
2. В некоторых случаях эффективно испарение с помощью лазера.

5. Гранулёмы гортани

а.              Анатомия. Гранулёмы гортани расположены на голосовых отростках черпаловидных хрящей.
б.              Этиология. В большинстве случаев возникают после травмы {например, обычно эндотрахеальной трубкой).
в.              Лечение

1. Часто эффективна антирефлюксная терапия.
2. Наилучший результат даёт удаление.

6. Дислокация черпаловидных хрящей

а.              Этиология. Результат травмы или длительной интубации.
б.              Характеристика. Слабый голос с придыханием после экстубации вызывает подозрение на дислокацию черпаловидных хрящей.
в.              Лечение. Необходимо срочное восстановление нормального положения хрящей, иначе наступит их фиксация в патологической позиции.

7. Контактные язвы

а.              Анатомия. Контактные язвы — нарушения целостности слизистой оболочки, обычно расположенные на задней поверхности голосовых связок.
б. Этиология. В некоторых случаях их вызывает травма (например, при интубации), иногда перенапряжение голоса, тяжёлый кашель или рефлюкс-эзофагит.
в.              Лечение. Положение в кровати с возвышенным головным концом, отказ от кофеина, шоколада, приёма пищи ночью, жирных и жареных блюд; терапия антацидами обычно приводит к быстрому заживлению язв.
К. Поражения околоушной слюнной железы

1. Топография

а.              Железа спереди покрывает жевательные мышцы, сзади проходит выше вертикальной ветви нижней челюсти, примыкая к наружному отверстию слухового прохода.
б.              Железа окружена плотной фасциальной оболочкой. Напряжением этой фасции обусловлена сильная боль, сопровождающая острый отёк железы (например, при осг- ром паротите).
в.              Согласно классическим представлениям, околоушная железа имеет две доли: верхнюю и глубокую. Вероятно, в анатомическом отношении это не так, но при обсуждении хирургического лечения считают существующими обе доли.

2. Отток слюны осуществляет стенднов проток. Он идёт кпереди, прободает щёчную мышцу и входит в ротовую полость напротив второго верхнего большого коренного зуба. Отверстие отмечено сосочком околоушной железы, его можно нащупать кончиком пальца.
3. Иннервация (рис. 19-1)

а.              Лицевой нерв вступает в заднюю часть железы сразу после выхожцения из шилососцевидного отверстия. В веществе железы происходит деление нерва на два ствола, позднее дающих пять больших ветвей.

1. Височная
2. Скуловая
3. Щёчная
4. Нижнечелюстная
5. Шейная

б.              Лицевой нерв отделяет верхнюю долю железы от глубокой.

4. Опухоли. Приблизительно 80% опухолей околоушной железы доброкачественные. Чаще они бывают безболезненными. Многие из них мультицентричны и нередко дают местные рецидивы. Необходимы очень тщательные идентификация и хирургическое лечение, состоящее из удаления опухоли вместе со здоровой прилегающей тканью железы. При распространении на глубокую долю производят тотальную паротидэкто- мию. При операции по поводу доброкачественной опухоли околоушной железы следует сохранить лицевой нерв.

а.              Смешанные опухоли названы так потому, что состоят как из стромальных, так и из эпителиальных клеток.

1. Эти опухоли относят к наиболее распространённым опухолям слюнных желёз; из всех опухолей околоушной железы они составляют 60%.
2. Хотя опухоли растут медленно, в момент первичного обращения к врачу они могут быть очень большими.

19 1. Иннервация околоушной слюнной железы

3. Смешанные опухоли околоушной слюнной железы во время операции часто выглядят легко вылущиваемыми (легко отделимыми от окружающих нормальных тканей). Однако при вылущивании неизбежно оставление гнёзд опухоли, приводящее к рецидиву и необходимости повторной операции.
4. В околоушной железе выявляют смешанные поражения типа гемангиом и лимфан- гиом.
5. Лучевая терапия не дает существенного эффекта.

б.              Папиллярная лимфоматозная аденокистома (опухоль Удртина)

1. Эти опухоли состоят из эпителиальных и лимфоидных элементов.
2. Опухоли (кисты) мягкие при пальпации.
3. При рассечении внутри опухоли находят слизеподобную субстанцию, напоминающую гной. Однако, несмотря на такой вид, опухоли по происхождению не воспалительные, а типично неопластические.
4. Злокачественное перерождение происходит редко; в основном у больных, перенёсших облучение шеи.
5. Опухоль обнаруживают у мужчин в шесть раз чаще, чем у женщин. Поражение в основном наблюдают в возрастной группе от 40 до 60 лет.

е Доброкачественная лимфоэпителиальная опухоль (опухоль Годвина)
W) Данная редкая опухоль чаще возникает у женщин средних лет и старше.

2. Для неё характерна медленно прогрессирующая лимфоидная инфильтрация железы.
3. Необходима осмотрительность, чтобы не спутать это поражение со злокачественной лимфомой.
4. Изредка опухоль Годвина не имеет капсулы. В таких случаях она имитирует воспалительный процесс.
5. Рецидивы можно лечить небольшими дозами облучения.

г.              Оксифильные аденомы состоят из ацидофильных клеток (онкоциты).

1. Чаще выявляют у пожилых больных.
2. Характерен медленный рост, поэтому размер обычно не превышает 5 см.

5. Травмы околоушной слюнной железы. Раны в области околоушной железы

могут затрагивать её паренхиму, стенопов проток или лицевой нерв.
а.              Повреждения паренхимы без ранения стенднова протока обычно заживают самопроизвольно.
б.              Стенопов проток. Если он ранен или пересечён, его следует восстановить на небольшом катетере. Последний подшивают к слизистой оболочке рта, сохраняя в течение 10 дней.
в.              Повреждения лицевого нерва

1. Естественная регенерация возможна лишь при пересечении дистальной ветви.
2. Если ранен основной ствол, необходимо тщательное восстановление нерва пу- gt;тём выполнения первичного микрохирургического шва или аутотрансплантации

нерва.

3. Если область повреждения трудно осмотреть, для облегчения сшивания нерва следует выполнить поверхностную паротидэктомию,
4. При невозможности восстановления лицевого нерва выполняют миопластику поражённой стороны лица височной мышцей.

6. Инородные тела удаляют.
7. Острый гнойный паротит обычно развивается у обессиленных, обезвоженных

больных при плохом уходе за ротовой полостью. В этом отношении группу особого
риска составляют послеоперационные больные.
а.              Этиология. Поражающим микроорганизмом обычно бывает Staphylococcus aureus.

1. Вероятно, он проникает в железу по стенонову протоку.
2. У обезвоженного больного, чьи слюнные железы не в состоянии активно секре- тировать слюну, возникают благоприятные условия для быстрого размножения микроорганизма.
3. Бактериальный процесс ведёт к интенсивной воспалительной реакции в железе с возникновением отёка и сильной боли.

б.              Первоначальное лечение включает регидратацию, антибиотикотерапию и стимуляцию слюнотечения (например, периодическое сосание лимона).

1. Делают посев культуры бактерий из стенднова протока.
2. Первоначально назначают антибиотики, действующие на Staphylococcus aureus. По получении результатов бактериального посева подбирают конкретный антибиотик.

в.              Дренирование хирургическим путём необходимо, если процесс не удалось остановить вышеперечисленными мерами.

1. Разрез проводят вдоль угла нижней челюсти. Затем делают множественные горизонтальные разрезы в фасции околоушной железы.
2. Обычно абсцессы множественные. Каждый из них надо дренировать.

3. Для обеспечения адекватного оттока рану оставляют открытой.

8. Калькулёзный сиа л аденит — заболевание, приводящее к образованию камней в слюнных протоках. Может наступить обструкция протока с последующим воспалением и интермиттирующим болезненным набуханием железы.

а.              Диагноз

1. На рентгенограмме можно увидеть тени конкрементов.
2. Сиалограмма с введением контраста в дренированный проток позволяет выявить область обструкции. Метод эффективен и при рентгенонегативных камнях.

б.              Хирургическое лечение

1. При расположении камня около наружного отверстия протока конкремент удаляют через ротовую полость.
2. Если камень лежит глубоко в железе, его можно удалить через наружный разрез.
3. При множественных камнях и рецидивирующих болях следует удалить железу целиком.

в.              Варианты. Возможен сиаладенит без образования конкрементов.

1. Если на сиалограмме видна стриктура в дистальном отделе протока, следует выполнить его дилатацию.
2. При длительном сохранении симптомов можно удалить железу.