А. Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет: заболевание возникает у одной из девяти женщин. Наиболее частая лcкализаnия — верхне-наружный квадрант.
Б. Факторы риска

1. Наличие семейного рака молочной железы (особенно рака в пременопаузе у прямых родственников).
2. Раннее менархе.
3. Позднее наступление менопаузы.

4. Поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины.
5. Фиброкистоз и участки атипической гиперплазии в молочной железе.
6. Инвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольковый рак in situ) в анамнезе.
7. Мутации генов BRCA-L BRCA-2w BRCA-3

В.              Патологическая анатомия. Раки молочной железы — преимущественно аденокарциномы; различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и
неинфильтративными формами.

1. Формы опухолей молочной железы

а.              Папиллярный рак (1% всех случаев рака молочной железы) — внутрипротэковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.
б.              Медуллярный рак (5-10%) — чаще большая объёмная опухоль со слабой спэсоб- ностью к инвазивному росту, окружённая лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.
в.              Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается её покраснением, уплотнением и рожеподоб- ным воспалением, повышением температуры тела.
г.              Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнёзд и тяжей опухолевых клеток, окружённых плотной коллагеновой стромой.
д.              Болезнь Пёджета (рак соска и ареолы молочной железы) — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвлённой поверхности.

2. Состояние эстрогеновых рецепторов (ЭРц). Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию ЭРц. Состояние ЭРц может целиком изменить течение болезни.

а.              ЭРц-позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ЭРц.
б.              ЭРц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с ЭРц-негативными первичными раками молочной железы в последующем наблюдают развитие рецидивных ЭРц-позитивных опухолей.
Г. Классификация: опухоль, узлы, метастазы (TNM)
Первичная опухоль (Т)
TIS: карцинома in situ
Т0: первичную опухоль не выявляют
Т,: первичная опухоль менее 2 см в диаметре
Т2: первичная опухоль 2-5 см в диаметре
Т3: первичная опухоль более 5 см в диаметре
Т4: прорастание стенки грудной клетки
Вовлечение лимфатических узлов (N)
N,: подвижные подмышечные лимфатические узлы N2: спаянные подмышечные лимфатические узлы Отдалённые метастазы (М): метастазы за пределами молочной железы и подмышечной области

1. Клинические стадии основаны на классификации TNM.

Стадия I: опухоль менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдалённых метастазов. Пятилетний уровень выживаемости составляет 85%.
Стадия II: опухоль 2~5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, отсутствие отдалённых метастазов. Пятилетний уровень выживаемости составляет 66%.
Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре, возможно локальное прорастание; пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отсутствие отдалённых метастазов. Пятилетняя выживаемость — 41%.
Стадия IV характеризуются отдалёнными метастазами и 10% 5-летним уровнем выживаемости.
2. Степень излеченности определяют только по прошествии 10 лет после проведённого лечения.
Д. Диагностика

1. Симптомы

а.              Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втя- жением кожи в виде «лимонной корочки».
б.              Боли в области молочной железы.
в.              Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы.

1. Среди пациенток с увеличением подмышечных лимфатических узлов у 1/3-1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Хдджкена, рак лёгкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи.
2. Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).

2. Ранняя диагностика. Обычное самообследование молочной железы и маммография обеспечивают раннее обнаружение раковых опухолей. Самостоятельный осмотр рекомендуется выполнять ежемесячно по окончании менструации.

а.              Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы (см. I В 3). Обследование необходимо выполнять ежемесячно после менструаций, когда набухание железы меньше препятствуют обнаружению опухоли.
б.              Маммография. Всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии.

1. При наличии факторов риска женщины в возрасте 40-50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два года, а в возрасте старше 50 лет — ежегодно.
2. Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.

3. УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).
4. Аспирационная биопсия (рис. 25-2) с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.
5. Эксцизионная биопсия — метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях.

а.              В биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецептор- позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз.
б.              Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1,00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1,00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.
Е. Лечение карцином молочной железы — комбинированное (хирургическое, химио-, лучевая и гормональная терапия); поэтому для выбора наиболее рациональной схемы лечения больные должны быть осмотрены хирургом, лучевым и химиотерапевтом (рис. 25-3).

Рис. 25-2. Аспирационная биопсия молочной железы
I Стадия              II Стадия              III              Стадия              IV              Стадия
Лампэктомия, Модифицированная              Химиотерапия,              Химиотерапия
подмышечная радиальная оперативное лечение, лимфаденэктомия мастэктомия              и/или
лучевая терапия              лучевая              терапия
Рис. 25-3. Тактика ведения больных в зависимости от стадии процесса

1. Предоперационная подготовка

а.              Определяют критерии неоперабельности по Хаагенсену.

1. Обширный отёк молочной железы.
2. Наличие узлов-сателлитов.
3. Воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.
4. Метастазы в надключичные лимфатические узлы.
5. Отёк верхней конечности.
6. Отдалённые метастазы.

б.              Инструментальное исследование наличия отдалённых метастазов

1. Сканирование костей.
2. Печёночные функциональные тесты.
3. Рентгенография грудной клетки.

4. КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения.
5. Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.
6. КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яични- кав, печени.

в.              Беременность на момент установления диагноза карциномы не является противопоказанием к мастэктомии. Химиотерапия не показана. В некоторых случаях прибегают к лучевой терапии и сохранению молочной железы. Вопрос о сохранении беременности решают вместе с женщиной.

2. Хирургическое лечение

а.              Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы:

1. стадия болезни,
2. размер опухоли,
3. локализации опухоли в молочной железе,
4. размер и форма молочной железы,
5. число опухолевых очагов в молочной железе,
6. имеющиеся в распоряжении технические возможности для лучевой терапии и хирургического вмешательства,
7. желание больной сохранить молочную железу.

В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы (например, тилэк- томия) позволяют правильно оценить распространённость опухолевого процесса и улучшают косметический результат; однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных (табл. 25-1).
б.              Операция может быть радикальной или паллиативной.

1. Удаление всей поражённой молочной железы необходимо по причине мно- гофокусности заболевания. Примерно у 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с поражённым первичной опухолью.
2. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

в.              Виды операций

1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1-го и 2-го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших первичных опухолях (менее 4 см) и при интра- дуктальных карциномах.
2. Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-га уровня.
3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую

Таблица 25-1. Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе
Крупная опухоль в маленькой молочной железе
(повышается вероятность негативного косметического результата)
Расположение первичных опухолей вблизи соска Более одной опухоли в мелочной железе Противопоказания к лучевой терапии Запущенность заболевания {например, стадия II и белее)
Большая зона внутрипротокового поражения или наличие микрокальцификатов
клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
(а)              Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Хддстеда).
(б)              Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция — субпекторальное протезирование.

4. Радикальная мастэктомия Холстеда. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.

(а)              Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопатки.
(б)              Операция Холстеда приводит к выраженной деформации грудной клетки. Эффективна в предотвращении рецидивов заболевания.              N

5. Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.
6. Операции по реконструкции молочной железы (см. V) выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

3. Лучевая терапия

а.              Предоперационная. Больные раком молочной железы после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.
б.              Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).
в.              Облигатная послеоперационная. Больные раком молочной железы должны полу
чать послеоперационное облучение при наличии любого из нижеперечисленных факторов риска.              (

1. Размер первичной опухоли более 5 см.
2. Метастазирование более чем в четыре подмышечных лимфатических узла.
3. Опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

г.              Больные с высоким риском отдалённого метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо её можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отёка верхней конечности.

4. Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

а.              В табл. 25-2 даны рекомендации для адъювантной химиотерапии. Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфатические узлы (наблюдают снижение пятилетней летальности на 30%).
б.              Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Приём препаратов шестью курсами либо в течение шести месяцев — оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.
Таблица 2 5 2 Показания для адъювантной химиотерапии и гормональной терапии рака молочной железы

	Метастазы в лимфатические узлы	ЭРд	Лечение
Больные в пременопаузе	-	-	Адъювантная химиотерапия для опухолей диаметром белее 3 см или имеющих большое число клеток в S-фазе меточного цикла
	+	+ или -	Комбинированная химиотерапия
Больные в постменопаузе	+	+	Тамоксифен с химиотерапией или без неё
	+		Химиотерапия Адъювантная химиотерапия с некоторым положительным результатом

+ — есть; нзт
в. Схемы введения препаратов. При отсутствии значительных токсических реакций
следует использовать максимальные дозы.

1. Чище применяют сочетание циклофосфамида, метотрексата и 5-ФУ.
2. Больные с высоким риском развития рецидивов или метастазов могут получить циклофосфимид, доксорубицин и 5-ФУ. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65-80%.
3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы цисплитини; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфимид, метотрексат и 5-ФУ; тиксол.

5. Адъювантная гормональная терапия

а.              Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.
б.              Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метистазировиния (gt;5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в лёгких, гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

1. Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с ЭРц-позитивной опухолью (см. табл. 25-2).

(и)              Эффективность тамоксифена более выражена у больных с ЭРц-позитивными опухолями.
(б)              Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие при ЭРn-негагив- ных опухолях.

2. Гормональное лечение метастазирующего рака молочной железы (табл. 25-3)

(и)              Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфатических узлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными лёгочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в лёгкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.
(б)              Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют ни гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли
Таблица 25-3. Гормональные препараты, применяемые при метастазирующем раке молочной железы
Больные в пременопаузе Тамоксифен
Антагонисты люлиберина (гозерелин ацетат, леупролвд ацегат)
Аминоглюгегимиц и гидрокортизон Флюоксимесгерон Больные в постменопаузе Тамоксифен Мегестрол ацетат Аминотютетимвд Флюоксиместерон
Высокие дозы эстрогенов (диэтилстильбэстрол)
Антагонисты люлиберина
одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.
(в)              Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

6. Особенности лечебных рекомендаций

а.              Наилучший прогноз имеет внутрипротоковый рак молочной железы, т.к. эта опухоль неинвазивная (располагается только в протоках);

1. Возможно проведение полной мастэктомии либо тилэктомии с последующим облучением, хотя подобный подход связан с увеличением риска развития вторичных опухолей молочной железы.
2. Предметом дискуссии остаётся целесообразность удаления подмышечных лимфатических узлов; большинство экспертов считают процедуру необязательной.

б.              Дольковый рак in situ. Больных с подобной неинвазивной формой рака отличает очень высокий риск развития инвазивного рака в обеих молочных железах. Лечение: двусторонняя мастэктомия или тщательное наблюдение и контроль за течением заболевания.
в.              I и II стадии рака. При I и II стадиях рака молочной железы можно проводить модифицированную радикальную мастэктомию либо лампэктомию с сохранением железы, подмышечную лимфаденэктомию и послеоперационную лучевую терапию.
г.              III стадия рака молочной железы. Выбор лечения определяет возможность резекции опухоли.

1. Больные с операбельными опухолями требуют проведения расширенной мастэктомии и лучевой терапии. Также можно проводить предоперационную и послеоперационную адъювантную химиотерапию.
2. Больные с неоперабельными опухолями III стадии имеют высокий риск возникновения местных рецидивов и отдалённых метастазов; прогноз — неблагоприятный.

(а)              Необходим комбинированный подход с проведением хирургического вмешательства и облучения, дополненных системной химиотерапией.
(б)              В большинстве случаев активную комбинированную химиотерапию начинают сразу после биопсии для уменьшения опухолевой массы, облегчения местного лечения и разрушения отдалённых микрометастазов.
#С. Прогноз

1. Гистологический тип карциномы значительно влияет на прогноз. Карциномы разделяют по способности клеток к метастазированию.

а.              Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 95%.

1. Внутрипротоковая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечение — такое же, как при инвазивной дуктальной карциноме.
2. Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекается контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение — профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, т.к. долевая неоплазия (долевая карцинома in situ) в 50% случаев носит двусторонний характер.

б.              Болезнь Педжета молочной железы — карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной карциномы.
в.              Метастазирующие карциномы

1. Слабо метастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости — 80%. Виды:

(а)              коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток,
(б)              медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с чёткими краями, скудной фиброзной стромой;
(в)              хорошо дифференцированная аденокарцинома (I степень),
(г)              тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы,
(д)              комедокарцинома.

2. Умеренно метастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастази- руют в региональные лимфатические узлы, составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 60%. Виды:

(а)              инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином;
(б)              внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;
(в)              инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.

3. Быстро метастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости — 55% (III степень или анеуплоидные опухоли).

2. Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфатических узлов влияют на прогноз.

а.              Размер первичной опухоли

1. У пациенток с опухолью размером менее 1 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 80%.
2. При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 55%.
3. При опухоли размером 5-7,5 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 45%.

б.              Размеры и структура лимфатических узлов, поражённых метастазами.

1. При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости — 60%.
2. При наличии пальпируемых подвижных лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости — 50%.

3. При спаянных лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости снижается до 20%.

в.              Количество лимфатических узлов, поражённых метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых лимфатических узлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксиллярной области не обнаруживают опухолевых клеток.

1. У больных с непоражёнными лимфатическими узлами уровень 10-летней выживаз- мости — 65%.
2. При 1-3 поражённых лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости —

38%.

3. При количестве поражённых лимфатических узлов более 4 уровень 10-лётней выживаемости снижается до 13%.

г.              Локализации метастатически поражённых лимфатических узлов (рис. 25-1).

1. Подмышечные лимфатические узлы первого уровня находятся между малой грудной мышцей и широчайшей мышцы спины. В этой группе 5-летняя выживаз- мость — 65%.
2. Подмышечные лимфатические узлы 2-го уровня располагаются кзади ст места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении данной группы лимфатических узлов — 45 %.
3. Подмышечные лимфатические узлы 3 го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении узлов 3-го уровня — 28%.

3. Рецидивы

1. Типы

а.              Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение — иссечение, облучение или их комбинации.
б.              Вторичная карцинома молочной железы — лечение таксе же, чтс и первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы:

1. гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли,
2. вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет;
3. локализация в толще ткани молочной железы говорит в пользу вторичной опухоли,
4. опухоль чаще бывает одиночная, метастазы — множественные.

в.              Отдалённые метастазы развиваются обычно в костях, печени, лёгких, реже — в ЦНС и надпочечниках.
г.              Динамическое наблюдение за больными с карциномой.

1. Врачебные осмотры каждые 3-4 мес.
2. Ежемесячный самостоятельный осмотр.
3. Ежегодная маммография, сканирование костей, рентгенография (КТ) грудной клетки и обследование печени.

2. Лечение. Подтверждённые гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными

препаратами.
а.              Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли.

1. 64% ЭРц-позитивных опухолей поддаются гормональной терапии.

2. У ЭРц-позитивных пациенток в пременопаузе выполняют овариоэктомию; в постменопаузе применяют эстрогенную терапию.
3. Тамоксифен, мужские половые гормоны используют в пре- и постменопаузе.

б.              Химиотерапия применяется при рецидивах у больных с ЭРц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина. У 60-80% больных с IV стадией наблюдают временное улучшение в виде уменьшения размеров опухоли и уменьшения болевого синдрома.

3. Прогноз. При отсутствии адъювантной химиотерапии или гормонального лечения примерно у 50% больных с операбельным раком молочной железы в последующем развивается рецидив заболевания. Прогностические факторы:

а.              Состояние подмышечных лимфатических узлов — важнейший прогностический фактор рецидива и выживаемости. У 70% больных без метастазов в подмышечные лимфатические узлы не наблюдают рецидивирования в течение десяти лет. Показатель снижается до 40% в группе больных с метастазами в три (не более) узла и до 15% в группе больных, имеющих четыре (и более) поражённых метастазами лимфатических узлов.
б.              Патогистологические данные. Низкодифференцированные опухоли с выраженным ядерным полиморфизмом характеризует наивысший показатель рецидивирова- ния. Размер опухоли — не менее важный прогностический фактор, не зависящий от поражённости лимфатических узлов метастазами. Размер опухоли, превышающий 5 см, снижает выживаемость и увеличивает риск рецидива.
в.              Состояние гормональных рецепторов. 60-70% первичных ракав малачнай железы имеют ЭРц и 40-50% — рецепторы прогестерона. Больные с ЭРц-позитивными опухолями имеют более низкие показатели рецидивирования и длительные сроки выживаемости по сравнению с больными, имеющими ЭРц-негативные опухоли.
г.              Фракция клеток в S-фазе и индекс ДНК. Фракция клеток в S-фазе (процент опухолевых клеток в S-фазе клеточного цикла) соразмерна интенсивности роста опухоли. У больных с анеуплоидными опухолями или с высокой фракцией клеток в S-фазе (определяемой с помощью проточной цитометрии) прогноз значительно хуже по сравнению с больными, имеющими медленно растущие опухоли.
д.              Выделение онкогенов. Наличие онкогена HER-2 (c-erb-2, пей) связывают с неблагоприятным прогнозом. Уменьшение экспрессии гена пт23 (из группы генов-супрессоров опухолевого роста) ведёт к увеличению метастатического потенциала опухоли, учащению рецидивирования и уменьшению показателей выживаемости. По показателям экспрессии онкогенов формируют группу больных, имеющих неблагоприятный прогноз и требующих проведения адъювантной химиотерапии и гормонального лечения.