А. Консолидация костных отломков. Остеогенез при этом проходит пять фаз.

1. Организация места повреждения (макрофагальная реакция, появление камбиальных элементов хрящевой и соединительной тканей).
2. Формирование хрящевой мозоли (консолидация).
3. Дегенерация хряща, прорастание капилляров (перестройка хрящевой модели в костную ткань).
4. Молодая костная ткань (остеоид).
5. Формирований зрелой кости.

Б. Замедленная консолидация переломов, несрастающиеся переломы

1. При нарушениях вышеназванных процессов (если сращение не произошло в удвоенный средний срок) перелом относят к группе несрастающихся.
2. Клинические проявления: подвижность и болезненность в области перелома (ложный сустав). Рентгенологически выявляют щель между фрагментами, костная мозоль выражена слабо, костномозговые каналы концов фрагментов ещё не закрыты.
3. В основе замедленной консолидации могут быть причины как общего, так и местного характера {например, эндокринные нарушения, гиговитамишзы, инфекции, сосудистые заболевания).
4. Несращение перелома может быть обусловлено анатомa-биaлaгическими особенностями зоны перелома или тяжестью травмы (открытый перелом, осложнённый перелом); имеет значение характер плоскости излома (поперечный, косой, винтообразный, aскaлъчатый). Из местных причин чаще встречают интерпозицию мягких тканей или промежуточного осколка, недостаточную иммобилизацию, частые и нерациональные смены методов лечения, плохую репозицию фрагментов.
5. Лечение. Чрескостный кaмпрессиaннa-дистракциaнный остеосинтез, хирургическая фиксация, аутотрансплантация кости (аутотрансплантаты на сосудисто-нервной ножке, свободная костная аутопластика), электростимуляция области перелома.

2. ИНФЕКЦИИ

А.              Острые инфекции

1. Остеомиелит

а.              Этиология

1. Возбудители: Staphylococcus aureus, грамaгрицатальиая микрофлора.
2. Возможны гонококковые септические артриты.
3. Для раневого остеомиелита характерна голимикробная флора.

б.              Клиническая картина

1. Общие симптомы интоксикации и воспаления — лихорадка, недaмaганиг, слабость.

2. Местные признаки воспаления — отёк и гиперемия тканей над областью поражения, болезненность при движении и пальпации, местное повышение температуры.
3. Возможно наличие других септических очагов (например, пневмония, колит).

в.              Диагностика. Тщательное клиническое обследование, пункция поражённой кости, развёрнутый анализ крови, сканирование костей.
г.              Лечение включает антибиотикотерапию с учётом результатов бактериального посева крови или содержимого септического очага. Применяют также хирургическое удаление некротизированных костных фрагментов и дренирование с местным введением антибиотиков.

2. Острые септические артриты

а.              Этиология. Наиболее частые возбудители септических артритов — Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии.
б.              Осмотр. Несимметричность парных суставов, увеличение объёма сустава, сглаженность контуров сустава, ограничение движений в поражённом суставе, болезненность.
в.              Диагноз подтверждают при помощи пункции сустава. В синовиальной жидкости выявляют увеличение количества лейкоцитов (90% составляют нейтрофилы). Иногда при пункции сустава извлечь жидкость не удаётся. Поражённый сустав остаётся сухим. Чаще всего это бывает при запущенных раневых кокситах.
г.              Лечение. Если при дренировании выпот оказывается серозным, жидкость аспириру- ют и вводят антибиотики, в начале заболевания этого может оказаться достаточно. В запущенных случаях показано дренирование сустава с промыванием антибиотиками. При неэффективности процедуры — оперативное лечение (артротомия, резекция сустава). Конечность иммобилизируют.

3. Проникающие ранения суставов могут быть инфицированы. Тяжесть процесса зависит от размера раны, степени повреждения мягких тканей и вида микрофлоры.

Б. Хронический остеомиелит

1. Этиология — послеоперационные инфекционные осложнения, неадекватное лечение острого гематогенного и экзогенного остеомиелита.
2. Клиника. Проявляется периодическими обострениями воспалительного процесса. Обострение сопровождается повышением температуры тела, возникновением боли в очаге нагноения, отёчностью тканей, образованием свищей с выделением из них гноя и секвестров.

а.              Вторичный хронический остеомиелит — последствие острого.
б.              Первичный хронический остеомиелит. Воспалительный процесс с самого начала приобретает хроническое течение (абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит, склерозирующий остеомиелит Гаррё).

3. Лечение преимущественно хирургическое на фоне интенсивной антибиотикотерапии. Показания

1. Костный абсцесс
2. Секвестр
3. Активные свищи
4. Костная гранулёма
5. Хроническая медуллярная флегмона
6. Патологический перелом или наличие секвестра или абсцесса
7. Хронический сепсис вследствие остеомиелита
8. Злокачественная дегенерация

А.              Обзор

1. Классификация переломов

а.              По этиологии

1. Травматические.
2. Патологические, возникающие вследствие повреждения костной ткани (опухоли, остеомиелит, остеодистрофии и т.д.).

б.              По виду перелома

1. Закрытые.
2. Открытые. Все открытые переломы считают первично инфицированными.

в.              По анатомической локализации

1. Диафизарные.
2. Метафизарные.
3. Эпифизарные.

г.              По плоскости перелома

1. Поперечные.
2. Косые.
3. Винтообразные.
4. Продольные.
5. Оскольчатые.

д.              Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц. Различают следующие виды смещения:

1. по ширине,
2. по длине,
3. под углом,
4. ротационные.

е.              Переломы осложнённые — с повреждением сосудисто-нервного пучка.

2. Тяжесть повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста больного, направления и величины повреждающей силы.

а.              Локализация повреждения зависит от возраста больного.

1. У больных с несформированной костной системой слабое звено — зоны роста.
2. У больных в возрасте 16-50 лет чаще происходят повреждения связочного аппарата.
3. У пожилых больных с возрастным остеопорозом типичная локализация перелома — метафиз.

б.              Направление повреждающей силы определяет вид повреждения. Например, типично стригущее повреждение коленного сустава с разрывом медиальной коллатеральной связки при воздействии силы ни область сустава с литеральной поверхности.

1. У детей и подростков типичны переломы по зоне роста дистального отдели бедра или проксимального отдели большеберцовой кости, плечевой кости и костей предплечья.
2. У больных старшего возрасти типичны переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, шейки бедренной кости.

в.              Величина повреждающей силы зависит от скорости движения повреждающего объекта.

1. Высокоскоростные повреждения (например, при дорожно-транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные повреждения скелета (открытые или смешанные переломы).
2. Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые изолированные повреждения связок, мышц или костей.

3. Обследование больного

а.              Определяют механизм травмы

1. Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра, переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей таза и- сочетанным травмам.
2. Удар коленями (высокоскоростное повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих бедра.
3. Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и дистального метафизов плечевой кости.

б.              Клиническое обследование

1. Симптомы, позволяющие распознать перелом.

(а)              Локальная боль.
(б)              Припухлость.
(в)              Деформация.
(г)              Патологическая подвижность.
(д)              Крепитация.
(е)              Нарушение функции.

2. Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое исследование.
3. При первичном осмотре и дальнейшем лечении обращают внимание на целостность кожных покровов.

4. Лечение

а.              Лечение проводят в специализированном стационаре.

1. Обезболивание. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая новокаи- новая блокада, внутривенное и внутрикостное обезболивание, проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание.
2. Репозиция возможна одномоментная и постепенная, закрытая (ручная, аппаратная, скелетное вытяжение) и открытая (хирургическая). При репозиции отломков учитывают механизм травмы. Манипулируют периферическим отломком, устанавливая его по отношению к центральному.
3. Вправленные отломки обездвиживают до костного сращения. Фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально выгодном положении. Фиксация отломков:

(а)              гипсовая повязка (лонгетная или циркулярная);
(б)              постоянное вытяжение (накожное, манжетное, скелетное, гипсовая тракцион- ная повязка);
(в)              остеосинтез.

4. Важную роль в лечении переломов играет своевременное назначение лечебной физкультуры.
5. Применяют средства, повышающие реактивность организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы репаративной регенерации.

б.              Консервативное лечение — основной метод терапии переломов. При безуспешности консервативного лечения применяют открытую репозицию. Причиной неэффективности консервативной терапии обычно бывает интерпозиция мягких тканей или промежуточного осколка.
в.              Остеосинтез осуществляют различными фиксаторами. Фиксирующие средства могут быть расположены внутри кaстнaмaзгaвaгa канала (интрамедулляр- ная фиксация) и на поверхности кости (экстрамедуллярная фиксация); возможно одновременное применение обоих методов (экстраинтрамедуллярный остеосинтез).
г.              Для остеосинтеза также применяют компрессионно-дистракционные аппараты
{например, Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна). Метод успешно используют при лечении больных с закрытыми и открытыми переломами длинных трубчатых костей, при внутрисуставных переломах. Особое место метод занимает при множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. При последствиях травм, особенно осложнённых гнойной инфекцией, нередко становится методом выбора. Широкое применение получил чрескожный остеосинтез при лечении деформаций, укорочений конечностей, ложных суставов, врождённого вывиха бедра и др.
д.              Показания к открытому вправлению и фиксации

1. Безуспешность консервативного лечения.
2. Патологические переломы.
3. Переломы костей, поражённых метастазами.
4. Множественная травма.
5. Повреждения у больных старшего возраста.

е.              Показания для внешней фиксации включают ущемление мягких тканей над местом перелома и высокий риск инфицирования при внутренней фиксации.
ж.              Гипсовая иммобилизация — распространённый метод лечения, обеспечивающий ранние нагрузку и движение в суставе.
Б. Неотложные состояния

1. Открытые переломы

а.              Открытые переломы вызывают выраженный болевой синдром, опасны кровотечением и инфицированием места травмы.
б.              Лечение

1. Тщательная хирургическая санация (желательно в течение 8 ч после травмы).
2. Профилактическое введение антибиотиков.
3. Введение ПСС (по показаниям).

2. Повреждения нервов и сосудов. Необходимо тщательное обследование состояния сосудов и иннервации травмированного и граничащего с ним участков. Лечение оперативное.
3. Закрытые переломы. Репозиция отломков и иммобилизация.

В.              Переломы у детей

1. Особенности переломов у детей

а.              Хорошее кровоснабжение скелета и развитая сеть гаверсовых каналов обеспечивают способность костной ткани к быстрой регенерации (сращение переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых), но ослабляют её прочность. Преобладание органических веществ в костной ткани и толстая эластичная надкостница придают костям некоторую эластичность, поэтому у детей часто происходят поднадкостничные переломы по типу зелёной веточки и надломы кости. Типичные травмы детского возраста — эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз. Диагноз ставят на основании дан-
ных клинического обследования (припухлость, локальная болезненность) и рентгенографии. В некоторых случаях помогает сравнение рентгенограмм повреждённого и симметричного (здорового) сегмента конечности. На рентгенограммах выявляют следующие признаки.

1. Расширение или разрыхление зоны роста на всём протяжении.
2. Неравномерное расширение зоны роста — симптом открытого клюва птицы.
3. Костная тень, расположенная на границе эпифиза и метафиза, — симптом костной пластинки.
4. Перелом метафиза, идущий в косом направлении от эпифизарного хряща.
5. При повторной рентгенографии через 8-10 дней после травмы обнаруживают обызвествлённую полоску отслоившейся надкостницы в области метафиза (если нет гипсовой повязки).

б.              В связи с особенностями анатомического строения тел позвонков возникают трудности в диагностике компрессионных переломов позвоночника у детей. В сомнительных случаях рекомендуют проводить МРТ позвоночника. Интерес представляет феномен самостоятельного расправления позвонка — способность тел позвонков восстанавливать анатомический размер после сжатия до 2/3 первоначальной высоты. Это объясняется упругостью и эластичностью костных трабекул губчатого вещества тел позвонков. Даже при значительной компрессии чисть из них не разрушается полностью и сохраняет способность к самопроизвольной коррекции деформации.
в.              У детей редко происходят вывихи плеча, разрывы ключично-акромиального ссчле- нения, повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, разрывы межберцового синдесмоза голеностопного сустава и др. Эти травмы характерны для взрослых. При таком же механизме травмы у детей (благодаря большой прочности капсульно-связочного аппарата и наличию эпифизарных зон) возникают эпифизиоли- зы головки плечевой кости или переломы ключицы, эпифизиолизы дистального конца бедренной кости или проксимального эпифиза большеберцовой кости, эпифизиолизы или метаэпифизарные переломы большеберцовой кости.
г.              Внутри- и околосуставные переломы составляют большую группу повреждений у детей. Именно при этих переломах наиболее часто допускают ошибки, приводящие к тяжёлым последствиям. Нельзя надеяться, что со временем в процессе роста у ребёнка нивелируются деформации кости, возникшие после переломов. Недопустимы угловое, ротационное смещения и смещение по длине. При диафизарных переломах в случаях множественной сочетанной травмы допустимо смещение по ширине до 2/5 диаметра кости. При внутрисуставных переломах необходима точная репозиция отломков.

2. Надмыщелковые переломы плечевой кости

а.              Переломы дистального отдела плечевой кости у детей происходят наиболее чисто. Перелом может быть внутрисуставным и околосуставным (плоскость излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной капсулы). К внутрисуставным переломим относят чрезмыщелковые переломы плечевой кости, родовой эпи- физиолиз, перелом головки мыщелка и блока плечевой кости. Околосуставные переломы включают чрезмыщелковые переломы и переломы надмыщелков. Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы по механизму травмы бывают разгибательными и сгибательными.
б.              При клиническом осмотре выявляют припухлость, резкую болезненность, нарушение функции, деформацию (при смещённых переломах), крепитацию при смещении отломков. Переломы
дистального эпиметафиза плечевой кости необходимо дифференцировать от вывихов предплечья. При переломах, кроме вышеперечисленных клинических симптомов, выявляют симптом Маркса (в норме линия оси плеча перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки плеча).
в.              При вывихах наблюдают вынужденное положение конечности, симптом пружинящей фиксации, отсутствие крепитации, нарушение равнобедренности треугольника Гютера (образуется при соединении точек надмыщелков и вершины локтевого отростка).
г.              Лечение. После анестезии (преимущественно наркоз) производят одномоментную репозицию с наложением гипсовой лонгетной повязки и последующим рентгенологическим контролем. При безуспешной одномоментной репозиции применяют скелетное вытяжение. По показаниям — чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илиза'рову.
д.              Оперативное лечение проводят при безуспешности консервативного. Чаще применяют остеосинтез.
е.              С 2-го дня после травмы назначают физиотерапию (УВЧ, магнитотерапия и ЛФК).

3. Переломы костей предплечья

а.              При изолированном переломе одной из костей клиника менее выражена, поэтому возможны диагностические ошибки. При сочетании перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом Монтёджа) или при переломе лучевой кости с вывихом головки локтевой (перелом Галеацци) нередко вывих не диагностируют. Для исключения ошибок рекомендуют производить рентгенографию с захватом области перелома и суставов (локтевого и лучезапястного). При полном смещении обеих костей предплечья целесообразна точная репозиция костных отломков с устранением вывиха.
б.              Лечение. Одномоментное закрытое вправление с последующим наложением гипсовой лонгетной повязки и рентгенологическим контролем. При безуспешности закрытой репозиции применяют аппарат Елизарова (детям старше 5 лет). В ранние сроки после травмы назначают физиотерапию (УВЧ, магнитотерапия, ЛФК).

4. Переломы дистального отдела лучевой кости

а.              По механизму травмы переломы дистального отдела лучевой кости могут быпь разгибательными (до 85%) и сгибательными. По виду травмы такие переломы бывают поднадкостничными с повреждением зоны роста (эпифизиолизы, остеоэпифи- зиолизы).
б.              Лечение. Под наркозом производят одномоментную репозицию с учётом механизма травмы, накладывают гипсовую лонгетную повязку с последующей рентгенографией, назначают физиотерапию и ЛФК.

5. Переломы бедренной кости

а.              Наиболее часто происходит перелом в верхней или средней трети диафиза. Переломы шейки возникают редко.
б.              Лечение. Показано скелетное вытяжение. После образования первичной костной мозоли накладывают фиксирующую гипсовую тазобедренную повязку. При безуспешности скелетного вытяжения применяют аппарат Илизарова (детям старше 5 лет) или производят открытую репозицию и остеотомию.

6. Надмыщелковые переломы бедра и переломы проксимального отдела

большеберцовой кости необходимо дифференцировать с повреждениями связочного аппарата коленного сустава.
а.              При формировании костной системы практически не бывает повреждений связок.
б.              При подозрении на повреждение коленного сустава проводят срочное рентгенографическое исследование для уточнения локализации повреждения.

7. Переломы костей голени

а.              По частоте переломы голени занимают второе место после переломов предплечья. Возможен изолированный перелом большеберцовой или малоберцовой кости, но чаще происходит перелом обеих костей голени.
б.              Лечение. При изолированных поперечных переломах голени лечение консервативное: фиксация гипсовой повязкой после репозиции костных отломков. При косых, винтообразных и оскольчатых переломах применяют скелетное вытяжение до образования первичной костной мозоли, далее — фиксацию гипсовой повязкой. При диафи- зарных переломах малоберцовая кость срастается быстрее и может препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой кости, что может привести к замедленной консолидации и несращению перелома.
Г. Переломы у взрослых

1. Перелом плечевой кости

а. Различают переломы проксимального, дистального отделов и диафиза плечевой кости.
б.              Переломы проксимального метафиза (переломы хирургической шейки) встречают часто, преимущественно у пожилых людей. В зависимости от механизма травмы, различают абдукционный (отводящий) и аддукционный (приводящий) переломы хирургической шейки. В момент падения дистальный отломок обычно внедряется в проксимальный (вколоченный перелом). Для уточнения клинического диагноза и исключения перелома большого бугра плечевой кости проводят рентгенографию плечевого сустава и верхней трети плеча.
Лечение. При переломах со смещением после анестезии области перелома 1 % р-ром новокаина производят одномоментную репозицию с последующим наложением лонгетной повязки по Турнеру.
в.              Лицам молодого и среднего возраста при значительном смещении отломков и при безуспешности консервативного лечения показаны открытая репозиция и остеосинтез.
г.              Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже переломов её проксимального и дистального отделов. Переломы в средней и нижней трети плеча часто осложняются повреждением лучевого нерва.
Лечение. При неосложнённых переломах со смещением проводят скелетное вытяжение. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. Полный разрыв лучезого нерва при закрытых переломах плеча бывает значительно реже. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.

2. Переломы костей предплечья

а.              Переломы костей предплечья делят на три группы.

1. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе (переломы локтевого отростка, венечного отростка, головки и шейки лучевой кости) без смещения и со смещением.
2. Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков (перелом обеих костей), изолированный перелом локтевой кости без вывиха и с вывихом головки лучевой (перелом Монтёджа), изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой (перелом Гшеа цциУ
3. Переломы дистального конца лучевой, локтевой или обеих костей со смешением и без смещения.
   

б.              Диагноз ставят на основании клинических данных и рентгенографии.
в.              Лечение обычно консервативное. После обезболивания производят одномоментную репозицию (при смещении) и фиксацию гипсовой повязкой. При переломах локтевого отростка со смещением и безуспешности консервативного лечения диафизарных переломов показаны открытия репозиция и остеосинтез или лечение по Илизарову.

3. Переломы кисти

а.              Повреждения кисти, приводящие к тяжёлым нарушениям функции и нередко ведущие к инвалидности, происходят чисто. Особенно тяжёлые травмы — открытые повреждения с переломами, повреждением сухожилий и кожи. При таких травмах следует одномоментно произвести репозицию отломков, восстановление целостности сухожилий, нервов и закрытие кожного дефекта.
б.              При повреждении сухожилий сгибателей показано оперативное лечение — первичный шов сухожилий. При подкожных разрывах сухожилий разгибателей применяют остеосинтез.

4. Переломы позвоночника

а.              Переломы позвоночники — наиболее тяжёлые повреждения опорно-двигательной системы. Самый чистый механизм повреждения — резкое насильственное сгибание, значительно превышающее объём движений. Дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты — самые частые причины переломов позвоночника. Переломы тел позвонков делят на стабильные и нестабильные повреждения.
б. К нестабильным относят повреждения с разрушением заднего связочного комплекса (межостистые, жёлтые связки и межпозвонковые суставы) и тенденцией к смещению позвонков. Переломы позвоночника подразделяют также на открытые (редко) и закрытые, осложнённые и неосложнённые. Могут быть сломаны тела позвонков, дужки, отростки. Окончательно диагноз ставят после рентгенографии, при необходимости проводят КТ.
в.              Лечение переломов позвоночника проводят консервативно и оперативно (при осложнённых переломах). Существует два метода консервативного лечения.

1. Иммобилизационный метод. Проводят постепенную репозицию (вытяжение ни наклонной плоскости) в течение 4 нед, затем назначают ношение гипсового корсета, а через 6 мес — съёмного корсета в течение 1 года.
2. Функциональный метод основан на создании «мышечного корсета» путём специальных систематических упражнений. Этот метод предусматривает бес- корсетное ведение больных. Лечение в течение 3 мес стационарное, далее имбулиторное.

5. Переломы бедренной кости

а.              Переломы бедренной кости подразделяют ни переломы проксимального конца (переломы шейки бедра, вертельные переломы), переломы диифизи верхней, средней и нижней третей, переломы дистального эпиметифизи. Переломы шейки бедра часто приводят к формированию ложного сустава шейки и аваскулярному асептическому некрозу головки бедра.
б.              Лечение оперативное — закрытый остеосинтез штифтом или пучком спиц, по показаниям — аллопластики головки бедренной кости. Переломы диифизи бедренной кости лечат консервативно.
в.              Традиционное лечение — вытяжение в течение 4-6 недель и гипсовая иммобилизация. Хороший метод — введение стержня в костно-мозговой канал.

6. Переломы костей голени
   

а.              Среди повреждений голени различают внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости, изолированные повреждения диафиза малоберцовой или большеберцовой кости, перелом обеих костей и повреждения дистальном отдела костей голени.
б.              Лечение. Лучший метод — пластырная иммобилизация и вытяжение. По показаниям применяют пластинчатую фиксацию и введение штифта в костномозговой канал.

7. Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени. Преобладает непрямой механизм травмы.

а.              По механизму травмы разделяют пронационно-абдукционные, супинационно-аддук- ционные и ротационные (эверзионные) переломы лодыжек.

1. Пронационно-абдукционные переломы. Переломы Дюпюитрена возникают при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы. При этом разрывается дельтовидная связка или ломается внутренняя лодыжка на уровне суставной щели. Продолжающееся силовое воздействие вызывает перелом наружной лодыжки и подвывих стопы кнаружи.
2. Супинационно-аддукционные переломы. Переломы лодыжек Мальгёйня возникают при форсированном приведении стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели голеностопного сустава. При продолжающемся воздействии смещение стопы кнутри приводит к перелому внутренней лодыжки вместе с передневнутренней частью дистального эпиметафиза большеберцовой кости, происходит подвывих стопы кнутри. У детей при аналогичном механизме травмы возникает эпифизиолиз дистального эпифиза большеберцовой или малоберцовой кости.

б.              Диагноз ставят с учётом механизма травмы. Выявляют деформацию, припухлость, локальную болезненность, нарушение функции и патологическую подвижность. Характер смещения и повреждения уточняют при рентгенологическом исследовании.
в.              Лечение. После местного обезболивания производят одномоментную репозицию (с учётом механизма травмы) с последующей фиксацией стремявидной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Необходимо раннее назначение физиотерапии (УВЧ, токи Бернара, магнитотерапия) и ЛФК.
Д. Вывихи. Вывихом называют полное и стойкое смещение суставных концов сочленяющихся между собой костей, сопровождающееся разрывом капсулы и связочного аппарата. Частичное смещение суставных концов — подвывих. Различают врождённые и приобретённые вывихи. Приобретённые вывихи чаще травматического генеза. Реже встречают патологические, паралитические и привычные вывихи. Травматические вывихи могут быть закрытыми, открытыми, осложнёнными и неосложнёнными. Травматические вывихи костей скелета составляют 2-4% всех повреждений опорно-двигательного аппарата.

1. Вывихи плеча

а.              Вывихи плеча происходят наиболее часто (50-60% всех вывихов). Различают передневерхние и передненижние вывихи плеча. Чаще происходят передненижние вывихи.
б.              Клиническая картина. Уплощение рельефа дельтовидной мышцы, резкая очер- ченность акромиального отростка, западение мягких тканей под ним, невозможность активных движений, пружинистость. Иногда вывих плеча осложняется сдавливанием плечевого сплетения, что ведёт к соответствующей неврологической симптоматике.
в.              Нередко возникает отрыв большого бугра.
г.              Лечение

1. Местное обезболивание 1% р-ром новокаина. Вправление одним из наиболее распространённых способов.

2. Методика Кохера основана на использовании действия рычага. Последовательно воспроизводят движения, совершённые конечностью при возникновении вывиха, но в обратном порядке. Больного усаживают на стул, помощник удерживает больного полотенцем, 8-образной петлёй охватывающим повреждённый плечевой сустав в подмышечной впадине. Хирург приводит согнутую в локтевом суставе руку больного, смещает её вниз вдоль оси плеча, производит наружную ротацию и плавно выводит плечо вперёд и к срединной линии (нередко в этот момент происходит вправление). Последнее движение — забрасывание предплечья на здоровое надплечье с ротацией плеча кнутри.
3. После вправления проводят рентгенологический контроль и фиксируют плечевой сустав гипсовой повязкой Дезд на 4 недели с одновременным назначением физиомеханотерапии (УВЧ, диадинамические токи, затем озокерит, грязевые аппликации, массаж, ЛФК).

2. Вывихи предплечья

а.              Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди вывихов костей конечностей. Различают вывихи предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, вывихи головки лучевой кости, расходящиеся вывихи предплечья. Наиболее часто происходит задний вывих предплечья.
б.              Клиническая картина. Внешний вид больного характерен: рука слегка согнута в локтевом суставе, больной поддерживает её здоровой рукой. Увеличение в объёме локтевого сустава за счёт отечности и его деформация вследствие смещения локтевого отростка кзади. При пальпации выявляют локальную болезненность, пальпируют смещённый кзади локтевой отросток. Движения в локтевом суставе невозможны из-за боли.
в.              Лечение. Анестезия местная (1 % р-ром новокаина) или общая. Вывих вправляют, уложив больного на спину. Ассистент тянет за предплечье больного, медленно сгибая руку в локтевом суставе. Хирург, надавливая большими пальцами на локтевой отросток, сдвигает предплечье кпереди; одновременно остальными пальцами осуществляя давление на область локтевого сгиба в противоположную сторону, смещает плечо кзади. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок. Фиксация гипсовой лонгетой на 10-12 дней с одновременным проведением курса физиомеханотерапии (УВЧ, магнитотерапия, ЛФК).

3. Вывихи бедра. Вывихи бедра часто возникают в результате высокоскоростных

повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях.
а.              Различают четыре вида вывиха бедра (в зависимости от расположения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине): задневерхний (подвздошный), задненижний (седалищный), передневерхний (надлонный) и передненижний (запирательный).
б.              Клиническая картина. Вынужденное положение больного: при задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнут- ри. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности. Вершина большого вертела выше линии Рдзера-Нелашона (прямая линия, в норме соединяющая передневерхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор).
в.              При передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе.
г.              Лечение. Вправление вывиха бедра производят под наркозом.
Вправление по способу Кохера.
(а)              Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Пострадавший лежит на спине. Помощник фиксирует таз больного. Хирург поэтапно вправ-
ляет вывих. Первый этап — сгибание бедра и его максимальное приведение при смещении бедра по оси конечности. Второй этап — ротация бедра кнаружи. Вправление производят медленно. Третий этап — разгибание бедра, ротация его внутрь и отведение.
(б)              Передний вывих бедра (надлонный или запирательный). Пострадавший лежит на спине. Помощник руками фиксирует таз больного к столу. Первый этап — ноге придают положение максимальной наружной ротации. Второй этап — ногу постепенно приводят, сгибают и ротируют внутрь при одновременном смещении по оси конечности. Третий этап — ногу разгибают и отводят. После вправления проводят скелетное вытяжение в течение 4 нед, назначают физиотерапию (УВЧ, диадинамические токи, магнитотерапия). Затем показаны ходьба на костылях до 10 нед, массаж, тепловые процедуры.

4. Вывихи голени

а.              Наиболее часто встречают передние и задние вывихи голени.
б.              Клиническая картина вывиха голени характерна: отёк, штыкообразная деформация, резкая болезненность. Активные и пассивные движения в повреждённом суставе невозможны. Попытка пассивно произвести движения вызывает резкую боль.
в.              Симптоматика вывихов голени напоминает картину при эпифизиолизах дистального отдела бедренной или проксимального отдела большеберцовой кости у детей. Окончательный диагноз и уточнение морфологии вывиха возможны после рентгенографии в двух проекциях.
г.              Вывихи голени сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава (боковые связки иногда м