Результат стеноза почечной артерии — снижение перфузионного давления в почке. Эго прию- дит к стимуляции юкстагломерулярного аппарата и освобождению ренина, что в свою очерет инициирует образование ангиотензинов. Ангиотензины — мощные вазоконстрикторы, они тж- же стимулируют освобождение альдостерона из надпочечников. Конечный результат — сиgt; темная артериальная гипертензия.

1. Причины. Две наиболее частые причины стеноза почечной артерии — атеросклероз и фиброзно-мышечная дисплазия. Последнее заболевание сопровождается изолированным или множественным стенозом почечных артерий и чаще возникает у женщин.

Б. Клиническая картина. Эту относительно редкую патологию встречают у 1-5% богат ных с артериальной гипертензией. Диагноз стеноза можно заподозрить у пациентов со следующими симптомами:

1. внезапный резкий подъём АД у пациентов моложе 35 и старше 55 лет;
2. внезапный подъём АД у больного с корригированной ранее гипертензией;
3. АД не снижается, несмотря на назначение гипотензивных препаратов;

2. Диагностика

1. Лабораторные анализы могут подтвердить гипертензию, обусловленную стинм почечной артерии, хотя полностью достоверного теста не существует.

а.              Почечный венозный рениновый коэффициент сопоставляет вывод ренина из pent ных почечных еен на фоне отмены гипотензивных препаратов. Рениновый коэффициент от 15 и выше расценивают как существенный, указытающий на возможность успешного хщрив- ского излечения гипертензии (с вероятностью 85%). Рениновый коэффициент щржщш, если стенозированы обе почечные артерии.
б.              Почечно-системный рениновый индекс

1. Формула:

Уровень ренина в почечной вене — уровень общего ренина Уровень общего ренина

2. Индекс выше 0,48 указытает на гипертензию, обусловленную патологией данной почки
3. Индекс, приближающийся к нулю, указытает на подавление функции данной печки

2. Дуплексное сканирование применяют для оценки степени стеноза почечной артерии.
3. Селективная почечная артериография — окончательное исследование для выявления стенозирующих поражений почечных артерий и определения тактики лечения.
   

Г. Лечение стеноза почечной артерии зависит от этиологии и локализации поражения,
состояния поражённой почки и клинического статуса больного. Существует несколько
вариантов лечения: шунтирование, эндартерэктомия, чрескожная дилатация, нефрэктомия.

1. Чрескожная дилатация — эффективный метод лечения пациентов с поражением средней части почечной артерии. Такие поражения часто встречают у больных с фиброзно-мышечной дисплазией. Ранние и поздние результаты у хорошо отобранных больных превосходные. Метод редко используют при атеросклеротических поражениях устья почечной артерии, а также при поражениях, затрагивающих ветви почечной артерии.
2. Эндартерэктомия почечной артерии применяется при односторонних или двусторонних атеросклеротических поражениях устья почечных артерий.
3. Шунтирование почечной артерии дистальнее места поражения — наиболее распространённый метод.

а.              В качестве трансплантата предпочтительно использовать подкожную вену (у взрослых) и подчревную артерию (у детей).
б.              Основание трансплантата вшивают в аорту выше или ниже почечной артерии. Иногда используют другие источники кровоснабжения — печёночные, селезёночные и подвздошные артерии.
в.              У небольшого процента больных наблюдают множественные поражения, вовлекаю- щце как ствол почечной артерии, так и ветви в области ворот. В таких случаях почка может быть извлечена, охлаждена и прооперирована ex vivo. Затем почку имплантируют на прежнее место или трансплантируют в таз.

4. Нефрэктомия — альтернативный метод у больных с односторонним поражением почечных артерий и здоровой почкой с другой стороны. Показания к операции: стойкая гипертензия и подавление функции здоровой почки. Обычно нефрэктомии подлежат нефункционирующие почки.
5. Медикаментозное лечение. Гипотензивные средства используют при умеренной гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии (диастолическое АД 90-100 мм рт.ст.).

а.              Риск, связанный с медикаментозным лечением, выше при неустойчивом или трудно контролируемом АД-
б.              Медикаментозное лечение оптимальнее хирургического у больных с генерализованным атеросклерозом.
в.              Медикаментозное лечение менее результативно у детей и больных фиброзно-мышечной дисплазией.

6. Результаты лечения зависят от течения болезни, правильности предоперационного обследования и метода лечения.

а.              Фиброзно-мышечная дисплазия с локальным поражением артерий хорошо поддаётся лечению: у 90% больных гипертензия уменьшается или полностью исчезает. б Операция при изолированных атеросклеротических поражениях также приносит хорошие результаты, если дистальные части почечных артерий не изменены.
в.              Больные с распространённым атеросклерозом плохо поддаются лечению.