СВИЩИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА


А Понятие
  1. Свищ — отсутствующий в норме канал, вы1стланныш грануляционной тканью или эпителием и соединяющий полости тела (в т.н. патологические, например, абсцессы), а также полые органы с внешней средой или между собой. Разнообразие свищей обусловлено

большим количеством органов, которые могут быть вовлечены в процесс, а также вариабельностью расположения свищей.
  1. В названии свища указывают органы или полости, вовлечённые в процесс. Так, пищеводно-трахеальный свищ, влагалищно-прямокишечный свищ и т.д. — в этих случаях свищ представляет собой канал, посредством которого просвет одного указанного органа сообщается с просветом другого. Параректальный — канал, сообщающий параректаль- ный абсцесс с просветом прямой кишки и (или) с внешней средой. В названии наружных свищей указан орган, сообщающийся посредством свища с внешней средой: свищ желудочный, дуоденальный, пищеводный.

gt;. Причины возникновения
  1. Пороки развития. Дистальный пищеводно-трахеальный свищ у больных с атрезией пищевода — наиболее тяжёлая форма врождённых свищей.
  2. Травма живота, оставшееся незамеченным интраоперационное повреждение органа или несостоятельность анастомоза. Например, толстокишечный свищ, возникший в результате несостоятельности анастомоза или дуоденальный после резекции желудка.
  3. Острые и хронические воспалительные процессы органов брюшной полости: аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулёз кишечника, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки. Болезнь Крона может стать причиной формирования сразу нескольких свищей (например, кишечно-мочепузырного и подвздошносигмовидного).
  4. Злокачественные опухоли. Разрушение стенки полого органа вследствие распада опухоли, развившейся как в нём самом, так и по соседству, может стать причиной формирования свища (например, толстокишечно-мочепузырный свищ у пациента с опухолью сигмовидной кишки, прорастающей в мочевой пузырь).
  5. Радиационное повреждение. Кишечно-влагалищный свищ может возникнуть как осложнение лучевой терапии рака шейки матки.
  6. Деструктивные изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения (ущемлённая грыжа, повреждение сосудов брыжейки, мезентериальный тромбоз).

Осложнения
  1. Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника, потерь кишечного содержимого при образовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).
  2. Нарушения водного и электролитного баланса. Потеря свищевого отделяемого приводит к тяжёлым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. Содержание некоторых электролитов в пищеварительных соках указано в таблице 2-1. Потери электролитов должны строго учитываться (исследование свищевого отделяемого в динамике). Так, при панкреатическом свище (осложнение дистальной резекции поджелудочной железы) объём насыщенного бикарбонатом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.

аблица 2-1. Содержание электролитов в пищеварительных соках
Электролиты (мэкв/л)

Источник

Na+

+
к

сг

              нсо.

Желудок

60

10

50-150

0-2 (

Двенадцатиперстная кишка

120

5

100

20

Жёлчный проток

145

5

100

40

Поджелудочная железа

140

5

75

100

Тонкая кишка

100

5

65

30

  1. Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной, плевральной) отделяемым различных органов.
  2. Мацерация кожи вокруг свиша в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития сепсиса.
  3. Кровотечение — редкое осложнение, представляющее серьёзную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей её эрозией.

Г. Диагностика базируется на характерныж жалобах, анамнезе, виде свища, количестве и характере отделяемого, а при межорганных свищах — на изменении функции этих органов.
  1. Анамнез и физикальное обследование

а.              Анамнез позволяет установить возможные причины возникновения свища.
б.              Объективное обследование позволяет установить локализацию наружного отверстия свища, оценить характер отделяемого и на основании полученной информации сделать предварительные выводы о характере и локализации свища.
в.              Необходимо оценить объём свищевого отделяемого.
  1. Рентгенологические методы исследования играют важную роль з уточнении топографических взаимоотношений свищевого хода с вовлечёнными в процесс органами. Контрастные препараты могут быпь приняты per os, введены ректально или непосредственно в свищевой ход (фистулография).

а.              Для обнаружения недренируемых гнойных полостей или затёков по ходу свища используют УЗИ, КТ, МРТ.
б.              При подозрении на обструкцию кишечника дистальнее места формирования свища применяют рентгенологические методы диагностики.
  1. Лабораторные исследования позволяют установить уровень потерь электролитов и другие нарушения гомеостаза. При подозрении на развитие сепсиса необходима бактериологическая диагностика.

Д. Лечение
  1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учётом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.
  2. Крайне важно предупреждение инфекционно воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.
  3. Местное лечение наружных кишечных свищей

а.              Лечение гнойной раны
  1. Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран.
  2. В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

б.              Предохранение тканей от воздействия кишечного отделяемого
  1. Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присытки, клей БФ-1, БФ-2, полимерные плёнки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.
  2. Биохимические способы

(а)              Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.
(б)              Для подавления желудочной секреции используют Н -гистаминоблокаторы.
(в)              Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы: контрикал, гордокс.
  1. Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прек[

щение выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны разлк ные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты.
  1. Питание. Получили широкое распространение специально созданные растворы д. парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислот эмульгированные жиры, углеводы и витамины), но парентеральное питание не мож полностью заменить естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с оби; ным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить пит ние через зонд,
  2. Самопроизвольное заживление трубчатого (несформировавшегося) свища на ср

ках от 2 до 8 нед — нередкое явление. Губовидные (сформировавшиеся) свищи требуь хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприят! не эффективны в следующих случаях:
а.              непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища,
б.              инородное тело брюшной полости, ставшее причиной формирования свища;
в.              эпителизация свищевого хода;
г.              высокие (до 1,5 м от связки Трёйтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемы) не поддающиеся консервативному лечению;
д.              рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,
е.              воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение её стенки {uanpi мер, ионизирующим излучением);
ж.              раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.
  1. Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длител ное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемым приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениям гомеостаза. В этих случае предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (опер, ция по жизненным показаниям). Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:

а.              точное определение локализации свища,
б.              иссечение свища вместе с поражённым участком кишки,
в.              восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза.
Е. Результаты лечения больных со свищами ЖКТ
  1. Летальность. До середины 60-х гг. летальность при свищах желудка, двенадцатиперс ной и тонкой кишки составляла более 50%.

а.              Основное значение в тактике лечения пациентов со свищами ЖКТ придавали ранни оперативным вмешательствам (до наступления истощения).
  1. Основными причинами летальных исходов были тяжёлые нарушения водно-электрс литного баланса, истощение и перитонит.
  1. Современное лечение позволило снизить летальность до 2 -10 % (в зависимости о причин возникновения свища).

а.              Сепсис и почечная недостаточность — основные причины летальных исходов.
б.              Истощение и электролитные нарушения в настоящее время редко бывают причина гибели пациентов (во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нару шений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершеш вованию способов доступа к центральным сосудам).
Хирургическая инфекция 101

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «СВИЩИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА »