Существуют различные методы коррекции размеров грудной железы, её реконструкции после мастэктомии; замещения дефектов, возникших в результате ожога или воспалительного процесса и т.д. Косметическую пластику молочных желёз выполняют обычно после 30 лет, но всё зависит от желания больной (больного). Операцию проводят под наркозом. Швы снимают на 10-12 день.

1. Микромастйя, гипоплазия — недоразвитие молочных желёз.

а.              Лечение. Используют эндопротезы, наполненные силиконовым гелем, имплантаты с нагнетаемым в них физиологическим раствором, имплантаты из полиуретана, эндопротезы из гидрогеля. Их помещают как под железу (между железой и большой грудной мышцей), так и под большую грудную мышцу. Существует методика восполнения формы жидким силиконом без оболочки, но её сторонников становится всё меньше.
б.              Осложнения. Наиболее опасные осложнения, угрожающие исходу всего вмешатель- стеа, — отторжение протеза и капсульная контрактура, формирующаяся вокруг имплантата и приводящая к асимметрии. Раннее отторжение протеза обычно бывает следствием технической ошибки, допущенной во время операции; непосредственной причиной может быть инфицирование, образование гематомы или серомы. Капсульная контрактура чаще возникает при субгландулярном положении имплантата. Лечение в ранних стадиях может быть лекарственным и механическим (массаж, давящий бюстгальтер и т.д.). При контрактурах Ш—IV стадии необходима капсулотомия — вскрытие капсулы и её удаление.

2. Макромастйя — патологическое увеличение молочных желёз. Больные могут жаловаться на боли в области шеи и спины. Мастоптоз — потеря формы, опущение молочной железы под действием собственной тяжести, обусловленное снижением эластичности тканей.

а.              Лечение. Резекция ткани молочной железы под кожей (редукционная маммопластика), транспозиция ареолы соска вверх и устранение образовавшихся дефектов. Все резецированные ткани отправляют на гистологическое исследование.
б.              Осложнения — гематомы, инфицирование, некрозы.

3. Реконструкция молочной железы после мастэктомии — альтернатива синтетическим, носимым под бюстгальтером, протезам. Реконструкцию целесообразно проводить вторым этапом.

а.              Эндопротез применяют при сохранённых свойствах и достаточной поверхности мягких тканей и большой грудной мышцы. Растяжение тканей применяют при ограниченном количестве мягких тканей. Для формирования молочной железы применяют специальные расширители — тканевые экспандеры (силастиковая или латексная камера, соединённая с двухкамерным резервуаром, снабжённым клапаном; резервуар постепенно наполняют изотоническим раствором). Через некоторое время после того, как расширитель займёт определённый объём, его заменяют постоянным протезом.
б.              Кожно-мышечный лоскут (васкуляризированная ткань) из широчайшей мышцы спины (с синтетическим имплантатом или без него) или из поперечной и прямой мышц живота применяют при малом объёме и изменённых свойствах мягких тканей (например, после радикальной мастэктомии).
в.              Полная реконструкция лоскутом (fleur-de-lis) из широчайшей мышцы спины (предполагает дополнительную установку эндопротеза) или лоскута из поперечной и прямой мышц живота позволяет сформировать грудную железу без применения имплантата.
г.              Иногда применяют свободные лоскуты, например, свободный лоскут из поперечной и прямой мышц живота или свободный кожно-мышечный лоскут из большой ягодичной мышцы.
д.              Реконструкция соска и ареолы. Выполняют на втором этапе лечения. Сосок восстанавливают из местных тканей; ареолу — при помощи кожных трансплантатов из более тёмной кожи (противоположная ареола, большая половая губа, область ануса).
е.              Для достижения симметричности выполняют маммопексию или корригирующую пластику на другой молочной железе.
А.              Гинекомастия — увеличение молочных желёз у мужчин. Причины: эндокринные нарушения (ыавным образом, увеличение уровня женских или недостаточность мужских половых гормонов), заболевания печени и др.

1. Пубертатная гинекомастия. В возрасте 12-15 лет примерно у двух третей здоровых мальчиков наблюдают некоторую степень гинекомастии, обычно в виде маленького плотного субареолярного узелка, исчезающего в большинстве случаев в течение 1-2 лет.

а.              При стойком увеличении молочных желёз применяют даназол — слабый синтетический андроген или антиэстроген тамоксифен.
б.              При неэффективности лечения и наличии психологического стресса показана редукционная маммопластика.

2. Гипогонадизм, первичный (гипергонадотропный) или вторичный (гипогонадотропный), может сочетаться с гинекомастией.
3. Возобновление питания после периода голодания часта привадит к преходящей гинека- мастии, длящейся до нескольких месяцев. Причинными факторами считают возобновление секреции ранее ингибированных гонадотропинов и стероидов и снижение инактивации гормонов печенью при голодании.
4. Заболевания печени (особенно алкогольный цирроз) — частая причина гинекомастии.

а.              Уровень эстрогенов повышен вследствие ускоренного превращения предшественников андрогенов в периферических тканях.
б.              Алкоголь ингибирует продукцию тестостерона яичками и гонадотропинов гипофизом, а также увеличивает метаболизм тестостерона в печени.

5. Хроническая почечная недостаточность часто сочетается с гинекомастией, особенно после начала гемодиализа. Причинами считают феномен возобновления кормления и повышение соотношения эстрогенов и андрогенов.
6. Лекарственные препараты

а.              Эстрогены, применяемые для лечения карциномы предстательной железы, непосредственно стимулируют молочную железу.
б.              Спиронолактон, циметидин и дигиталис также вызывают гинекомастию. Полагают, что они ингибируют действие андрогенов, вытесняя дигидротестостерон из его внутриклеточного рецептора.
в.              Марихуана связывается с рецепторами эстрогена и может вызвать гинекомастию за счёт прямого эстрогенного эффекта.
г.              К другими лекарствам, вызывающим гинекомастию, относят фенотиазины, трициклические
антидепрессанты, метилдофа, резерпин и изониазид.

7. Опухоли могут быть причиной гинекомастии.

а.              Опухоли надпочечников и яичек вызывают гинекомастию за счёт продукции эстрогена.
б.              Тестикулярные хориокарциномы могут вызывать гинекомастию за счёт секреции хориального гонадотропина, стимулирующего образование эстрогена в яичках.
в.              Другие злокачественные опухоли могут вызвать гинекомастию за счёт эктопической продукции ' гонадотропинов.

8. При гипертиреозе увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает уровень циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гинекомастию у мужчин с гипертиреозом.
9. При первичном гипотиреозе вследствие значительного увеличения уровня ТТГ возможно содружественное увеличение секреции пролактина, что может привести у мальчиков и мужчин к развитию гинекомастии.
   

Б. Карцинома

1. Клиническая картина представлена односторонним безболезненным образованием. Дифференциальный диагноз проводят с гинекомастией. В анамнезе может быть применение гормонов, употребление алкоголя. Прогноз хуже, чем у женщин.
2. Стадии разделены по уровню 10-летней выживаемости.

а.              Стадия I — 38%.
б.              Стадия II — 10%.
в.              Стадии Ш, IV-0%..

3. Лечение такое же, как и при карциноме женской молочной железы.

а.              Радикальная мастэктомия — метод выбора. Модифицированную радикальную мастэктомию выполняют при непоражённой большой грудной мышце.
б.              Кастрация — мера эндокринного контроля.