I
А. Обзор. Сахарный диабет, обусловленный абсолютной или относительной недостаточности инсулина, вызывающей нарушения обмена веществ, главным образом углеводного обмен Больные хирургического профиля, страдающие диабетом, представляют собой особо сл(|Н ную группу больных.              ЛШ

1. Летальность              ЛШ

а.              Операционная летальность у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом, составляет приблизительно 2%.

1. Сердечно-сосудистые осложнения — причина 30% летальных исходов.
2. Сепсис, чаще вследствие стафилококковой инфекции, — причина 16% летальных исходов.

б.              Летальность при экстренных операциях в несколько раз выше, чем при плановых (например, летальность при экстренной холецистэктомии составляет 22% по сравнению с 1% при плановой холецистэктомии).

2. Возраст. Физическое развитие детей, страдающих диабетом, обычно опережает их паспортный возраст, поэтому им назначают лечение с расчётом на более старший возраст.

Б. Предоперационное обследование. При сборе анамнеза следует уделить особое внимание течению диабета и его лечению.

1. Анамнез

а.              Тактика лечения диабета (в т.ч. дозы инсулина), адекватность лечения.
б.              Предрасположенность к развитию кетоацидоза, гипер- или гипогликемии, а также к непредсказуемым значительным колебаниям содержания глюкозы в крови.

2. Клиническое обследование. Необходимо обратить внимание, осложнён ли диабет нефропатией, нейроциркуляторной дистонией, поражением периферических или венечных сосудов, ретинопатией.

а.              Ретинопатия обусловлена нефропатией и нарушениями микроциркуляции.
б.              Нейроциркуляторная дистония, возникающая в результате дегенерации элементов вегетативной нервной системы, характеризуется рядом симптомов.

1. Постуральная (позиционная) гипотензия.
2. Задержка мочи, обусловленная дисфункцией мочевого пузыря.
3. Замедление опорожнения желудка (диабетический парез желудка), запор или диарея вследствие нарушений перистальтики.
4. Импотенция.
5. Нарушения сердечной деятельности.

в.              Периферическая полиневропатия с уменьшением или потерей чувствительности по типу носков и перчаток, болезненность в стопах, ослабление рефлексов, невропатические язвы стоп.
г.              Частые инфекционные заболевания, возникающие вследствие снижения иммунитета (в т.ч. инфицирование невропатических язв).
д.              Сердечно-сосудистые заболевания и гиперлипопротеинемия

3. Лабораторные исследования. Определяют состояние водного и электролитного баланса, особенно при сопровождающемся рвотой и диареей обострении заболевания.

В Предоперационное ведение больных сахарным диабетом

1. Содержание глюкозы крови определяют часто, по возможности поддерживая его постоянным (не более 250 мг%).
2. Ацидоз. При ацидозе определяют газовый состав крови. Как правило, показатели содержания бикарбоната и рН бывают низкими. Снижение рН возникает в следующих ситуациях:

а.              диабетический кетоацидоз,
б.              молочнокислый ацидоз,
в.              задержка органических кислот в результате хронического заболевания почек.

3. Рентгеноконтрастные исследования у больных с сахарным диабетом увеличивают риск развития острой почечной недостаточности. Это особенно важно учитывать при ведении больных старше 40 лет с содержанием креатинина более 2 мг%.

Г Предоперационное лечение

1. Медикаментозная терапия

5~491Ь
а.              Пероральный приём гипогликемических препаратов прекращают за день до onepai
б.              Препараты: сульфонилмочевины имеют большой период полувыведения (для хлорп| памида — 38 ч), поэтому их приём прекращают за день до операции.

2. Инсулинотерапия Утром в день операции назначают половину или треть суточя дозы инсулина; проводят внутривенное введение раствора глюкозы для предотвращен развития кетоацидоза.

Д. Послеоперационное лечение. Дозу инсулина постоянно корригируют в зависимости содержания глюкозы крови. После начала самостоятельного приёма пищи и снятия эмо онального стресса вновь подбирают адекватную дозу инсулина.
Е. Экстренные меры

1. Гипергликемия. У больнык диабетом, нуждающихся в экстренном хирургическом шей тельстве, содержание глюкозы крови может резко повыситься вследствие стрессов ситуации. В таких случаях хирургическое вмешательство показано даже до полн| купирования проявлений диабета.
2. Диабетический кетоацидоз возникает у инсулинзависимых больныгх при содержаЛ циркулирующего инсулина, недостаточном для утилизации глюкозы. В метаболичеси нарушениях важную роль играет повышение содержания глюкагона и гормонов стре| (адреналин, норадреналин, кортизол и гормон роста).

а.              Симптомы: частое глубокое дыхание (дыгхание Куссмауля), возникающее компен торно для коррекции метаболического ацидоза за счёт повышения выделения двуо| си углерода, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дегидратация (сухость кожи и ели стык оболочек, низкий тургор тканей, ортостатическая гипотензия вследстЛ сокращения ОЦК); в дальнейшем возникает спутанность сознания, а у 10% больн развивается кома.
б.              Лабораторные показатели

1. Повышение содержания глюкозы крови, чаще значительное, составляет в средл около 500 мг% (22 ммоль/л).
2. Повышение содержания ацетоацетата, ацетона и р-гидроксибутирата в сыторо] крови и моче.
3. Концентрация бикарбоната сыворотки крови менее 10 мэкв/л и низкое значе[] рН крови. Анионная разница увеличена.
4. Повышение уровня глюкозы и кетоновых тел в моче.
5. Сначала повышение, а затем понижение концентрации калия в сыторотке кроЛ
6. Понижение концентрации натрия в сыворотке крови.
7. Повышение осмоляльности сыворотки крови более 300 моем/кг.

в.              Тактика

1. Кетоацидоз корригируют внутривенным введением жидкости, инсулина, раств| гидрокарбоната натрия, калия.
2. Операцию откладывают до коррекции кетоацидоза (нормализация рН, водног электролитного баланса, содержания глюкозы крови).

3. Гиперосмолярные некетоацидотические состояния. Стрессовые ситуации, об ловленные операцией, инфекционные заболевания, чрезмерный приём пищи могут при сти к гипергликемической гиперосмолярной коме, не связанной с кетозом, у диабетич ких больныгх старшего возраста. Принципы лечения: внутривенное введение жидкостей, инсулина и при необходимости калия.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий ретровирус, впервые описан в 1981 г., вывытает выраженную недостаточность иммунитета. Конечная стадия ВИЧ-инфекции — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Около 1,5 миллионов граждан США инфицировано вирусом иммунодефицита человека. Из них более 200000 имеют СПИД. Ежегодно число заболевших увеличивается в 1,2 раза. Существенное увеличение числа заражённых и больных в России ожидается к 1998 г.
А. ВИЧ-инфекция. Заболевание хроническое. ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности маркёр CD4 (например, Т-хелперы), связывающийся с гликопротеином оболочки ВИЧ. Страдают все звенья иммунитета, особенно — клеточное. Развиваются оппортунистические заболевания и опухолевые процессы. Спектр проявлений болезни зависит от степени иммуносупрессии.

1. Спектр и частота возникновения оппортунистических инфекций и опухолей зависит от степени иммуносупрессии и количества сохранившихся Т-лимфоцитов с маркёром CD4 (табл. 3-1).
2. Большинство вторичныгх инфекций лечат консервативно. Их осложнения могут потребовать оперативного вмешательства. Хирургические заболевания (например, тонко кишечная непроходимость при висцеральной форме саркомы Капоши) возникают менее чем у 5% больнык СПИД.
3. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ составляет 8-10 лет. Традиционные антиретровирусная терапия и профилактика пневмоцистной пневмонии удлиняют жизнь ещё на 1-2 года.

а.              Первоначальные результаты хирургических операций у больных СПИД были разочаровывающими. Послеоперационная летальность была велика, а увеличения долгосрочной выживаемости не было вообще.
б.              Последние исследования позволяют предположить, что заболеваемость и леталвность после обширных операций у больных, инфицированных ВИЧ, значительно меньше, чем считали ранее. В первую очередь это касается больных, имеющих бессимптомную стадию ВИЧ- инфекции, и пациентов, оперированнык по поводу заболеваний, не связанный со СПИД.
в.              Не следует воздерживаться от операций, способный спасти жизнь больного или улучшить её качество, либо уменьшить тяжесть течения болезни.

4. ВИЧ-инфицированных хирургических больных лечат по стандартным схемам. Б. Обследование

1. Анамнез

Табл 3-1. Взаимосвязь между количеством CD4+T-лимфоцитов и вторичной патологией при ВИЧ-инфекции
Количество CD4+ T клеток (в мм3)              ВИЧ ассоциированные заболевания
gt;500              Норма
200-500*              Туберкулёз (Mycobacterium tuberculosis)
Саркома Ка поши Кандидоз
lt;200 *              Пневмония (Pneumocystis carini)
Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii)
lt;50              Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare
Цитомегаловирусная инфекция Лимфома

• При количестве С04*Т-лимфоцитов менее 500 показана антиретровирусная терапия (зидовуднн)

” Количество С04'Т-лимфоцитов lt;200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентзмидин).
а.              При сборе анамнеза выявляют факторы риска заражения ВИЧ (сексуальная направленность, внутривенные инъекции, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, трансплантация органов и т.д.).
б.              Особое внимание врач должен обратить на длительный субфебрилитет, генерализованную лимфаденопатию (увеличение 3 и более лимфатических узлов в 3 и более группах), гепатоспленомегалию, необъяснимую слабость — симптомы стадии начальных проявлений ВИЧ-инфекции.
в.              Следует отметить ранее перенесённые оппортунистические инфекции, а также предыдущие результаты подсчёта количества Т-лимфоцитов и содержания сывороточных иммуноглобулинов.
г.              Также следует документально регистрировать проводимую антиретровирусную терапию и результаты профилактики оппортунистических инфекций.

2. Объективное исследование. В стадии начальных проявлений (стадия II ВИЧ-инфекции) у больного может быть мононуклеозоподобный синдром, включающий фарингит, повышение температуры тела, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, потливость; следует помнить, что в этот период больные серонегативны. В стадии вторичных заболеваний (стадия III ВИЧ-инфекции) появляются признаки иммуносупрессии, возникают оппортунистические заболевания: распространённые кандидозы кожи и слизистых оболочек, пнев- моцистная пневмония, волосистая лейкоплакия, саркома Копоши; генерализованные инфекции, обусловленные условно патогенной флорой. Важно помнить, что у больного с иммуносупрессией ярких симптомов заболевания может не быть.
3. Лабораторные исследования. Если существует только подозрение на ВИЧ-инфекцию, диагноз подтверждают с помощью твердофазного иммуноферментного анализа и вёстерн- блбттинга. При диагностированной ВИЧ-инфекции определяют Ht, количество лейкоцитов, тромбоцитов, СБ4+Т-лимфоцитов, СБ8+Т-лимфоцитов, соотношение СБ4+/СБ8+Т-лимфоци- тов (в норме этот показатель около 1,0); проводят общий анализ мочи. Биохимические анализы включают определение содержания альбумина, сывороточных иммуноглобулинов и проведение функциональных проб печени. Выполняют рентгенографию грудной клетки. Если имеются признаки оппортунистической инфекции, следует провести бактериологическое, серологическое и вирусологическое исследования.
4. Лучевая диагностика. Пациентам с болью в животе неясного происхождения проводят УЗИ или КТ органов брюшной полости.

. Оценка степени риска

1. Больные СПИД подвержены осложнениям в гораздо большей степени, чем ВИЧ-инфицированные лица (не имеющие симптоматики).

а.              Летальность после больших полостных операций у больных СПИД составляет 33%, а у ВИЧ-инфицированных — 10%.
б.              Ни один лабораторный показатель, взятый отдельно от других (в т.ч. количество CD4 Т-лимфоцитов), не позволяет предсказать исход операции. Предположительные факторы высокого риска послеоперационных осложнений:

1. оппортунистическая инфекция,
2. недостаточная профилактика СПИД-ассоциированных заболеваний,
3. гипоальбуминемия, обусловленная оппортунистической инфекцией.

2. Неотложные операции сопровождаются большим риском, чем плановые вмешательства.

а.              Летальность после неотложных лапаротомий у больных СПИД составляет от 11 до 24%.
б.              Хирургические заболевания, вызванные СПИД, увеличивают риск при неотложных операциях в 3-4 раза. Приблизительно для 37% больных необходимо повторное оперативное вмешательство.

3. Плохой прогноз типичен для висцеральной формы саркомы Капоши, недифференцированной лимфомы и Mycobacterium avium-intracellulare-инфещш.

Г, Профилактика инфицирования. При вытолнении операции у больного СПИД следует строго придерживаться установленных правил.

1. Поскольку перед операцией может быпь не известно о ВИЧ-инфицированности больного, Центры по Контролю СПИД (США) рекомендуют учшывать возможность заражения любого больного и оперировать его с соответствующими предосторожностями (т.н. универсальные предосторожности).
2. Кровь — наиболее частый источник заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, передающихся парентеральным путём, в зоне действия хирурга. Другие жидкости, способные передавать ВИЧ: СМЖ, синовиальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая, а также сперма и вагинальные выделения.
3. Заражение в процессе профессиональной деятельности может произойти при контакте с кровью, загрязнённой ею биологической жидкостью или культурой вируса. Возможна чрескожная инокуляция, инфицирование открытой раны или повреждённой кожи либо слизистой оболочки. Риск передачи при уколе инъекционной иглой менее 0,03%.

В плане заражения ВИЧ наиболее опасна кровь.

4. Если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями, перед процедурой необходимо одеть защитную одежду: перчатки, очки, маску и халат. Набор должен быиь одноразовым и непроницаемым для жидкости.
5. Следует выработать навыки работы, уменьшающие угрозу инфицирования.

а.              Осторожно обращаться с острыми инструментами.
б.              Обеспечить хорошее освещение и тщательную организацию операционного поля, уменьшающие вероятность случайного заражения.
в.              Ткани раздвигать инструментами, а не руками.
г.              Ограничить доступ в операционную «лишнему» персоналу.
д.              Не доверять операции, связанные с риском заражения ВИЧ, неопытным хирургам.
Д. Патология ЖКТ, не требующая операции              ’

1. Диарея — частый симптом СПИД. Принимая изнуряющий характер, она может привести к истощению и дегидратации.

а.              Чаще возбудителями диареи бытают Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia и вирусы.
б.              Соматостатин может уменьшить тяжесть диареи при СПИД.

2. Кишечное кровотечение чаще обусловлено инфекционным колитом. Вероятность кровотечения из злокачественной опухоли мала. Кроме типичных возбудителей кишеч- ныж инфекций заболевание могут вызышать вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегалови- рус (ЦМВ) и Entamoeba histolytica.
3. Панкреатит может быпь вызван вирусной инфекцией или применением пентамидина или 2\3'-дидеоксиинозина.

Е Диагностические вмешательства
1. Биопсия лимфатических узлов. Приблизительно у 20% больных, инфицированных ВИЧ, развивается генерализованная лимфаденопатия. В этой группе риск возникновения СПИД-ассоциированной лимфомы1 очень велик.
а.              Аспирация через тонкую иглу применяется с целью получения жидкости для микробиологических, серологических и цитологических исследований.
б.              Открытая биопсия может потребоваться для исключения опухоли либо для изучения гистологической архитектуры лимфомы. Биопсию не следует проводить, если её результат не изменит план лечения.

2. Открытая, или торакоскопическая биопсия лёгкого необходима для диагностирования лёгочного процесса в том случае, если менее инвазивные диагностические вмешательства (например, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная биопсия, трансторакальная аспирационная биопсия) оказались безуспешными.

Ж Прочие хирургические заболевания. Стандартные показания к операциям (например, пер ция, обструкция кишечника, не поддающееся лекарственной терапии кровотечение, несомнЛ признаки прогрессирующего перитонита) распространяются и на ВИЧ-инфицированных.

1. Острый аппендицит — заболевание, возникающее у больных ВИЧ-инфекцией с обычной i той. Несмотря на огромное количество инфекционных заболеваний, вовлечённых в диффер альную диагностику, следует учитывать возможность острого аппендицита у больных с иммуноД фицитом. В сложных ситуациях уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии. Летально частота осложнений при аппенджгомии у ВИЧ-инфицированных больных обынные.
2. Болезни желчевыводящих путей

а.              Острый холецистит может быть вторичным — вследствие инфекции, вызванной Oyptospon или ЦМВ, практически не экскретирующимся; поэтому медикаментозная терапия питомег русного холецистита не эффективна, этиотропной терапии пока нет.

1. Лучевая диагностика. Выявляют значительное утолщение стенок жёлчного пузыря, lt;
2. Холецистэктомия. Летальность и частота осложнений при холецистэктоми ВИЧ-инфицированных больных такие же, как и у других больных.
3. Во время холецистэктомии необходима интраоперационная холангиография! исключения обструкции жёлчных протоков, стеноза большого дуоденального сосоч

б.              Поражения желчевыводящих путей при СПИД. У лиц, инфицированных Bt спектр дисфункции желчевыводящих путей широк: возможны холестаз, ампулярн! стеноз, холангит и т.д. Для восстановления проходимости протоков может потрев ваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сочетании с nanij лосфинктеротомией и введением каркасных дренажей.

3. Спленэктомия показана, если у больного тромбоцитопения (в т.ч. связанная! иммунодефицитом), а лекарственная терапия не даёт эффекта. Частота осложнений! летальность после операции умеренные.
4. Заболевания ануса и прямой кишки чаще возникают у гомосексуалистов, инфицировав ных ВИЧ. Нередко для облегчения течения заболевания проводят паллиативные операции

а.              Остроконечные кондиломы у лиц, поражённых ВИЧ, могут быстро расти, вовлека! значительные участки слизистой оболочки и достигая больших размеров. Часто проис ходит их неопластическая трансформация.
б.              Свищи прямой кишки санируют только при некротизации тканей.
в.              Хронические анальные язвы. Для исключения малигнизации показана биопсия.! Следует провести микробиологическое исследование для вышвления ВПГ, ЦМВ, трепо-] нем, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi и кислотоустойчивых бактерий.

5. Колит, вызванный ЦМВ. ЦМВ-инфекция приводит к васкулитам, ишемии и некрозу кишечной стенки. При перфорации необходимо оперативное вмешательство. Не всегда можно точ-1 но определить площадь очага поражения. Поэтому рекомендуют резекцию явно изменённых участков заканчивать формированием концевой колостомы или илеостомы.
6. Нехдджкенская лимфома и саркома Капоши поражают ЖКТ в терминальной ста дии СПИД. Возможные симптомы: кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты или кровотечение. Поражения обычно мультицентричны и диссеминированы. Желательно консервативное лечение. Операцию проводят лишь при отсутствии альтернативы.

3. Послеоперационные осложнения. Частота осложнений у больных, страдающих ВИЧ- инфекцией, не выше, чем обычно. Инфекционные осложнения варьируют в зависимости от тяжести иммунодефицита.

1. Послеоперационная пневмония возникает часто, особенно у больныгх, находившихся на ИВЛ. У больныгх, имеющих низкое содержание СР4+Т-лимфоцитов, следует подозревать пневмоцистную пневмонию.
2. У многих больныгх без видимыгх причин возникает длительная послеоперационная лихорадка.

4