ПОД термином травма понимают нарушение целости и функций ткани (органа) в результате любого внешнего воздействия. Различают следующие виды травм.

1. Механические

а.              Кратковременное интенсивное воздействие: раны, переломы, тупые травмы различных органов и систем и др.
б.              Длительное механическое воздействие: синдром длительного сдавления, позиционная травма, пролежни, мозоли.

2. Химические: ожоги кислотой и щёлочью.
3. Термические: ожоги, отморожения.
4. Травмы, вызванные воздействием электрического тока.
5. Инфекционные заболевания можно рассматривать как биологическую травму.

2. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

А.              Обзор

1. Общие сведения. Травмы — одна из ведущих причин смертельных исходов среди лиц моложе 35 лет. Половина случаев смертельных исходов — результат дорaжно-транспор- тных происшествий. У 10-15% пациентов с травмами выявляют серьёзные повреждения многих органов и систем организма.
2. Травматологическая служба*

а.              Для снижения летальности необходима организация эффективной службы по оказанию лечебной помощи пострадавшим, включающей три важных компонента.

1. Травматологический центр с квалифицированными врачами, прошедшими специальную

подготовку, обладающий достаточной мощностью и оснащённостью, позволяющий принять одновременно большое количество пострадавших.

2. Транспортная служба, обеспечивающая быстрое поступление пациентов в травматологический центр.
3. Соответствующее реанимационное оборудование, необходимое для поддержания жизненно важных функций организма.

б.              Травматологическая служба требует строгого соблюдения правила порядка срочности: в первую очередь лечат наиболее опасные для жизни повреждения.
Порядок оказания срочной медицинской помощи

1. Первичный осмотр, включая анамнез по системе «AMPLE» (табл. 22-1). Если у пострадав

шего есть угрожающие жизни повреждения, сбор анамнеза можно отложить до стабилизации его состояния.

2. Осмотр дыхательных путей и обеспечение дыхания.

В разделе А 2 и Б приведены сведения, относящиеся к США
Таблица 22-1. Анамнез по системе «AMPLE»
Аллергия
Употреблял ли пострадавший лекарственные или наркотические вещества, алкоголь Сопутствующие заболевания Время последнего приёма пищи Время и обстоятельства травмы

3. Обеспечение венозного доступа и восстановление кровоснабжения тканей. Американское общество хирургов рекомендует пользоваться схемой ABCDE (Эй-Би-Си-Ди-И).

(а)              A (airway) — обеспечение проходимости дыхательных путей.
(б)              В (Breathing) —ИВЛ.
(в)              С (circulation) — обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, инфузион- ная терапия, остановка кровотечения).
(г)              D (disability) — оценка неврологического статуса пациента.
(д)              Е (environment) — тщательный осмотр полностью раздетого больного.

4. Немедленная диагностика и лечение угрожающих жизни повреждений.
5. Повторный осмотр с определением состояния больного.
6. Диагностика других серьёзных повреждений.
7. Заключительное лечение, включающее хирургическую обработку ран, профилактику бактериальных осложнений, в т.ч. столбняка.

Оценка состояния пострадавшего. Травматологические центры рекомендуют использовать специальные таблицы!. Они помогают объективно оценить состояние пострадавшего и объяснить причины его смерти, а также выявить пациентов, которые скорее всего выживут, несмотря на наличие тяжёлых травм. Система подсчёта баллов основана на анатомических и физиологических показателях.

1. Оценка состояния пострадавшего в баллах (ОСПБ) — наиболее распространённая методика.

а.              ОСПБ основана на оценке степени угнетения сознания по шкале Глазго (ШГ), показателях систолического АД и частоты дыхательных движений (ЧД).
б.              Показатели ОСПБ могут колебаться от 1 до 8. Если количество баллов около 4 — показатель смертности около 40% (табл. 22-2).

2. Для определения степени угнетения сознания хорошо себя зарекомендовала тя. шкала Глазго (табл. 22-3).
3. Анатомические показатели травмы в баллах. Во многих травматологических центрах исполу зуют специальные таблицы, где перечислены сотни разновидностей травм и дана их оценка в баллах от 1 (лёгкие) до 6 (обычно смертельные). Применение подобных таблиц в комбинации с ОСПБ значительно облегчает ведение медицинской документации и помогает в решении возможных юридических проблем, связанных с исками от страховых компаний, родственников или самого пострадавшего.

Шкала Глазго	Систолическое АД	ЧД
8-15	более 89	0-29
8-12	76-89	более 29
6-8	50-75	6-9
4-5	1-49	-5

Таблица 22-2. Оценка состояния пострадавшего в баллах
0 0 ОСПБ = 0,9368 ШГс + 0,7326 А/л + 0,2908 ЧДЛ; где с — число баллов соответствующих показателен-
Таблица 22-3 Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго
Открывание глаз:
Произвольное              4
На обращенную речь              3
На болевой раздражитель              2
Отсутствует              1
Словесный ответ:
Ориентированность полная              5
Спутанная речь              4
Непонятные слова              3
Нечленораздельные звуки              2
Речь отсутствует              1
Двигательная реакция:
Выполняет команды              6
Целенаправленная на болевой раздражитель              5
Нецеленаправленная на болевой раздражитель              4
Тоническое сгибание на болевой раздражитель              3
Тоническое разгибание на болевой раздражитель              2
Отсутствует              1
Всего              3-15*
* Балльная сценки: 8 баллов и выше — хорошие шансы на улучшение; менее 8 — ситуация, угрожающая жизни; 3-5 — потенциальна летальный исход, особенна если наблюдаются фиксированные зрачки
В.              Уход за пострадавшими

1. Первичный осмотр с оценкой состояния проводят при поступлении пациента в реанимационный зал. При этом определяют характер травмы и потребность в оказании немедленной помощи. Серьёзные повреждения обычно обнаруживают у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, но наличие алкоголя в крови пострадавшего не снимает с травматологической бригады ответственности за судьбу пациента. Опытный специалист проводит первичный осмотр в течение нескольких секунд, отвечая при этом на. следующие 3 вопроса.

а.              Адекватна ли вентиляция легких?
б.              Каково состояние гемодинамики?
в.              Имеются ли серьёзные неврологические нарушения?

2. Оценка дыхательной функции и определение характера повреждений а. Обследование

1. Ротовую полость и верхние дыхательные пути осматривают на наличие инородных предметов, рвотных масс, крови или других причин возможной обструкции.
2. Определяют дыхательную экскурсию грудной клетки. Если есть дыхательные движения, осматривают грудную клетку и выявляют наличие ран (при проникающих ранениях кровь на поверхности раны часто пузырится, иногда можно выявить ток воздуха при дыхательных движениях), асимметрию, проводят пальпацию грудной клетки для выявления переломов, подкожной эмфиземы и аускультацию дыхательных шумов. Следует обратить внимание на тип дыхания пострадавшего.

(а) Отсутствие дыхательных движений (апное). Показание для немедленного проведения реанимационных мероприятий в полном объёме по системе ABCDE [см. И А 2 б (3)].
(б)              Углубление и учащение дыхательных экскурсий. Наиболее частая причина — тяжёлое кровотечение (наружное или внутреннее).
(в)              Углубление дыхания без его учащения (дыхание Куссмауля) — один из признаков ацидоза любой этиологии.
(г)              Учащённое поверхностное (щадящее) дыхание наблюдают при сильных болях в грудной клетке, пневмо- и гемотораксе.
(д)              Периодическое дыхание (Чёйна-Стокса) возникает при черепно-мозговых травмах.
(е)              Отставание одной из сторон грудной клетки при дыхании. Наиболее частые причины — выраженные пневмо- и гемоторакс, перелом рёбер.
(ж)              Парадоксальное дыхание возникает при двойном (впереди и сзади) множественном переломе рёбер на одной стороне. При этом поверхность поражённой стороны втягивается на вдохе и поднимается при выдохе.

3. Выявляют основные симптомы расстройства дыхания.

(а)              Тахипное, часто с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.
(б)              Тахикардия.              lt;
(в)              Цианоз.
Хотя наличие всех этих симптомов однозначно говорит о дыхательной недосгаточнос- ти, их отсутствие не свидетельствует об обратном. При глубоком шоке и коллапсе, черепно-мозговых травмах часто возникают брадикардия и урежение дыхания; при значительной анемии не бывает цианоза.
б.              Лечение

1. Ранняя интубация — важный момент в лечении, поскольку у пострадавших с серьёзными травмами быстро возникает апноэ.

(а)              Срочную интубацию проводят:

1. при нарушении сознания;
2. низком АД;

(Hi) обширных повреждениях головы, лица и шеи;
(iv) травме грудной клетки;
(v) цианозе.
(б)              Во время проведения интубации голову пациента не запрокидывают до тех пор, пока не убедятся в отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника. Если подобное повреждение нельзя исключить, для обеспечения дыхания используют назотрахеальную трубку либо проводят трахеостомию или крикотомию.

2. Вентиляция обеспечивается с помощью мешка Амбулибо объёмным респиратором.

(а)              Адекватность вентиляции проверяют аускультативно с последующим из
мерением газового состава крови. Распространённые причины неадекватной вентиляции:              *

1. эндотрахеальная трубка находится либо в пищеводе, либо в правом главном бронхе;

(Н)              наличие пневмоторакса.
(б)              Осмотр грудной клетки — важный момент после начала ИВЛ.

1. Если аускультативно в одной или обеих половинах грудной клетки отсутствуют дыхательные шумы, то в качестве диагностического и терапевтического приёма предлагают плевральную пункцию с последующим введением дренажа.
2. При напряжённом пневмотораксе в плевральной полости создаётся повышенное давление, поджимающее лёгочную паренхиму и затрудняющее венозный возврат к сердцу. В этом случае, не дожидаясь результатов рентгенографии грудной клетки, проводят плевроцентез.
3. Признаки напряжённого пневмоторакса: неадекватная вентиляция лёгких, цианоз, отсутствие дыхательных шумов, смещение средостения и трахеи в здоровую сторону, затруднение венозного возврата к сердцу и повышение ЦВД.

3. Обеспечение адекватной циркуляции крови. После стабилизации дыхательной

функции переходят к следующей стадии — обеспечению циркуляции крови.
а.              Кардиореанимация

1. Закрытый массаж сердца проводят одновременно или до начала инфузионной терапии, если у пациента развивается асистолия или слабость сердечной деятельности.
2. Экстренная торакотомия и открытый массаж сердца

(а)              Эту манипуляцию должен проводить только специально обученный персонал.
(б)              Показания к экстренной торакотомии
(i) Развитие гиповолемического шока (несмотря на массивное восполнение объёма циркулирующей крови, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию).

• (H) Повреждение сердца при проникающем ранении грудной клетки.

(в)              Относительные противопоказания

1. Серьёзные видимые повреждения ЦНС

(и)              Неэффективный закрытый массаж сердца длительностью более 10 минут.
б.              Оценка состояния кровообращения у пациентов с нарушением сердечной деятельности.

1. Характер пульса

(а) Скорый, слабый пульс в большинстве случаев — результат значительной кровопотери.
(б)              Медленный, полный пульс возникает при тяжёлых неврологических нарушениях с повышением ВЧД либо с гиперкапнией.

2. Степень кровоснабжения тканей определяют по тяжести нарушения сознания, уровню капиллярного наполнения и температуре тела.
3. АД
4. Стабильность жизненных функций при тяжёлых повреждениях. Состояние пациентов с тяжёлыми повреждениями и видимой стабильностью жизненных функций чисто обманчиво. Некоторые пострадавшие, особенно молодого возрасти, обладают большими компенсаторными возможностями, поддерживающими стабильные гемодинамические показатели, несмотря на скрытое кровотечение. При деком- пенсшии происходит «срыв» и манифестация шока с быстрым падением АД, рвотой и потерей сознания.

в.              Венозный доступ

1. Введение жидкостей должно осуществляться наиболее удобным и надёжным методом. Оптимальный вариант — катетеризация подключичной вены и веносекиия большой подкожной вены ноги.

(и)              Обучение катетеризации подключичной вены должно проходить в спокойной обстановке под наблюдением опытного специалиста, и не на пациентах, находящихся в тяжёлом состоянии.
(б)              У пациентов с гиповолемией большая подкожная вена запустевает и выгладит как сухожилие, о чём следует помнить при веносекции.

2. Обычно работают с двумя венами одновременно.

(и)              Лучше, если задействованные вены находятся на разных половинах тела пати- ента (граница — диафрагма), что обеспечивает эффективную инфузионную терапию в случае повреждения полой или подключичной вены.
(б)              При шоке для введения жидкостей обычно используют 4 вены, поскольку в этом случае необходимо значительно повысить систолическое АД за минимальный промежуток времени (оптимально — за 10 минут выше 100 мм рT'CT)'
(в)              До начали инфузии необходимо взять у больного 20 мл крови для перекрестной пробы ни совместимость и лабораторных исследований, включая токсикологический профиль.
(г)              Для определения газового состава крови делают пункцию бедренной артерии.

3. Все катетеры заменяют через 12-24 часа, поскольку их стерильность при экстренном введении весьма проблематична и возможно развитие сепсиса.

Компоненты крови. Все быстро вводимые жидкости подогревают во время инфузии.

1. Плазма

(а)              Цельная плазма — вероятный источник гепатита и других вирусных заболеваний.
(б)              СЗП

2. Цельная кровь в последнее время применяется редко.
3. Эритроцитарная масса

(а)              Назначают экстренно при снижении показателей Ht менее 25%.
(б)              Применяют при явном массивном кровотечении либо при объёме инфузии более 1000 мл.
(в)              К 10 частям эритроцитарной массы добавляют 8 частей тромбоцитарной массы.

4. Обязательно определение совместимости крови по всем параметрам.

Поддержание объёма циркулирующей крови. Инфузионная терапия первоначально базируется на результатах первичного осмотра относительно шока и видимого источника кровопотери. После начального введения 2-3 л р-ра Рингера дальнейшая терапия основывается на показателях диуреза и ЦВД.

1. Диурез. Мониторинг показателей диуреза — важный момент в определении правильности инфузионной терапии. Почечная перфузия нарушается на ранних стадиях шока. Показатель диуреза свыше 30 мл/час — индикатор адекватного кровоснабжения всех жизненно важных органов и отсутствия шока.
2. ЦВД измеряют с помощью пункции подключичной вены.

(а)              Снижение ЦВД — признак недостаточного венозного возврата к сердцу, что влечёт за собой снижение сердечного выброса. Следует учитывать, что попадание подключичного катетера во внутреннюю ярёмную вену сопровождается ложным снижением ЦВД.
(б)              Отклонения в серии измерений ЦВД иногда более информативны, нежели абсолютные величины или единичное измерение. При оценке циркулирующего объёма показатели ЦВД интерпретируют совместно с показателями диуреза, ЧСС и др.
(в)              Сочетанные поражения лёгких и сердца влияют на результаты измерений ЦВД: у различных пациентов определяют большое расхождение начальных результатов. Если во время инфузионной терапии первично отрицательное ЦВД поднимается выше 0, рекомендуют снизить скорость инфузии, поскольку нарушение циркуляции крови и повышение давления в лёгких часто дают ложноположительные результаты.
(г)              Повышение ЦВД могут вызывать не только нарушения циркуляции крови в лёгких, но и препятствия на пути венозного возврата к сердцу (тампонада сердив).

3. Провокации жидкостями дают ценную информацию об адекватности инфузионной терапии.

(а)              При быстром введении 200 мл коллоидного р-ра пациентам с прогрессирующей тахикардией:

1. повышение ЦВД выше нормальных величин (150 мм вод.ст.) — признак передозировки вводимых жидкостей, тампонады сердца или напряжённого пневмоторакса,

(и)              падение ЦВД или стабильно низкие его величины — признак неадекватной инфузионной терапии либо продолжающейся кровопотери.
(б)              Введение 200 мл коллоидного р-ра пациентам с нормальной ЧСС: повышение ЦВД означает адекватное проведение терапии и улучшение состояния пациента-
е.              Контроль кровопотери

1. Наружное кровотечение

(а)              Эффективно и безопасно применение прямого давления на кровоточащую рану при помощи тугих марлевых повязок.
(б)              Проксимальное и дистальное пальцевое прижатие поверхностных сосудов позволяет выявить кровоточащий участок и аккуратно наложить зажим. Не накладывайте зажим вслепую.
(в)              При повреждениях артерий и крупных вен конечностей, кровотечение временно останавливают путём наложения кровоостанавливающего жгута прок- симальнее области раны. Предпочтительнее использовать тугую тампонаду.
(г)              Временная тампонада раневых каналов снижает скорость кровотечения.
(д)              Пневматические шины и медицинские противошоковые брюки повышают АД, тампонируя кровоточащий участок и увеличивая периферическое сосудистое сопротивление без побочных фармакологических эффектов, наблюдаемых при использовании гипертензивных средств. Противошоковые брюки увеличивают периферическое сопротивление в сосудах.

2. Внутреннее кровотечение требует ранней диагностики и скорейшего лечения

путём соответствующего хирургического вмешательства.

4. Оценка неврологических повреждений (см. главу 26 II). После нормализации дыхания и тканевой перфузии приступают к оценке неврологического статуса пациента.
5. Оценка других серьёзных повреждений. Как только кризис миновал и состояние пациента стабилизировалось, приступают к оценке других повреждений. Опрашивают пациента или свидетелей о событиях, сопровождающих травму, аллергии, предшествующих заболеваниях, приёме медикаментов.