А.              Болезнь Крона толстой кишки (гранулёматозный колит[§]).

1. Клиническая картина

а.              Идентифицировать заболевание на основании жалоб почти невозможно. Характерны те же симптомы, что и при неспецифическом язвенном колите: расстройство стула, кал с примесью крови, боли в животе.
б.              Характерны анальные поражения — трещины (часто множественные) и свищи, откры- , вающиеся наружу или в другие органы, встречают примерно у 20% больных. При
колите Крона особенно часто возникают перианальные свищи или абсцессы.
в.              Поражения аноректальной зоны. У 50% пациентов с поражением толстой кишки и у 20% больных с поражением тонкой кишки возникают трещины анального канала, свищи прямой кишки, параректальные абсцессы и глубокие язвы ректальной слизистой.
г.              В брюшной полости могут возникать инфильтраты, а также различные свищи: внутренние
(межкишечные, кишечно-пузырные) и наружные, исходящие из разных отделов ЖКТ.
д.              Трансмуральное поражение стенки приводит к сужению её просвета и кишечной непроходимости.

2. Диагностика

а.              Ирригография Выявляют чередование участков поражения кишечной стенки с неизменёнными участками. Поражённый сегмент бывает сужен, с ригидной стенкой. При изъязвлении одной из стенок кишки на рентгенограмме обнаруживают нечёг- кость и деформацию контура.
б.              Ректороманоскопия. При болезни Крона процесс часто поражает только правую половину ободочной кишки, а прямая и сигмовидная кишка остаются без изменений. В случае поражения этих отделов выявляют отёчную, гиперемированную, легко ранимую слизистую оболочку, зернистую или с наличием эрозий и геморрагии или изолированных небольших язв.
в.              Колоноскопия позволяет выявить патологические очаги на всём протяжении ободочной кишки и произвести биопсию подслизистой оболочки поражённого участка.

3. Лечение

а.              Консервативное (см. главу 13 II Б 8 а)
б.              Оперативное (см. главу 13 II Б 8 б)
Б. Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки. Неспецифический язвенный колит относят к группе тяжёлых воспалительно-деструктивных поражений ЖКТ, В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка) или вся толстая кишка (25% случаев). Заболеваемость язвенным колитом составляет 2-7:100000, чаще встречают у женщин. Главный пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 30 лет, меньший — между 50 и 65 годами.

1. Этиология и патогенез сходны с болезнью Крона.
2. Патологическая анатомия. Характерные признаки язвенного колита — микроабсцессы крипт — наблюдают примерно в 70% случаев. Воспалительная реакция кишечника, как правило, ограничена слизистой оболочкой. Макроскопические изъязвления возникают при слиянии воспалительных инфильтратов. Как правило, процесс вовлекает всю слизистую оболочку, возможно появление псевдополипов на участках нормальной слизистой, окружённых тяжёлыми изъязвлениями.
3. Клиническая картина

а.              Начало заболевания может быть острым или постепенным. В 15% случаев развивается молниеносная форма заболевания.
б.              Обычно у больных появляется многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами.
в.              Возникают боли в животе, лихорадка, потеря массы тела, эмоциональная лабильность, дегидратация и интоксикация различной степени тяжести.
г.              При неспецифическом язвенном колите возможно поражение других органов и систем.

1. Кожа и слизистые оболочки: дерматит, пиодермия, узловатая и мультиформная эритема, язвы нижних конечностей, стоматит, гингивит, глоссит.
2. Суставы.
3. Глаза: увеит, иридоциклит, язвы роговицы.
4. Печень: жировой гепатоз, гепатит, перихолангит, цирроз.

д.              Дисбактериоз, кандидамикоз, бактериемия и бактериурия связаны с понижением общей реактивности организма и снижением его сопротивляемости.

4. Диагностика. Диагноз ставят после исключения инфекционных, паразитарных и неопластических процессов.

а.              Осмотр. В лёгких случаях неспецифический язвенный колит клинически не проявляется. В тяжёлых случаях при перфорации язв возникают симптомы перитонита.
б.              Эндоскопическое исследование толстой кишки включает ректороманоскопию и колоноскопию. Ректороманоскопию в период обострения проводят без предварительной подготовки кишечника. Колоноскопию проводят после стихания острых явлений, т.к. при тяжёлом течении болезни возможна перфорация язвы или токсическая дилатация.

1. Колит лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки.
2. При колите умеренной степени выраженности слизистая оболочка ранима при контакте, присутствуют язвенные поражения и слизистый экссудат.
3. В тяжёлых случаях колит проявляется спонтанными кровотечениями из слизистой оболочки кишки, обширными язвенными поражениями и образованием псевдополипов.

в.              Ирригоскопия

1. Основные рентгенологические признаки неспецифического язвенного колита.

(а)              Равномерное сужение просвета кишки и её укорочение.
(б)              Исчезновение гаустр.
(в)              Зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов.
(г)              Продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением их структуры по типу мелкой и крупной сетчатости.

2. Ирригоскопия противопоказана при развитии токсического мегаколона.

г.              Лабораторные исследования. Анемия, лейкоцитоз различной степени выраженности, гипо- и диспротеинемия, дисбактериоз.
д.              Дифференциальный диагноз

1. Острая дизентерия. Отличительные признаки неспецифического язвенного колита.

(а)              Особая тяжесть течения; нет клинического эффекта от применения антибиотиков.
(б)              При многократных бактериологических исследованиях кала не выявляют виды Shigella.
(в)              Рано появляются тяжёлые осложнения, нехарактерные для дизентерии.

2. Болезнь Крона

(а)              Характерно вялое течение с небольшим количеством острых атак.
(б)              Более проксимальное расположение патологического процесса в ободочной кишке.
(в)              Тенденция к образованию кишечных стриктур, обусловливающая развитие клиники частичной кишечной непроходимости.

3. Туберкулёз кишечника

(а)              Часто протекает на фоне поражения лёгких и других органов.
(б)              Положительны диагностические пробы на туберкулёз.

5. Осложнения Системные осложнения, характерные для болезни Крона (см, главу 13 II Б), часто встречают и при язвенном колите.

а.              Острая токсическая дилатация (токсический мегиколон) ободочной кишки (до б см в диаметре) развивается в 3-5% случаев. Состояние обычно тяжёлое, с высекай лихорадкой, белью в живете, значительным лейкоцитозам, истощением, возможен летальный исход. Лечение — интенсивная медикаментозная терапия в течение 48-72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение — показание к немедленной тотальной калэктсмии.
б.              Массивные кровотечения. Основной симптом неспецифическага язвенного колита — выделение крови из прямей кишки (до 200-300 мл/сут). Массивным кровотечением считают кревспстерю не менее 300-500 мл/сут.
в.              Перфорация язв толстей кишки при неспецифическем язвенном калите возникает приблизительно в 3% случаев и часто приводит к смерти.
г.              Стриктуры при неспецифическем язвенном калите встречают в 5-20% случаев.
д.              Рак толстой кишки. У больных с субтотальным или тотальным поражением ободочной кишки и продолжительностью заболевания белее 10 лет повышен риск возникновения рака толстей кишки (через 10 лет риск карциномы составляет 10% и может возрасти до 20% через 20 лет и до 40% через 25-30 лет).

1. Рак толстей кишки, возникающий на фене язвенного колита, как правила, многоочаговый и агрессивный.
2. Больным с длительно существующим неспецифическим язвенным колитом с целью выявления дисплазии тканей необходима проводить каланаскапию с биопсией слизистой абалачки кишки в различных отделах.
3. Бальным с неспецифическим язвенным колитам поставить диагноз рака толстой кишки нередка бывает достаточна сложна из-за хронических кровотечений, слизистой диареи и патологических изменений слизистой абалачки кишки.

6. Лечение

а.              Консервативная терапия проводится преимущественно при неосложнённом течении заболевания. Основное значение придают двум группам препаратов.

1. Сульфасалазин (салапалк) системна или местна (в виде клизм).
2. Кортикостероиды, вводимые с памащью клизм или системна.

б.              Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость и малигнизация), а также при длительно протекающем язвенном калите, при катарам выявляют дисплазию слизистой оболочки. Различают следующие группы оперативных вмешательств.

1. Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илес- или колостомы.
2. Радикальные — сегментарная или субтатальная резекция сбедечней кишки, келэктсмия, калпрактэктамия.
3. Восстановительно-реконструктивные — наложение илеоректального или илеосигмевиднеге анастомоза конец в конец двухрядными узловыми швами.

7. Прогноз. Примерна у 10% бальных не возникает повторных атак. Длительнее течение наблюдается у 10% бальных. Повторные ремиссии и обострения возникают примерно у 70-80% бальных; в дальнейшем приблизительно у 20% подобных пациентов возникает необходимость в тотальной калэктамии.

Ишемический колит относят к группе неспецифических колитов. Его возникновение в основ- нм обусловлено нарушением кровоснабжения какого-либо участка толстой кишки. Чаще поражается левый изгиб ободочной кишки, что объясняется наибольшим отстоянием этого участка от основных артериальных стволов. Заболевание чаще возникает в возрасте 66-70 лет.
A Этнология

1. Основная причина ишемического колита — нарушения кровообращения в стенке кишки, обусловленные склеротическими изменениями сосудов (атеросклероз, тромбоз).
2. Гипотензия также может служить причиной возникновения ишемического колита.
3. Возможны ишемические поражения толстой кишки, обусловленные нарушением сердечной деятельности.

Б. Морфология

1. Изменения стенки кишки всегда начинаются со слизистой оболочки.
2. При остром или нарастающем тромбозе сосудов возникают обширные поражения по типу артериального, венозного или смешанного инфаркта.
3. Для хронических форм заболевания характерно ограниченное поражение.

2. Классификация

1. Обратимая ишемическая болезнь толстой кишки

а.              Без воспалительных изменений.
б.              В виде ишемического колита.

2. Необратимая ишемическая болезнь толстой кишки

а.              С формированием стриктуры.
б.              С развитием гангрены.
Г. Клиническая картина

1. Симптомы заболевания: внезапная боль в животе, диарея с примесью крови в стуле.
2. Воспаление. Развитие воспалительных явлений или некроза слизистой оболочки сопровождается подъёмом температуры тела, интоксикацией с соответствующими изменениями со стороны крови.
3. Непроходимость. Картина хронической кишечной непроходимости с задержкой стула, вздутием живота, схваткообразными болями возникает при ишемической болезни толстой кишки с развитием стриктуры.
4. Гангренозная форма необратимой ишемической болезни толстой кишки характеризуется выраженными болями в животе, перитонитом и нарастающей интоксикацией.

Д. Диагностика

1. Ректороманоскопия и колоноскопия не выявляют характерных диагностических симптомов. Гиперемию и отёк слизистой оболочки, смазанность сосудистого рисунка, контактную кровоточивость расценивают как признаки вторичного воспаления.
2. Важное диагностическое значение имеет ирригоскопия: обнаруживают ригидность стенки кишки, сглаженность гаустрации. Рентгенологическим отображением ишемической болезни толстой кишки может быть стойко выявляемая стриктура.
3. Селективная артериография позволяет выявить склеротически изменённые или обли- терированные сосуды.

Е. Лечение

1. В основе консервативной терапии находится применение спазмолитических и сосудорасширяющих средств, гипокоагулянтов.
2. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрессировании процесса, развитии признаков гангрены кишки или её стриктуры показано хирургическое лечение — резекция поражённого участка кишки.