А.              Грыжа — выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через отверстия или слабые места брюшной стенки.
Составные части грыжи:
а.              грыжевые ворота;
б.              грыжевой мешок (брюшина, покрывающая выходящие органы);
в.              грыжевое содержимое.
Частота. Паховые грыжи составляют 93,2% случаев, пупочные — 3,8%, эмбриональные — 1,7%, грыжи белой линии живота — 0,7%, послеоперационные грыжи — 0,6%.
Б. Паховые грыжи. У детей заболевание обусловлено выхождением внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых).
Заболеваемость
а.              Паховые грыжи выявляют у 1-3% детей.
Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя — около 30%, грыжа бывает двусторонней в 10-15% случаев.
У мальчиков встречают в 6 раз чаще, чем у девочек.
б.              У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше.
Клиническая картина
а.              У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес.
б.              Данные анамнеза и объективного обследования.
Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах.
Появляется во время повышения внутрибрюшного давления (при крике или натуживании).
Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь.
в.              Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, можно обнаружить уплотнение семенного канатика — признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки).
Лечение гры1жи хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе большинство хирургов склоняется к хирургическому вмешательству.
а.              Выделение грыжевого мешка.
б.              Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Перевязка грыжевого мешка у основания и его отсечение.
в.              Пластика передней стенки пахового канала по Ру~Краснобаеву.
Ущемление грыжи
а.              У мальчиков ущемлённая прыжа обычно содержит кишечную петлю.
Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки.
Отёчная ущемлённая кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией.
б.              У девочек, как правило, происходит ущемление яичника.
в.              Лечение
Консервативное
(а)              У детей первых месяцев жизни или при наличии тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия:
тёплая ванна;
в/м 1% р-р промедола и 0,1% р-р атропина; положение с приподнятым тазовым концом.
(б)              Насильственные попытки вправления недопустимы.
(в)              При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 часов показана операция.
Хирургическое лечение
(а)              Выделение и вскрытие грыжевого мешка.
(б)              Фиксация ущемлённого органа.
(в)              Рассечение ущемляющего кольца.
При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов).
(г)              Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением.
(д)              Пластика передней стенки пахового канала.
Осложнения операции
а.              Повреждение семявыносящего протока.
б.              Повреждение сосудов яичка.
в.              Рецидив грыжи.
г.              Ятрогенный крипторхизм возникает при мобилизации яичка во время операции и слабой фиксации в мошонке после пластики грыжевых ворот.
В.              Пупочная грыжа возникает чаще у девочек, патологию обычно выявляют в грудном возрасте.
Клиническая картина. Выявляют округлое выпячивание в области пупка, появляющееся при крике и натуживании. Пальпаторно определяют края грыжевых ворот и их диаметр.
\
Лечение
а.              Консервативное — в возрасте до 2 лет.
Наложение стягивающей в поперечном направлении повязки из лейкопластыря
Массаж передней брюшной стенки.              '
б.              Хирургическое — в более старшем возрасте.
Г. Грыжа белой линии живота возникает обычно у детей старше 3 лет
Патогенез. Через дефект белой линии живота выпячивается предбрюшинная клетчатка реже — сальник или кишечная петля.
Клиническая картина. Течение часто бессимптомно. Иногда возникают тянущие боли в эпигастральной области.
Диагностика. По срединной линии между пупком и мечевидным отростком грудины пальпируют слегка болезненное выпячивание. Данные анамнеза подтверждают диагноз.
Лечение хирургическое.
Д. Диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную.
Заболеваемость: 1 на 1700 родов.
Этиология. Обычно встречают два анатомических дефекта.
а.              Отверстие Бохдалека — дефект диафрагмы в задних латеральных отделах.
Этэт вид грыжи (рис. 27-1) типичен для врождённых аномалий.
Чаще выявляют в левой половине диафрагмы.
Двусторонняя грыжа возникает в 10% случаев.
б.              Отверстие Морганьи — дефект переднего отдела диафрагмы справа и щель Ларрея слева. Грыжи этой локализации возникают реже, протекают менее тяжело.
Классификация
а.              Врождённые и приобретённые (травматические).
Ис 27
1 Грыжа Бохдалека
б. Истинные (имеют все компоненты грыжи) и ложные (не имеют грыжевого мешка).
Диагностика. Первый признак — ухудшение дыхательной функции вследствие проникновения грыжи в полость грудной клетки.
а.              Клиническое обследование
Тахипноэ и диспноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз, раздувание крыльев носа.
Ослабление или отсутствие дыхательных шумов ни поражённой стороне.
Смещение органов средостения в здоровую сторону.
Выслушивание перистальтических шумов в поражённой половине грудной клетки.
Ладьевидная форма живота вследствие миграции содержимого в грудную полость.
б.              Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить типичные для диафрагмальной грыжи признаки.
Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки.
Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения.
Коллапс лёгкого ни стороне поражения.
После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки.
Оперативное вмешательство
а.              Низведение грыжи в брюшную полость,
б.              Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах).
в.              Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже чисто сопутствует незавершённый поворот кишечника).
г.              Дренирование поражённой половины грудной клетки.
д.              Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям).
Прогноз у новорождённых с диафрагмальными грыжами зависит от сроки выявления диафрагмальной грыжи и тяжести клинических проявлений.
и.              Смертность в предоперационный период достигает 50%.
б.              Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей второго лёгкого.
При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны чисто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития.
При благоприятном исходе операции лёгкое с возрастом может развиться.