А.              Ятрогенные заболевания — психогенные или соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача. В прошлые годы среди ятрогенных заболеваний отчётливо преобладали психогенные. Более того, в большинстве публикаций ятрогении рассматривались именно с этих позиций — «врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжёлых переживаний своего больного» (РА Лу- рия, 1944). ИА Кассирский определил ятрогенные болезни, как «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной который: являются действия врача: 1) психическое травмирование больного неумелым подходом (нарушение норм так назытаемой психической асептики); 2) неправильное проведение техники инструментального исследования, ошибочное введение лекарства и др.».
Ятрогении — заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача, причём последние могут быпь: 1) ошибочными, необоснованными; 2) правильными, правомерными с позиций сегодняшнего дня; 3) вынужденными, умышленно направленными на временное создание ятрогенной патологии. Древний и никогда не теряющий своей высокой справедливости девиз врача: «Не вреди!», к сожалению не всегда оказывается выполним, и дело здесь не только в ошибках или неосто- рожнык действиях. Ограниченные знания и возможности врача, многообразие непредсказуемых реакций организма больного на наши действия и препараты, необходимость применения потенциально опасных диагностических и лечебнык манипуляций и операций, внедрение новейших инвазивных методик и, наконец, вышужденные ситуации, кода во имя спасения жизни больного, выбирая из двух зол меньшее, врач идёт на создание нового патологического состояния (кишечные и мочевые свищи, лапаростомия, гастростомия и т.д.) объясняют частоту ятрогении и важность этой проблемы сегодня.
Число ятрогенных заболеваний достаточно велико, хотя точный подсчёт их весьма затруднён и публикаций по этой малоприятной теме очень мало. Однако, в последние годы на первое место отчётливо вышли соматогенные (органические) ятрогении.
Б. Психогенные ятрогении — результат речевой небрежности врача. Хорошо известны случаи, когда во время осмотра врач провозглашает: «Печени нет!», имея ввиду, что печень не пальпируется. Реакция больного не предсказуема — от депрессии до обморока. Разговоры о возможном новообразовании (попытки использовать термины «канцер», «неоплазма», «це-эр» и т.д. недопустимы, т.к. значение этих слов давно известно больным), обсуждение плана операции, дискуссии о показаниях к различным методам лечения следует проводить вне палаты (всё вышесказанное относится и к детям!). Крупнейшие отечественные учёные неустанно подчёркивали роль слова, лечащего и разящего, воскрешающего и убивающего. «Наш больной — это личность, отягощенная ещё заботой о своём здоровье. Он ищет понимания своего горя не только по-научному, но и по-человечески» (А.Ф. Билибин). «Следует помнить, что больные вообще, за редчайшим исключением, находятся в угнетённом состоянии духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадёжить выздоровлением» (ГА Захарьин).
В.              Органические ятрогении в последние годы привлекают всё возрастающее внимание. Причины их весьма многообразны и не могут быть сведены только к техническим ошибкам врача.

1. Причины органических ятрогении

а.              Ошибочное введение лекарств (ошибки при расфасовке в аптеке или непосредственно при введении).
б.              Технические нарушения при введении лекарств (подкожное введение гипертонических растворов с последующим некрозом).
в.              Ошибочное введение иногруппной крови (ошибки при определении группы крови, совместимости и т.д.).
г.              Ошибки при уходе за катетером, находящимся в магистральной вене (нарушение асептики и антисептики, приводящее к тромбофлебиту магистральных вен; случайное пересечение катетера при смене повязки с его последующей миграцией в полость сердда
д.              Технические погрешности при проведении инструментальных и специальных исследований и манипуляций, связанные с неопытностью врача, освоением новой методики, анатомическими особенностями и т.д. (например, перфорация пищевода при эзофагоскопии, повреждение трахеи при интубации или бронхоскопии, повреждение подключичной артерии при попытках катетеризации подключичной вены).
е.              Ошибки при уходе за больными. Чаще это касается новорождённых и грудных детей (ожоги от грелок и др.).
ж.              Низкое качество оборудования, аппаратуры, инструментов (венозные катетеры, приводящие к тромбозам и обладающие повышенной ломкостью; грубые кишечные зонды, приводящие к пролежням и т.д.).
з.              Оставление инородных тел в операционной ране при полостных операциях.
и.              Случайные осложнения диагностических манипуляций, не связанные с ошибкой врача (например, узлообразование при зондировании сердца; осложнения ангиографии, баллонной дилатации сосудов).

2. Широкое внедрение в хирургическую практику сложнейших инвазивнык методов (зондирование полостей сердца, ангиография сосудов головного мозга, разнообразные пунк- ционные и оперативные биопсии, аортография и др.), иногда сопровождающихся серьёзнейшими, опасными для жизни пациента осложнениями, остро ставит вопрос о чёткости

определения показаний к выполнению этих методик. Врачу следует усвоить следующие правила, выщвинутые ИА Кассирским:
а.              Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни.
б.              Если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо это делать.
в.              Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.

3. Помните о двух крайностях!

а.              Появление новой методики, как правило, проходит три этапа:

1. исходная настороженность;
2. восторженно-огульное применение;
3. конкретизация адекватных показаний по мере накопления опыта и осложнений.

б.              Улучшение оснащения клиники иногда сопровождается желанием назначить именно эти, новейшие методы в ущерб рутинным, но подчас более безопасным и не менее информативным.

4. Наиболее часто встречающиеся органические ятрогении

а.              Катетеризация магистральных вен (преимущественно подключичных) широко используется в хирургической практике. Её преимущества у пациентов, требующих длительной инфузионной терапии, бесспорны. Однако, бесспорна и реальная опасность угрожающих жизни осложнений (кровотечения при многократных попытках катетеризации; тромбофлебиты при нарушении правил асептики и антисептики; внутрисердечные тромбы вокруг катетера при низком качестве последних; миграция катетера в полость сердца при его отломе или пересечении). Сокращение числа перечисленных и других, менее опасных, осложнений требует соблюдения следующих правил:

1. Показания к катетеризации магистральныгх вен должны определяться только заведующим отделением или ответственным хирургом (в ночное время). Эти показания должны быть занесены в историю болезни.
2. Катетеризацию магистральныгх вен имеет право производить строго определённый круг специально подготовленный врачей (хирургов, анестезиологов-реани- маталагав).
3. Катетеризация магистральных вен и уход за катетером требуют строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики.
4. В историю болезни вносятся: фамилия врача, проводившего катетеризацию; с какой попытки катетеризация удалась; быши ли осложнения, если да, то какие; какой длины взят катетер; на какую глубину введён и как зафиксирован.
5. Все осложнения, связанные с катетеризацией магистральныгх вен, должны быть предметом специального обсуждения на общебольничной конференции.

б.              Оставление инородных тел — особо драматичный раздел хирургии, трагедия для хирурга. Предложено множество методов, призванныгх предупредить это осложнение (салфетки только на инструментах, салфетки с металлической меткой с послеоперационным рентгенологическим контролем, интраaперациaнный подсчёт салфеток и т.д.), но наиболее эффективным остаётся повышенное внимание оперирующего хирурга, ассистентов и операционной сестры к этому вопросу. Следует помнить, что это осложнение бывает, как правило, в экстремальных ситуациях, например, при диффузных или профузных кровотечениях, иноперабельныгх опухолях, кровоточащих по линии их выщеления и т.д.