А.              Деформации грудной клетки: воронкообразная грудь (pectus excavatus), куриная грудь (килевидная деформация грудной клетки, pectus carimtum), синдром Полэнда, дефекты грудины, смешанные дисплазии (торакальные'деформации) и др.

1. Воронкообразная грудная клетка — самая распространённая деформация грудной клетки. Грудина вогнута кзади, как и нижние рёберные хрящи. У мальчиков эта деформация встречается в 3 раза чаще, чем у девочек. При выраженных деформациях грудины, сопровождающихся смещением и нарушением функции органов средостения, в возрасте 4-5 лет проводят оперативное лечение. В арсенале хирургического лечения воронкообразной деформации много методов, однако ни один из них не принят как оптимальный. При каждом имеется риск поздних рецидивов.

а.              Удаление деформированный рёбернык хрящей.
б.              Остеотомия грудины.
в.              Коррекция дефекта грудины введением костного клина.
г.              Фиксация поддерживающим бруском, расположенным позади грудины.
д.              Другие варианты: дозированное вытяжение, использование магнитов и т.д.

2. Килевидная деформация грудной клетки. Выступание грудной стенки кпереди. Поражение рёберный хрящей может быть одно- или двусторонним, а грудина выступать кпереди в верхнем или нижнем отделах. Из предложенных оперативных методов лечения наиболее приемлема субперихондральная резекция хрящей. Корригируют путём поперечной остеотомии и перемещением грудины кзади.
3. Синдром Полэнда — сочетание аномалий, включающих отсутствие большой и малой грудной мышц, синдактилию, брахидактилию, ателию и /или амастию, деформации или отсутствие рёбер, отсутствие волос в подмышечной впадине и уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки. У каждого пациента имеются различные компоненты синдрома Полэнда. Деформация грудной клетки при синдроме Полэнда варьирует от лёгкой гипоплазии рёбер и рёберных хрящей на стороне поражения до аплазии передней части рёбер и всех рёберных хрящей. Хирургическое лечение при синдроме Полэнда требуется лишь у небольшой части пациентов.
4. Дефекты грудины — широкий спектр редких аномалий грудины, сердца и верхних отделов брюшной стенки.

а.              Торакальная эктопия сердца — классическое обнажённое сердце, не прикрыпое спереди никакими тканями, часто при этом встречаются тетрада Фамд, стеноз лёгочной артерии, транспозиция магистральнык сосудов и дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Лечение торакальной эктопии сердца почти всегда безуспешно.
б.              Шейная эктопия сердца. Пациенты с шейной эктопией сердца отличаются от больных с торакальной эктопией расстоянием, на которое перемещено сердце. Нет сообщений о выживании детей с данным пороком.
в.              Торако-абдоминальная эктопия сердца. Расщепление нижней части грудины, сердце покрыпо мембраной. Хирургическое вмешательство направлено на закрытие дефекта кожи над сердцем и брюшной полостью.
г.              Расщепление или раздвоение грудины — корригируемый порок.
д.              Дистальный дефект грудины встречают как составную часть пентады Ка 'нтрема.

5. Деформации грудной клетки при диффузных скелетных расстройствах

а.              Асфиксическая торакальная дистрофия. Сочетание скелетных аномалий, включая короткие конечности с укороченными и широкими костями. Ключицы фиксированы в приподнятом положении.
б.              Спондилоторакальная дисплазия. При этом синдроме имеются множественные подвижные полупозвонки с поражением большей части, а иногда и всего грудного и поясничного отделов позвоночника. Множественные слияния рёбер сзади и значительное укорочение грудного отдела позвоночника обусловливает крабообразную форму грудной клетки на рентгенограммах. Треть пациентов имеет сочетанные аномалии, включая врождённые пороки сердца и почек.
6. Синдром передней лестничной мышцы
а.              Причины: добавочное шейное ребро, спазм и вторичное укорочение лестничной мьш- цы или травматическая деформация костей грудной клетки и плечевого пояса.
б.              Клиническая картина. Боли в области шеи, надплечья и руки (по ходу локтевого нерва) и периферический парез руки, вызванные сдавлением сосудисто-нервного пучка в межлестничной щели (между передней и средней лестничными мышцами). Клиническая картина напоминает болезнь Рейно.
в.              Диагноз подтверждают исследованием функций локтевого нерва.
г.              Лечение. Декомпрессия сосудисто-нервного пучка, чаще всего путём резекции I или добавочного шейного ребра (при его наличии)), рассечение передней лестничной мьш- цы. Освобождение нервов из окружающих рубцовых тканей, обычно выполняемое через надключичный доступ.
». Кифосколиоз

1. Общая характеристика. Для кифосколиоза характерны искривление позвоночника в заднем направлении (кифоз) и боковые искривления (сколиоз), что уменьшает объём и подвижность лёгких и грудной стенки. Кифосколиоз находят у 1% населения, преимущественно у женщин. Деформация имеет клиническое значение у 2% поражённых лиц,
2. Этиология неясна в 80% случаев. Основная известная причина — полиомиелит, перенесённый в детстве.
3. Патогенез

а.              При кифосколиозе уменьшены лёгочные объёмы, наблюдается тугоподвижность грудной стенки, увеличена нагрузка на дыхательные мышцы, снижена растяжимость паренхимы лёгкого, уменьшена ФОЕ.

6. При выраженном кифосколиозе нарушен газообмен: наблюдается альвеолярная гжо- вентиляция и увеличение рС02.

в.              У больных даже с умеренной деформацией грудной стенки (даже без клинических признаков нарушения функции сердца) кифосколиоз приводит к лёгочной гипертензии при физической нагрузке (иногда и в покое).

5. Клиническая картина и диагностика

а.              Симптомы
Хирургия органов грудной клетки 151

1. Ведущий респираторный симптом — одышка при напряжении. Начало и тяжесть одышки коррелируют со степенью искривления позвоночника, устанавливаемой по рентгенограмме грудной клетки. Для лиц с тяжёлой деформацией характерна гиповентиляция.
2. Бронхитические симптомы нетипичны до развития клиники хронического бронхита или ателектазов.
3. Осложнения длительной гипоксемии (лёгочная гипертензия, нарушения функции правого желудочка сердца и лёгочное сердце) могут развиться на поздних этапах болезни.

б. Рентгенограмма органов грудной клетки. Рёбра со стороны выпуклой части позвоночника широко расставлены и ротированы кзади, образуя характерный горб. Рёбра с вогнутой стороны собраны вместе и смещены кпереди.

6. Лечение

а.              Основной фактор предупреждения симптомов болезни — раннее выявление кифоско- лиоза у подростков. Превышение угла gt;40° даёт основание для механической или хирургической коррекции.

1. На ранней стадии болезни возможна механическая коррекция наложением ортопедических аппаратов.
2. Хирургическая коррекция достигается проведением операции, используют металлические стержни для локальной фиксации позвоночника, после чего пациент носит гипсовый корсет в течение нескольких месяцев. Операция не улучшает максимальной дыхательной ёмкости, но может увеличить насыщение крови кислородом. В лучшем случае операция сохраняет функцию лёгких такой, какой она была на момент вмешательства.

б.              Периодическое перераздувание лёгких с помощью устройств, создающих положительное и отрицательное давления, увеличивает растяжимость лёгких и р02.

7. Главные осложнения — дыхательная недостаточность и лёгочное сердце, возникающие вследствие неадекватной вентиляции и/или нерационального применения седативных средств.

В.              Опухоли грудной стенки

1. Доброкачественные опухоли

а.              Фиброзная дисплазия — безболезненное и медленно растущее образование, поражающее рёбра. Часто рассматривают как часть синдрома Олбрайта.
б.              Хондрома — наиболее частая доброкачественная опухоль грудной стенки. Возникает на границе костной и хрящевой частей ребра.
в.              Остеохондрома возникает в любой части ребра.

2. Злокачественные опухоли: хондросаркома, остеогенная саркома, миелома, саркома Юинга.
3. Лечение опухолей грудной клетки. Обширное иссечение поражённых тканей и пластика с использованием ауто- или аллотрансплантатов.

2. ТРАВМЫ

Большинство травм грудной клетки (до 75% случаев) не требует оперативного лечения. Достаточно своевременно обеспечить адекватную вентиляцию лёгких, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и дренировать плевральную полость (по показаниям). Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства.
А.              Классификации
Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения грудной клетки.

1. Закрытые ранения грудной клетки (рис. 6-1). Травма может привести к переломам рёбер, гемотораксу, пневмотораксу и синдрому флотирующей грудной клетки. Флотирующая грудная клетка возникает в результате транспортных травм или

при слишком интенсивной реанимации. Грудная стенка или как минимум одна её половина оказывается в нестабильном состоянии вследствие множественных переломов рёбер, грудины и рёберно-хрящевых суставов.
(а)              Поражённые участки двигаются парадоксально — внутрь на вдохе, поскольку в эту фазу внутриплевральное давление становится ниже атмосферного, и кнаружи на выдохе, т.к. внутриплевральное давление превышает атмосферное.
(б)              Коррекцию дыхательной недостаточности проводят с помощью ИВЛ, обезболивания и обеспечением дополнительного поступления кислорода.

2. Проникающая травма (рис. 6-2) — прокол, разрез или разрыв грудной стенки с образованием внутригрудной фистулы. Типичные причины — несчастные случаи на транспорте, ножевые или огнестрельные ранения.

Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.
Б. Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок.

1. Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела; провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям).
2. Пневмоторакс (рис. 6-3 и 6-4) — проникновение воздуха в плевральную полость. Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

а.              Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке.

1. Клинические проявления. Открытая рана позволяет воздуху проходить через дефект во время самостоятельного дыхания, что приводит к неэффективности альвеолярной вентиляции. Поступление воздуха в плевральную полость продолжается до тех пор, пока не уравновесится давление, существующее в грудной полости и внутри легкого. Таким образом, на стороне пневмоторакса устанавливается давление, близкое к атмосферному, в то время как на здоровой стороне давление, как обычно, ниже атмосферного (при вдохе оно несколько увеличивается, а при выдохе уменьшается). Этим обусловлено смещение средостения в здоровую сторону. При пневмотораксе возникает не только смещение средостения, но и колебание, или флотация. Подобные экскурсии сопровождаются смещением сердца и аорты, перегибами и сдавлением крупных венозных сосудов, бронхов.
2. Лечение. Рану закрывают воздухонепроницаемой повязкой, плевральную полость дренируют. Позднее проводят первичную хирургическую обработку и ушивание раны (по показаниям).
   

Рис. 6-3. Закрытый и клапанный напряжённый пневмоторакс. 1 — разрыв бронха; 2 — разрыв лёгкого; 3 — подкожная эмфизема в результате разрыва париетальной плевры; 4 — эмфизема средостения вследствие разрыва медиастинальной плевры [из: Вагнер ЕА Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981]
б.              Закрытый пневмоторакс (рис. 6-3) может возникнуть после проникающего ранения грудной клетки вследствие кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия, чаще встречается при закрытой травме 1руд- ной клетки.
в.              Клапанный (напряжённый) пневмоторакс (рис. 6-3) протекает преимущественно по так называемому инспираторному, или вдыхательному типу. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

1. Причины

(а)              Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается — происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу подсосанного воздуха,
(б)              Внутренний напряжённый (клапанный) пневмоторакс возникает при повреждении крупного бронха или при ране лёгкого, длительно поддерживающей сообщение между лёгким и плевральной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану лёгкого в плевральную полость, а при выдохе не может целиком выйти наружу через эту рану, т.к. края лёгочной раны смыкаются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и трахею. При кавдм вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, а давление в ней постоянно растет.

2. Клинические проявления. В результате коллабирования лёгкого возникает боль в груди, дыхание становится поверхностным и частым, дыхательные шумы на стороне повреждения отсутствуют или ослаблены. Гипотензия обусловлена ж- чительным смещением и сдавлением полых вен, что сопровождается уменьшением венозного возврата к сердцу. При перкуссии выявляют сильное смещение границ сердца в сторону, противоположную стороне поражения; на поражённой стороне — тимпанит. Рентгенограмма: смещение сердца в здоровую сторону, спавшееся лёгкое, воздух в плевральной полости.

А

3. Лечение. Быстрая декомпрессия грудной полости. Проводят плевральную пункцию; на первых этапах воздух отсасывают шприцем, затем вводят дренажную трубку. Первичную пункцию делают в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии, над диафрагмой. Дренаж при необходимости целесообразно установить спереди, во втором межреберье по среднеключичной линии. При тотальном пневмотораксе устанавливают два дренажа — по среднеключичной линии во втором межреберье и по задней подмышечной в 7 межреберье. Обычно используют сифонные дренажи. При синдроме бронхиального сброса (воздух в плевральную полость поступает через бронхоплевральный свищ) показана окклюзия поражённого бронха.

г.              Массивный гемоторакс — быстрое накопление большого объёма крови в плевральной полости. Обыино сопровождается нарушением вентиляции лёгких (из-за компрессионного воздействия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком.

1. Лечение: катетеризация вен и восстановление ОЦК, после чего плевральную полость дренируют.
2. Осложнения. При неадекватном дренировании у больного может возникнуть свернувшийся гемоторакс и позже — эмпиема плевры (в связи с инфицированием крови). Для лечения этих осложнений проводят торакотомию, санацию плевральной полости и иногда плеврэктомию.
3. Показания к хирургическому вмешательству (экстренной торакотомии): одномоментное удаление через дренаж 1000 мл крови и более или кровотечение, продолжающееся более 4 ч с кровопотерей 200 мл/час. Приведённые показания относительны и зависят от возраста пострадавшего, массы тела, сопутствующих осложнений. Плевральная жидкость, действуя как антикоагулянт, препятствует сворачиванию крови. Позднее плевральная жидкость шактивируется, поэтому кровь сворачивается, т.е. образуется свернувшийся гемоторакс.

д.              Гемопневмоторакс — синдром сочетанного повреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патогенезе травмы грудной клетки такая же, как и каждого из его компонентов по отдельности.

3. Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса.

а.              Клинические проявления: гипотензия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранения перикарда и миокарда.
б.              Лечение: торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левосторонюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в ПОЛОСТЬ перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость.

4. Патологическая подвижность стенки грудной клетки. Закрытая травма грудной клетки, сопровождающаяся множественными переломами рёбер или их отрывом от грудины, приводит к парадоксальной подвижности стенки грудной клетки.

а.              Клинические проявления. Парадоксальная подвижность стенки грудной клетки нарушает механизм дыхания (западение грудной стенки на вдохе) и соответственно — вентиляцию лёгких. Тяжесть состояния также зависит от сопутствующих повреждений лёгких.
б.              Лечение: адекватное обезболивание (межрёберные блокады или эпидуральная анестезия) и контроль за проходимостью дыхательных путей. Диагностическая торакотомия
показана при персистирующем гемотораксе, подсасывающей ране грудной клетки и для определения вероятности разрывов средостения, диафрагмы или сердца. В тяжёлых случаях необходима ИВЛ.
В.              Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.

1. Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдаются при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости.

а.              Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное расстройство дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях:

1. коллабированное лёгкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии);
2. продолжается поступление большого объёма воздуха в плевральную полость;
3. массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1-2 ч).

б.              Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удаётся восстановить целостность разорванного главного бронха при сохранённых сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии.

2. Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резком замедлении движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигает стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибает около 2/3 пациентов.

а.              Клинические проявления. Геморрагический шок. Локализация травмы в верхней половине грудной клетки. Напряжённая пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней. Гемопневмоторакс.
б.              Рентгенография

1. Расширение средостения.
2. Нечеткость контура дуги аорты.
3. Смещение левого главного бронха вниз.
4. Тень в области верхушки лёгкого.
5. Отклонение трахеи вправо.
6. Жидкость (кровь) в левой плевральной полости.

в.              Аортография подтверждает диагноз.
г.              Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.

3. Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травме грудной j клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой. \

а.              Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желуди или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже
уровня 7 ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия,
б.              Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупредит значительное расширение желудка, обычно сопровождающееся тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральная полость дренируется.

4. Разрывы пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии.

а.              Клинические проявления. Разрыв пищевода немедленно приводит к развитию подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующему медиастиниту.
б.              Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путём выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межрёберными мышцами).

5. Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда.

а.              Осложнения

1. Аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и

фибрилляцию предсердий).

2. Разрывы стенок миокарда.
3. Разрывы межжелудочковой перегородки.
4. Левожелудочковая недостаточность.

б.              Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной эхокардиографии.
в.              Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока — соответствующая интенсивная терапия.
Рис. 6-4. Эмфизема (подкожная и средостения). 1 — створчатый перелом рёбер; 2 — разрыв лёгкого; 3 — гемоторакс; 4 — пневмоторакс; 5 — ателектаз лёгкого; 6 — неповреждённое, но поджатое лёгкое; 7 — разрыв крупного бронха; 8 — смещённое средостение [из: Вагнер ЕА Хирургия повреждений груди, М.: Медицина, 1981)
в.              Ушнб лёгких — наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30-75% случаев.
а.              Причины. Закрытая травма, вызывающая внутриальвеолярные кровоизлияния, отёк и обструкцию бронхиол.
б.              Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, содержания газов в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания.
в.              Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) — экстренное дренирование грудной полости.

7. Эмфизема средостения и подкожная эмфизема (рис. 6-4).

а.              Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему.
б.              Медиастннальная эмфизема (пнемомедиастинум) возникает при разрыгае бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума — осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение).

1. Клинические проявления. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстрапе- рикардиальная тампонада сердца. При пальпации — симптом хрустящего снт (крепитация).
2. Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная супрас- тернальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины], осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.