А. Опухоли

1. Доброкачественные новообразования танкой кишки (полипы, лейсмисмы, липомы, аденомы, гемангисмы, фибромы и нейрофибрсмы) встречаются примерна в 10 раз чаще, чем злокачественные, они способны вызывать обструкцию или кровотечение, не обычно протекают бессимптомно.

а.              Полипы

1. Аденоматозные полипы возникают редко. Как правило, они встречаются у боль

ных с семейным диффузным пелипезем; в этом случае их расценивают как предраковые состояния.

2. Гамартомные полипы тонкой кишки находят у пациентов при синдроме Пёйтца- Егерей. Эти полипы практически не малигнизируются.
3. Ювенильные (ретениионные) полипы — редкие и доброкачественные гамарто- мы (их не рассматривают как истинные новообразования). Они чаще встречаются в прямей кишке, возможна их самсампутация. Полипы могут стать причиной кровотечения или непроходимости кишечника. Если клиническая симптоматика выражена, показано их хирургическое удаление.

б.              Другие доброкачественные опухоли тонкой кишки — лейомиомы, липомы, аденомы, гемангисмы, фибромы и нейрсфибромы (перечислены в порядке частоты проявления, от наиболее часто встречающихся лейсмисм до достаточна редких нейрофибрам). Любая из этих опухолей при возникновении клинических симптомов должна быть удалена.

2. Злокачественные новообразования (аденокарnиномы, карииноидные опухоли, лим- фемы, лейсмиссарксмы) танкой кишки — редкая патология.

а.              Общая характеристика

1. Частота аденaкарnинaм танкой кишки — 40%, карпинaида — 30%, лимфомы — 20%, саркомы и метастазов из других органов — 10%. Злокачественные новообразования составляют 75% проявляющихся клинической симптоматикой опухолей тонкой кишки.
2. Этиология и патогенез. Некоторые злокачественные заболевания тонкой кишки возникают самостоятельно, большинство осложняет предшествующую патологию

{например, болезнь Крона и целиакию). В редких случаях злокачественные новообразования возникают из полипов при синдроме Пёйтца-Егерса, при семейном полипо- зе и синдроме Гарднера. Особый тип лимфомы — средиземноморская лимфома — эндемичен для Среднего Востока. У больных с целиакией частота злокачественных заболеваний тонкой кишки (обычно лимфом) может составлять 10-15%.

3. Патологическая анатомия. В проксимальной части тонкой кишки особенно часто встречают аденокарциномы; лимфомы и карциноидные опухоли локализованы преимущественно в червеобразном отростке и подвздошной кишке. Симптоматический кар- циноид — наиболее частая первичная опухоль тонкой кишки (обычно обнаруживают в червеобразном отростке). Возможно развитие рака тонкой кишки из метастазов опухолей яичников, молочной железы, почки, яичек, а также из меланомы.
4. Симптомы. Кровотечения, обструкции, диарея, перфорация стенки кишки, непроходимость кишечника (например, при инвагинации).

Карциноидные опухоли червеобразного отростка могут имитировать приступ острого аппендицита, но обычно протекают бессимптомно. В редких случаях злокачественный рост в червеобразном отростке даёт метастазы в печень, способные вызвать карциноидный синдром, характеризующийся приливами крови и диареей.

5. Диагноз в большинстве случаев ставят с запозданием, поскольку симптомы в начале заболевания отсутствуют или слабо выражены.
6. Лечение. Оперативное лечение — метод выбора. При операбельных опухолях производят резекцию тонкой кишки, вплоть до тотального её удаления. При системных лимфомах после операции применяют лучевую и химиотерапию. Примерно в 50% случаев карциноиды отвечают на лечение стрептозоцином. Соматостатин часто уменьшает приливы крови и диарею при метастатических карциноидных опухолях.
7. Прогноз для жизни неблагоприятный, особенно при аденокарциномах. При лим- фомах и лейомиосаркомах прогноз лучше, если опухоль локализована на небольшом участке кишки. Карциноидные опухоли растут медленно, даже при метастази- ровании больные живут в течение многих лет.

б.              Аденокарциномы чаще встречаются в двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки. У большей части пациентов во время операции обнаруживают отдалённые метастазы. При операбельной опухоли пятилетняя выживаемость — 25%.
в.              Карциноидные опухоли развиваются из энтерохромаффинных клеток. Эти клетки относят к т.н. APUD-системе (отсюда общее наименование опухолей этого типа — апудомы). Карциноид чаще формируется в червеобразном отростке, в тонкой (обычно в подвздошной) и реже — в прямой кишке. Иная локализация карциноида встречается крайне редко.

1. Карциноидные опухоли, как и их метастазы, растут довольно медленно; опухоли тонкой кишки имеют тенденцию к развитию множественных очагов.
2. Карциноидный синдром развивается примерно у 10% пациентов.

(а)              Симптоматика. Покраснение лица, диарея, бронхоспазм (эти симптомы вызывает серотонин и другие вазоактивные вещества, выделяемые опухолью), патология трёхстворчатого клапана и клапанов лёгочной артерии.
(б)              Вазоактивные вещества опухолевого происхождения выводятся печенью, поэтому синдром развивается у пациентов с множественными метастазами опухоли в печень с развитием печёночной недостаточности, а также при первичном внекишечном карциноиде (например, при карциноиде бронхов).
(в)              Диагноз синдрома карциноида можно заподозрить на основании обнаружения повышенного содержания в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты, продукта распада серотонина.

3. Лечение. Удаление первичной опухоли и метастазов. Единичные метастазы печени удаляют оперативным путём или проводят паллиативное лечение —
   

внутриартериальное введение химиотерапевтических препаратов, перевязка или эмболизация печёночной артерии (для уменьшения кровоснабжения метастазов).

4. Прогноз при карциноиде зависит от размера опухоли и наличия метастазов. В целом 5-летняя выживаемость пациентов с карциноидом тонкой кишки составляет 70%, при метастазах в печени — 20%.

(а)              При опухолях размером менее двух сантиметров (75% от общего числа карци- ноидных опухолей) частота появления отдалённых метастазов составляет 2%.
(б)              Опухоли размерами более 2 см имеют метастазы в 80-90% случаев.
г.              Первичная лимфома тонкой кишки обычно локализуется в подвздошной кишке.

1. Наиболее частое проявление — перфорация стенки сосудов. Другая симптоматика: лихорадка, нарушения всасывания в тонкой кишке (синдромом мальабсорбции).
2. Для подтверждения диагноза и определения стадии опухоли необходимо выполнить биопсию лимфатических узлов и метастазов в печень.

д.              Лейомиосаркома — наиболее часто встречающаяся саркома тонкой кишки.
е.              Метастазы в тонкую кишку обнаруживают у 50% пациентов с меланомой. В тонкую кишку могут метастазировать и другие злокачественные опухоли.
Б. Болезнь Крона — хроническое гранулёматозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ (от полости рта до ануса). Впервые его описал Крон в 1932 г. как терминальный илеит. В 1934 г. Кольп выявил подобные же изменения в толстой кишке.

1. Частота и локализации. Распространённость болезни: 25-27 на 100000 (мужчины болеют чаще женщин). Наиболее часто поражается тонкая кишка (25% случаев, тонкая кишка в сочетании с толстой — 50%, только толстая — 25%). В тонкой кишке наиболее частая локализация (90%) — терминальный отдел подвздошной кишки (около 50% больных страдает илеоколитом, что оправдывает старое название этого заболевания — терминальный илеит). Первый пик заболеваемости наблюдают в возрасте от 12 до 30 лет; второй — около 50 лет.
2. Этиология. Причина развития болезни Крона не установлена. Определённую роль играют генетические факторы. Примерно в 17% случаев болезнь Крона выявляют среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Инфекционный агент не выявлен, возможно, возбудитель малых размеров {например, РНК-вирус, бактерии с дефектом оболочки, атипичная микобактерия).
3. Патогенез. Иммунные механизмы определяют важные аспекты патогенеза болезни Крона: выявлены аномалии функциональной активности Т-клеток, в кишечной стенке уменьшено относительное содержание Т-супрессоров (С08-клеток).
4. Патологическая анатомия

а.              Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением.
б.              Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящих друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с «прыжками кенгуру».
в.              Макроскопически — вид «булыжной мостовой»: участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулёматозными разрастаниями.
г.              Микроскопически в зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подсли-
зистой оболочке. Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов. Гранулемы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток.
д.              Увеличенные и тусклые брыжеечные лимфатические узлы
е.              Вторичные стриктуры при рубцевании

5. Симптомы и осложнения

а.              Боль обычно колнкообразная, особенно в нижних отделах живота; часто усиливается после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса.
б.              Диарея — обычное проявление заболевания.
в.              Обструкция кишечника возникает примерна в 25% случаев. В 2-3% случаев заболевание проявляется обильным желудочно-кишечным кровотечением.
г.              Системные симптомы. Лихорадка, похудание, недомогание, анорексия.
д.              Внекишечные проявления многочисленны.

1. Анемия, отставание в росте и замедленное половое развитие.
2. Гепатобилиарная патология — жировой гепатоз, перихолангит, неспещифический гепатит, цирроз и склерозирующий холангит. Повышен риск возникновения желчнокаменной болезни. У 50-70% больных находят дефекты ферментных систем печени или гистологические нарушения в биоптатах.
3. Патология почек. Вторичная обструкция правого мочеточника вследствие поражения кишечника и нефролитиаза Увеличение образования кальциево-оксалатных камней обусловлено повышенным всасыванием оксалата, а возрастание частоты уратных камней связывают с ускоренным обновлением клеток и наличием концентрированной мочи с низкими значениями рН.
4. Анкилозирующий спондилит развивается у 2-10% бальных, артрит — у 10-12%.
5. Кожные поражения. Узловатая эритема и пиодермия.
6. У 3-10% бальных выявляют, эписклерит или увеит.

е.              Свищи и поражения аноректальной зоны (см. главу 14).

6. Клиническое течение. Характерны периоды обострений и ремиссий.

а.              Острая стадия. На первое место выступают диарея, похудание, Тупые боли в животе (чаще в правой его половине).
б.              Подострая стадия. Увеличивается число язвенных поражений кишки, образуются гранулёмы и сегментарный стеноз кишки. В связи с этим боли носят схваткообразный характер. Возможны симптомы непроходимости кишечника.
в.              Хроническая стадия характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.

7. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и характерных изменений на рентгенограммах в виде глубоких изъязвлений, длинных суженных участков («симптом струны») и неизменённых петель.

а.              Объективные признаки. Плотные, болезненные при пальпации опухолевидные инфильтраты в брюшной полости, нарушения питания (синдром мальабсорбиии).
б.              Рентгенологические признаки при контрастном исследовании: сегментарные стриктуры, отделённые друг от друга непоражёнными участками кишки, слизистая оболочка в виде булыжной мостовой и кишечные свищи.
в.              Внекишечные проявления: воспалительные заболевания глазного яблока (увеит, ири- доииклит), суставов (полиартрит), кожи (кожная эритема), а также патология печени и желчевыводящей системы (склерозирующий холангит, жировая дистрофия печени).
г.              При острой форме и локализации процесса в терминальном отделе подвздошной кишки, как правило, диагностируют «острый аппендицит».
д.              При поражениях толстой кишки колоноскопия и биопсия могут выявить гранулёматозный характер заболевания.
е.              Лабораторные данные при болезни Крона неспецифичны: анемия, ускоренная СОЭ и признаки нарушения всасывания или потери белка.
ж.              Дифференциальный диагноз требует исключения язвенного колита, лимфомы, туберкулёза, радиационного энтерита и инфекции видами Yersinia (особенно при остром энтерите).

8. Лечение — симптоматическое. Специфическая терапия отсутствует.

а.              Консервативное лечение

1. Поддерживающие мероприятия. Кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия, закрепляющие средства, разгрузка кишечника полным переводом больного на парентеральное питание с дополнительным введением витаминов.

2. В острых случаях назначают сульфасалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты в дозах 3-4 г/день изолированно или в сочетании с кортикостероидами (несколько более эффективны при колите Крона). При поражении тонкой кишки определённый эффект даёт назначение 5-аминосалициловой кислоты внутрь.
3. При поражениях подвздошной кишки рекомендуют назначать витамин Ви парентерально.
4. Больным с кальциевa-aксалатными камнями показано включение в рацион повышенных концентраций кальция и витамина D для связывания оксалатов в кишечнике и снижения их содержания в моче.

(б)              При лечении перианальных и промежностных свищей могут быть эффективны метронидазол, хинолоны или их сочетание.

6. Эффективна терапия кортикостероидами, особенно у больных с поражением тонкой кишки. По достижении ремиссии дозировку препаратов следует постепенно снижать.
7. Прочие препараты. При лечении заболевания применяют 6-меркаптопурин, азатиоприн и метотрексат. В качестве иммунодепрессанта можно использовать циклоспорин.

б.              Оперативное лечение

1. Показания к плановой операции

(а)              Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжёлом течении процесса и частых рецидивах болезни.
(б)              Стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся (несмотря на консервативную терапию) к полной непроходимости.
(в)              Развитие рака на фоне болезни Крона.

2. Показания к срочной операции

(а)              Повторяющееся и прогрессирующее профузное кровотечение.
(б)              Острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии.
(в)              Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

3. Виды оперативных вмешательств

(а)              Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах.
(б)              Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости.
(в)              Восстановительно-реконструктивные операции.
в.              Лечение осложнений заболевания. К оперативному лечению прибегают при развитии осложнений, которые рано или поздно возникают в большинстве случаев. Оперативное вмешательство необходимо проводить по щадящему принципу — резецировать по возможности наименьший участок кишки. Если резекцию кишки выполнять рискованно (при крайне тяжёлом состоянии больного или наличии внутрибрюшинных инфильтратов), необходимо наложить обходной анастомоз или выполнить отключение поражённого участка кишки.

1. Наиболее частое осложнение болезни Крона — непроходимость кишечника, возникающая вследствие трансмурального поражения стенки кишки и формирования стриктуры.
2. Нередкое осложнение болезни Крона — абсцессы и свищи. Абсцессы могут формироваться внутри- и внебрюшинно. Свищи образуются между кишкой и кожей (наружные), жёлчным пузырём, мочеиспускательным каналом или другой петлёй кишки (внутренние),
3. Поражения аноректальной области
   

(а)              При наличии перианальных абсцессов необходимо выполнять их вскрытие и дренирование. Свищи прямой кишки и трещины анального канала требуют оперативного лечения в том случае, если они множественные или при тяжёлом клиническом течении.
(б)              Показания к оперативному лечению заболеваний перианальной зоны должны быть максимально ограничены, т.к. раны у таких пациентов заживают очень плохо, высок процент развития рецидивов заболевания.
(в)              При лечении осложнений аноректальной области целесообразно использовать метронидазол per os.

4. Перфорация кишки, кровотечение, упорные и не поддающиеся консервативной терапии боли, малигнизация и задержка роста (у детей) — показания к оперативному лечению.

9. Прогноз. Болезнь Крона склонна к рецидивированию, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. Примерно 50% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в течение 5 последующих лет опять подвергаются операции. Вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции — от 35 до 50%.

В.              Дивертикулы тонкой кишки — выпячивания кишечной стенки в виде слепого мешка.

1. Классификация

а.              Врождённые (истинные) дивертикулы, затронуты все оболочки кишечной стенки. Такие дивертикулы располагаются преимущественно на противобрыжеечном крае кишки.
б.              Приобретённые (ложные) дивертикулы не имеют мышечной оболочки. Располагаются у места прикрепления брыжейки к кишке.
в.              Пульсионные дивертикулы развиваются при повышении давления в просвете кишки {например, при дуоденостазе).
г.              Тракционные дивертикулы развиваются при натяжении стенки кишки на ограниченном участке {например, при спаечной болезни брюшной полости).
д.              Дивертикулы могут быть единичными и множественными (дивертикулёз).

2. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки составляют около 10% всех дивертикулов ЖКТ. Более 90% из них протекают бессимптомно.

а.              Приблизительно 70% дивертикулов двенадцатиперстной кишки локализуется в области большого дуоденального соска (чаще на расстоянии 1-2 см от фатерова соска, пара- фатериальные дивертикулы), именно они чаще всего вызывают клиническую симптоматику {например, кровотечения). В некоторых случаях общий жёлчный проток открывается прямо в дивертикул, что препятствует его нормальному опорожнению с возможной обструкцией общего жёлчного протока.
б.              Парафатериальные дивертикулы могут вызвать холангит, панкреатит и рецидивы холедохолитиаза.

3. Дивертикулы тощей кишки встречаются редко и обычно бессимптомны.

а.              Они могут вызвать непроходимость кишечника, осложняться кровотечением или перфорацией.
б.              Дивертикулы тощей кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции (вследствие избыточного бактериального роста). Характерны диарея, стеаторея, анемия и потеря веса, также возможна гипо- или ахлоргидрия. Длительная или повторяющаяся антибактериальная терапия часто приводит к коррекции мальабсорбции; однако рефрактерные случаи могут потребовать хирургического удаления множественных или одиночного большого дивертикула.

4. Дивертикул подвздошной кишки {Мёккеля) — специфический вид (аномалия развития) истинного дивертикула — незаращённый эмбриональный желточный проток. Наблюдается у 2-3% населения. Дивертикул обычно расположен в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии 60 см (до 1,5 м) от илеоцекального угла. Средняя

длина дивертикула 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов железистого типа и может вырабатывать соляную кислоту.
а.              Клиническая картина. В 95% случаев протекает бессимптомно. Клинические проявления мёккелевого дивертикула возникают при развитии осложнений,

1. У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки псд- вздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения.
2. У взрослых

(а)              Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса.
(б)              Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с проявлениями аппендицита, что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен.
(в)              Перфорация дивертикула. Чаще вследствие его воспаления и изъязвления, реже — в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.
б.              Диагностика. Основной метод — рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника барием.
в.              Лечение. Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, является показанием к его удалению.
Г. Свищи тонкой кишки (см. главу 2)
Д. Нарушения кровообращения в тонкой кишке — следствие острой (тромбоз или эмболия) или хронической (артериосклероз, васкулит) окклюзии.

1. Острый тромбоз мезентериальных сосудов тонкой кишки

а.              Этиопатогенез

1. Чаще возникает у лиц пожилого и старческого возраста.
2. Чаще возникает на фоне ревматических поражений сердца или инфаркта миокарда.
3. Ведёт к некрозу сегмента или всей тонкой кишки с развитием перитонита.

б.              Клиническая картина

1. Острое начало.
2. Клинические признаки «острого живота».

в.              Лечение

1. Больные с острым тромбозом мезентериальных сосудов подлежат хирургическому лечению,
2. На ранних сроках от начала заболевания хороший эффект даёт удаление тромба (или эмбола) из поражённого сосуда с последующим проведением курса антико- агуляционной терапии.
3. На поздних сроках (при наличии признаков некроза кишки) показана резекция её поражённого участка.
4. При тотальном поражении тонкой кишки ограничиваются диагностической ла- парaтaмией.

2. Хроническая артериальная недостаточность тонкой кишки

а.              Этиопатогенез. Боли появляются через 30-60 мин после еды на высоте пищеварения. Боль обусловлена несоответствием уровня поступления кислорода метаболическим потребностям и усилением перистальтики кишки.
б.              Клиническая картина

1. Хронические нарушения кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии дают характерную клиническую картину ишемического болевого синдрома (angina abdominis),
2. Приём пищи провоцирует болевой приступ.

в. Диагностика. Ангиография позволяет выявить окклюзию верхней брыжеечной артерии.
г.              Лечение. Реконструктивная операция, направленная на восстановление нормального кровотока в поражённом сосуде.
Е. Синдром короткой кишки — осложнение, возникающее после избыточной резекции тонкой кишки.

1. Симптомы. Клиническая картина характеризуется развитием синдрома мальабсорбции с диареей, потерей жиров и белков с калом. При этом синдроме наблюдаются также неадекватная абсорбция воды, электролитов, минеральных солей и витаминов. Синдром, как правило, развивается у пациентов с длиной оставшейся после резекции тонкой кишки менее 100 см.
2. Полное парентеральное питание играет очень важную роль в послеоперационном периоде. При тяжёлых и не поддающихся коррекции формах синдрома необходимо проводить длительное парентеральное питание.
3. Энтеральное питание.
4. Оперативное лечение состоит в резекции небольшого сегмента дистальной части тонкой кишки и вшивании его на своё место в виде антиперистальтической (развернув на 180°), что позволяет увеличить время пребывания пищи в кишке. Операцию выполняют в тех случаях, когда не удаётся подобрать адекватного энтерального питания. Появляются сообщения о пересадке тонкой кишки от донора.

Ж. Радиационные поражения

1. Острая фаза радиационного поражения тонкой кишки развивается при повреждении её слизистой оболочки. Симптомы, включающие тошноту, рвоту и диарею, могут проходить самостоятельно. Перфорация кишки или профузное кровотечение требует хирургического вмешательства.
2. Хроническая фаза заболевания развивается спустя месяцы и годы после радиационного поражения (возникает облитерирующий васкулит). Симптомы схожи с картиной при рецидиве злокачественной опухоли.

а.              Малые симптомы. Боли е животе, синдром мальабсорбции и диарея требуют симптоматической терапии.
б.              Тяжёлые осложнения, требующие оперативного лечения, включают перфорацию кишки, формирование абсцессов и свищей, развитие профузного кишечного кровотечения (из эрозий слизистой оболочки).
в.              Оперативное вмешательство технически выполняется достаточно сложно из-за обширного спаечного процесса в брюшной полости. Как при резекции кишки, так и для наложения обходного анастомоза необходимо выбирать непоражённые сегменты кишки (для профилактики возникновения несостоятельности анастомоза).

3. Прогноз. Послеоперационная летальность на отдалённых сроках высока. Пятилетняя выживаемость пациентов менее 50%.

3. Обструкция кишечника — термин, обозначающий дефекты эвакуации содержимого кишечника; состояния могут быть обусловлены механической обструкцией или паралитической непроходимостью.

1. Механическая обструкция а. Этиология
(1) Внешние факторы
(а)              Спайки после предшествующих операций
(б)              Ущемлённая грыжа
(в)              Метастатические опухоли
(г)              Заворот
(д)              Эндометриоз
(е)              Стриктуры, обусловленные НПВС (часто множественные)

2. Интрамуральные причины

(а)              Гематомы после травмы
(б)              Стриктуры
(в)              Интрамуральные опухоли

3. Причины, обусловленные изменением просвета

(а)              Эпителиальные опухоли
(б)              Инвагинация
(в)              Инородные тела
б.              Клиническая картина

1. Рецидивирующая коликообразная боль, различная по интенсивности
2. Высокоамплитудные приливные и звонкие шумы кишечники
3. Неполное опорожнение кишечника, запор
4. Рвота, более выраженная при обструкции проксимального отдели кишечники

(б)              Вздутие живота, более интенсивное при обструкции дистальной чисти кишечники

6. Ишемия кишечника, приводящая сначала к отёку, затем к петехиальным кровоизлияниям и, в конце концов, к некрозу и гангрене (признак развивается вторично из-за возристиния давления в просвете спустя 6-12 ч после обструкции с прекрищени- ем всасывания и началом секреции)

в.              Диагноз обычно устанавливают обзорной рентгенографией брюшной полости в вертикальном положении больного. Выявляют характерные уровни воздуха и жидкости выше мести обструкции и отсутствие воздуха в прямой кишке. Для выявления обструкции толстой кишки применяют бариевую клизму.
г.              Лечение

1. Возмещение жидкости и электролитов
2. Декомпрессия кишечника с помощью назогастрального отсоса или интубации тонкой кишки
3. Операция (обычно необходима для кардинального лечения основного заболевания)

2. Адинамическая, или паралитическая, непроходимость — необструктивное замедление эвакуации содержимого из кишечника.

а.              Этиология

1. Недавно проведённая полостная операция чисто вызывает тринзиторную 2-3-дневную непроходимость
2. Нарушение баланса электролитов, особенно гипокалиемия
3. Химический или бактериальный перитонит
4. Воспаление органов брюшной полости (например, панкреатит и холецистит)
5. Другие заболевания {например, тяжёлая пневмония)

б.              Клиническая картина — вздутие живота и уменьшение кишечных шумов.
в.              Диагноз. Рентгенологически определяют диффузное наличие газа в кишечнике и воздух в прямой кишке.
г.              Лечение

1. Покой для кишечники и применение назогистральной трубки
2. Коррекция основных причин

И. Псевдообструкция кишечника — термин, определяющий совокупность достаточно редких состояний, имитирующих приступы механической обструкции при отсутствии её источника.

1. Классификация. Псевдообструщия может протекать с наличием основной причины или без нее. А

а.              Псевдообструкция развивается вторично при многих состояниях с поражением гладкой мускулатуры ЖКТ или с нарушением нейро-гуморальной регуляции перистальтики.

1. Основная патология гладкой мускулатуры — коллигенозы с выраженной сосудистой патологией (особенно склеродермия), амилоидоз и мнотоническая дистрофия.

2. Основная патология нервного аппарата — болезни Шагаса, Паршнеона и Хйршспрунга.
3. Основные эндокринные расстройства — гипотиреоз, сахарный диабет, гипопаратиреоз и феохромоцитома.
4. Лекарства, угнетающие функцию гладкой мускулатуры кишечника, — фенотиазины, три- циклические антидепрессанты, ганглиоблокаторы и клонидин.

б.              Первичная псевдообструкция встречается в двух формах

1. Наследственная миопатия полых внутренних органов с вакуолизацией и атрофией гладкомышечных клеток кишечника, пищевода и мочевых путей,
2. У близких родственников больного, страдающего первичной псевдообструкцией, находят аномалии вегетативной нервной системы с уменьшением количества нейронов меж- мышечного нервного сплетения кишечника или эозинофильными внутриядерными включениями в нейронах. Возможные симптомы: ортостатическая гипотония, атаксическая походка, дизартрия и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.

2. При аномальной перистальтике диагноз устанавливают исключением возможных причин механической обструкции.

а.              Манометрия пищевода, выявляющая НСП со снижением амплитуды дистальной перистальтики, определяет связь патогенеза обструкции с вакуолизацией гладкой мускулатуры. Неполная релаксация НСП при отсутствии перистальтики и повторные сокращения пищевода указывают на аномалии вегетативной нервной системы.
б.              Радиоизотопное сканирование желудка может выявить замедленное его опорожнение.
в. Бариевые пробы (пассаж бария) обычно неспецифичны, у большинства больных находят расширенные участки в кишечнике.

3. Лечение острых состояний поддерживающее. С ограниченным успехом применяют холинерги-

ческие средства и стимуляторы перистальтики. Следует избегать хирургического вмешательства.
Может возникнуть необходимость в парентеральном введении питательных растворов. При чрезмерном размножении микрофлоры целесообразна антибиотикотерапия.
К. Мальабсорбция питательных веществ обусловлена наличием дефекта на любом этапе
пищеварения или патологии любого из органов, участвующих в процессе пищеварения.
1. Этиология
а.              Нарушения пищеварения — нарушение гидролиза триглицеридов в просвете кишечника или дефект мицеллообразования — могут возникнуть при следующих состояниях:

1. недостаточность поджелудочной железы вследствие хронического панкреатита, карциномы

поджелудочной железы или муковисцидоза;

2. дефицит конъюгированных (связанных) жёлчных кислот вследствие холестатического или

обструктивного заболевания печени (например, холангиокарциномы);

3. деконъюгация солей жёлчных кислот вследствие избыточного роста бактерий при нарушениях перистальтики (например, при склеродермии и псевдообструкции), при наличии энтеро- ободочных свищей, в приводящей петле кишечника (после гастрэктомии по Бильрот-11) или в дивертикулах тощей кишки;
4. неадекватное перемешивание содержимого желудка с солями жёлчных кислот и панкреатическими ферментами в результате проведённой ранее операции на желудке, особенно гастрэктомии по Бильрот-П.

б.              Дефекты тонкой кишки

1. Целиакия вызывает уплощение ворсинок и воспалительную клеточную инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки.
2. Болезнь Уишиа вызывает повреждение слизистой оболочки и лимфатическую обструкцию.
3. Коллагеновое спру характеризует депонирование коллагена в собственном слое слизистой оболочки у больного с клиническими и гистологическими признаками целиакии. 50% больных отвечают на терапию стероидами.
4. Негранулёматозный язвенный илеоеюнит — редкое состояние неизвестной этиологии; характерны лихорадка, снижение веса, коликообразные боли в животе, диарея. Возможны

изъязвления кишечника, в 20% случаев — спленомегалия. Несмотря на попытки терапии стероидами и иммуносупрессантами, процесс часто необратимый, с плохим прогнозом.

5. Эозинофильнын гастроэнтерит характеризуют эозинофилия крови и инфильтрация эозинофилами стенок желудка, тонкой и толстой кишок. Многие больные гиперреакгивны к некоторым продуктам питания, возможно наличие прочих аллергических заболеваний (например, астмы, экзем и аллергических ринитов), некоторые больные страдают гастритом. Диагноз устанавливают биопсией антральной части желудка или тонкой кишки, выявляющей эозинофильные инфильтраты. Длительную ремиссию может обеспечить терапия стероидами. Некоторым пациентам помогают разгрузочные диеты, удаляющие возможные аллергены.
6. В 70% случаев первичный или вторичный амилоидоз сопровождает амилоидная инфильтрация подслизистой оболочки тонкой кишки. Нарушения перистальтики, сопровождаемые бурным размножением бактерий, могут вызвать мальабсорбцию. Около 25% случаев сопровождает скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз устанавливают окрашиванием биоптатов (обычно ректальной складки или желудка) специальными красителями, например, конго красным. Лечение в основном симптоматическое. Чрезмерное размножение микроорганизмов ограничивают назначением антибиотиков.
7. Болезнь Крона может привести к мальабсорбции при повреждении слизистой оболочки, множественных стриктурах с чрезмерным ростом бактерий или вследствие множественных резекций кишечника.

в.              Ограничение всасывающей поверхности наблюдают после обширно