Общеизвестно, что холерные вибрионы, так же как и воз­будители других кишечных инфекций, высокочувствительны к целому ряду антибактериальных препаратов. По данным разных авторов [Коробкова Е.И., Гаузе Г.Ф., 1946; Стого­ва А.Г., 1968; Ермольева З.В. и др., 1969; Felsenfeld et al., 1951; Yokota, Kuwahara, 1977, и др.], штаммы холерных виб­рионов, выделенные в разные годы, чувствительны in vitro к различным препаратам в дозах, которые легко создаются в организме при обычной схеме лечения. Для тетрациклина и левомицетина эти дозы находятся на уровне 1—2 мкг/мл, фуразолидона и невиграмона— 1—2,5 мкг/мл, стрептомицина и канамицина — 2—10 мкг/мл. Установлена высокая чувстви­тельность холерных вибрионов к нитрофурановым препара­там, бактриму, интетриксу, триметоприму, ципрофлоксацину и другим препаратам [Kobari К. et al., 1971; Uylangco, Soriano, 1974].
На экспериментальных моделях доказана активность анти­бактериальных препаратов в отношении холерных вибрионов in vivo. В 1964 г. Carpenter и соавт. и Greenough и соавт. сооб­щили об успешном применении антибиотиков в сочетании с солевыми растворами при лечении холеры. Многими исследо­вателями было показано, что применение антибиотиков при лечении холеры заметно сокращает период диареи и, следо­вательно, позволяет уменьшить объем и продолжительность введения солевых растворов [Жуков-Вережников Н.Н. и др., 1966; Kobari К. et al., 1967; Uylangco et al., 1967; Lindenbaum et al., 1967, и др.]. Получен позитивный опыт санации анти­биотиками вибриононосителей [Forbes et al., 1968] и массовой химиопрофилактики в очагах холеры [McCormack, 1968]. Не­смотря на эволюцию взглядов на тактику химиопрофилакти­ки, в том числе на целесообразность проведения массовой экстренной профилактики, начиная с 60-х годов, примене­ние антибиотиков и других химиопрепаратов при холере по­лучило широкое распространение. При этом вначале антиби­отиками выбора за рубежом были стрептомицин, хлорамфе- никол и тетрациклин.
Изучение чувствительности к антибиотикам холерных виб­рионов, выделенных в Индии с 1961 по 1967 г., показало, что минимальная подавляющая концентрация тетрациклина за эти годы возросла в 4—8 раз, фуразолидона — в 8—16 [Prescott et al., 1969]. Среди индийских штаммов холерных вибрионов в 1964—1965 гг. были обнаружены 2 стрептоми­цинорезистентных, которые были выделены от больных на фоне лечения данным препаратом [Pesigan Т.Р. et al., 1967]. В результате изучения 1500 штаммов холерных вибрионов, выделенных в 1964—1965 гг. на Филиппинах, было выявле­но 72, устойчивых к 200 мкг стрептомицина и более, 17 из которых выделены от больных на фоне лечения, в то вре­мя как первые штаммы холерных вибрионов от этих людей были чувствительны к антибиотикам [Sogo Kuwahara et al., 1967]. Устойчивые к стрептомицину варианты холерных вибрионов были выделены на Филиппинах и в 1969 г. [Prescot et al., 1969]. В эти же годы в Индии и на Филип­пинах были обнаружены штаммы холерных вибрионов с множественной лекарственной устойчивостью. В 1964 и 1969 гг. на Филиппинах были выделены холерные вибрио­ны, резистентные к тетрациклину, левомицетину, стрепто­мицину [Pesigan et al., 1967; Kobari et al., 1971].
О появлении полирезистентных холерных вибрионов в Индии стало известно в 1967 г., когда был обнаружен устой­чивый к 3 антибиотикам штамм [Sogo Kuwahara et al., 1967]. В 1971 г. резистентные к тетрациклину, хлорамфениколу, стрептомицину и канамицину штаммы холерного вибриона были выявлены в Алжире [Rahal et al., 1973]. Несмотря на предположение ряда исследователей [Arai, 1963; Fukumi, 1970] о том, что появление холерных вибрионов с множественной лекарственной устойчивостью не будет иметь практического значения, в 80-е годы зарегистрированы вспышки холеры различной интенсивности, обусловленные антибиотикорезис­тентными штаммами холерных вибрионов в Индии [Sundo- ram S.P., Murphy K.V., 1984], Танзании [Wkly Epid.Rec., 1984], Сомали [Maimone F. et al., 1986], Камеруне [Garrique G.P. et al., 1986], Кении [Finch et al., 1989], Бангладеш [Siddique A., 1983], Таиланде [Tabtiany R. et al., 1989] и др. У холерных вибрионов, выделенных в этих странах, обнаружен различный набор маркеров резистентности: Tet, Str, Su; Tet, Str, Ch, Su — в Индии, Tet, Ch, Str, Kan — в Алжире, Tet, Amp, Trm — в Кении, Amp, Kan, Str, Tet, Su — в Сомали, Amp, Ch, Kan, G, Trm, Tet — в Таиланде и т.д. Однако все они содержали плазмиду С группы несовместимости с генами устойчивости к антибиотикам и химиопрепаратам. Плазмиды этого типа в отличие от многих других стабильно сохраняются холерными вибрионами.
Вибрионы Эль-Тор, выделенные на территории бывшего СССР с 1965 по 1991 г., в подавляющем большинстве были высокочувствительны к наиболее широко используемым, в том числе при холере, антибактериальным препаратам.

	Источник выделения				Всего
Т ерритория	больные	носители	речная, морская вода	сточные воды	исследо­ вано штаммов
		1965 г.
Каракал паке кая АССР		198	2		200
		1970 г.
Одесса	122	141	13	8	284
Керчь	2	154		42	198
Махачкала	13	70			83
Новороссийск	16	4	7	2	29
Астрахань		Неизвестен			1109
Ленинград, Архан­гельск, Волгоград, Батуми, Ростов- на-Дону, Таганрог, Сочи	3	21	2		26
		1971 г.
Донецк		Неизвестен			376
Астрахань		Неизвестен			261
Керчь	45	15	3	63
		1972 г.
Херсон	18	198	2 |	1 200
		1973 г.
Азов		Неизвестен			164
В с е г о...					2993

Количество изученных штаммов вибриона Эль-Тор в отношении чувствительности к антибиотикам

Анализ чувствительности к антибиотикам вибрионов Эль- Тор более чем из 10 очагов холеры (табл. 73) показал, что величина ингибирующих доз (МЗК) находилась в пределах их
1970 г.) был выявлен значительный разброс МЗК для тетра­циклина (0,6—160 мкг/мл), левомицетина (1,25—160 мкг/мл), стрептомицина (5,0—160 мкг/мл), ампициллина (10—320 мкг/мл).

Таблица 74 Чувствительность к антибиотикам вибрионов Эль-Тор, выделенных на территории СССР в очагах холеры Препарат Минимальная задерживающая концентрация (МЗК) антибиотиков (в мкг/мл) и диапазон для большинства штаммов Каракал­пакская АССР, 1965 г. Одесса, 1970 г. Керчь, 1970 г. г Астра­ хань. 1970 г. Махач­кала. 1970 г. Н оворос- сийск, 1970 г. Тетрацик- 1,2 1,25 1,0 2,0 0,3 1,25 ЛИН 0,6-2,5 0,6-160 0,5 2,5 0,62 10,0 0,3-2,5 1,25—2,5 Левомице- 0,6 1,25 0,6 2,0 0,3 10,0 тин 0,3-1,2 1,25-160 0,3-5,0 0,5-5,0 0,15-1,25 5,0-20,0 Стрептоми- 5,0 20,0 5,0 2,0 10,0 5,0 цин 5,0-10,0 5,0-160 2,5-50,0 1,5-80 10,0-80,0 1,25 10,0 Канами- 5,0 20,0 10,0 10,0 10,0 цин 2,0 5,0 10,0 20,0 5,0-10,0 10,0 10,0 Ампицил- 2,5 20,0 20,0 20,0 20,0 лин 1,2-5,0 10,0—320 10,0-20,0 20,0 20,0 Эритроми- 2,5 10,0 10,0 10,0 цин 0,6 49,0 5,0—10,0 5,0-10,0 2,5-10,0 Фуразоли- 1,25 1,25 1,25 1,25 дон 0,6-20,0 1,25-20,0 1,25 1,25 Тетрацик- 1,25 1,0 1,25 0,6 0,6 0,6 лин 1,25 0,5-2,5 4,6-10,0 0,6-10,0 0,6—1,2 0,3-1,2 Левомице- 2,5 1,0 1,25 1,25 0,6 1,2 тин 2,5 0,5—2,5 0,6-2,5 0,6-5,0 0,6-1,2 0,6-2,5 Стрепто- 2,5 10,0 5,0 10,0 10,0 5,0 мицин 2,5 5,0-20,0 2,5-40,0 2,5-40,0 10,0 2,5-5,0 Канами- 10,0 10 10,0 10,0 10,0 цин 10,0 5,0—20,0 10,0 5,0-10,0 10,0 Ампицил- — — 20,0 10,0 лин 20,0 10,0-80,0 Эритроми- — — 10,0 2,5 2,5 цин 5,0-10,0 2,5 0,6-5,0 Фуразоли- 2,5 2,5 1,25 2,5 2,5 дон 1,25-10,0 1,0—5,0 1,25 2,5 0,6-5,0

В Одессе в 1970 г. среди свежевыделенных штаммов вибри­она Эль-Тор было обнаружено 13 резистентных к одному или нескольким антибиотикам: 2 — к тетрациклину, 5 — к тетра- 240
к тетрациклину, левомицетину
и стрептомицину и 1 — к тетрациклину, левомицетину и ам­пициллину (табл. 75).
Все 13 полирезистентных штаммов были высоковирулент­ны для кроли ков-сосунков (10³) и сохраняли эти свойства в процессе пересевов на питательных средах, однако резистен­тность к анибиотикам часть из них утратили через 2 мес после выделения. Оставшиеся резистентными штаммы вибрионов Эль- Тор передавали этот признак с полным набором маркеров при скрещивании с кишечной палочкой и иерсиниями [По- досинникова Л.С. и др., 1973] Плазмидный характер резистен­тности вибрионов Эль-Тор этих штаммов в дальнейшем был подтвержден обнаружением у них Л-плазмиды С группы не­совместимости [НесУеБ В.\¥. ес а1., 1975].

В Донецке в 1971 г. было выделено еще 5 штаммов вибри­
ну и стрептомицину). Первые 3 в процессе хранения на пи­тательных средах утратили резистентность, 2 последних, как и вибрионы Эль-Тор из Одессы, были способны передавать устойчивость к антибиотикам микроорганизмам других видов. Антибиотикорезистентные варианты вибриона Эль-Тор, об­наруженные в период двух вспышек холеры, составляли око­ло 5% (в Одессе) и 2% (в Донецке) выделенных от людей штаммов, что свидетельствует о том, что не они явились причиной вспышек. Вероятно возникновение у вибрионов Эль- Тор антибиотикорезистентности в процессе циркуляции в очагах холеры. Нашими исследованиями показана возможность приобретения холерными вибрионами факторов множествен-
и
ной лекарственной устойчивости в кишечнике эксперимен­тально зараженных кроликов-сосунков. В условиях интенсив­ного развития экспериментальной диареи частота передачи Л-плазмиды холерным вибрионам не превышала 10~⁸, веро­ятно, в связи с большой скоростью их размножения и вы­теснением посторонней микрофлоры, в том числе и доноров лекарственной устойчивости. В более благоприятных услови­ях, например в желчном пузыре морских свинок при бес­симптомном вибриононосительстве, частота передачи холер­ным вибрионом Л-плазмиды была на 2—3 порядка выше, чем при холерогенной реакции у кроликов-сосунков, и со­ставляла 10^-5— 10 ⁶. Применение антибиотиков в субпорого­вых дозах на фоне передачи антибиотикорезистентности хо­лерным вибрионам на 2—3 порядка увеличивало концентра­цию антибиотикорезистентных клонов в популяции размно-
и
жающеися культуры.
Широкое распространение Л-плазмид среди патогенных энтеробактерий и постоянных обитателей кишечника челове­ка делает возможной передачу множественной лекарственной
16-3193

	го		Таблица 75 Характеристика резистентных к антибиотикам штаммов вибриона Эль-Тор
	to

устойчивости холерным вибрионам в организме больных и носителей. Применение антибиотиков в этих случаях в недо­статочно эффективных дозах способствует селекции антибио­тикорезистентных вариантов, что и имело место при выделе­нии вибрионов Эль-Тор, резистентных к нескольким антиби­отикам, на фоне лечения больных одним из препаратов. Так, из 13 полиантибиотикорезистентных штаммов вибриона Эль- Тор, обнаруженных в Одессе, 1 был выделен через 1 нед после начала лечения левомицетином больного, первая куль­тура от которого была чувствительна к антибиотикам. Три штамма из этой же коллекции были выделены с интервалом в два-три дня от больной, долгое время лечившейся антибио­тиками по поводу основного заболевания, к которому присо­единилась холера.
Четыре человека из 5, у которых были выделены антибио­тикорезистентные штаммы вибрионов Эль-Тор в Донецке, принимали антибиотики в период экстренной профилактики холеры в очаге. Интервал между приемом антибиотиков и выделением вибрионов Эль-Тор от вибриононосителей коле­бался в пределах 8—10 сут. Пятый антибиотикорезистентный штамм вибриона Эль-Тор в Донецке был выделен на фоне лечения больной холерой в госпитале.
Вероятно, возникновение антибиотикоустойчивости у об­наруженных нами штаммов вибриона Эль-Тор в период лече­ния больных, от которых они выделены, и последующее выздоровление этих людей помешало распространению поли- резистентных вариантов возбудителя в очагах холеры в Одессе и Донецке. Дальнейший контроль за чувствительностью виб­рионов Эль-Тор к антибиотикам в очагах холеры на террито­рии СССР не выявил резистентных вариантов.
Анализ отношения к антибиотикам вибрионов Эль-Тор, выделенных на территории СССР из объектов окружающей среды в 80-е годы в отсутствие в регионах случаев холеры или вибриононосительства (табл. 76), свидетельствует о чув­ствительности большинства выделенных штаммов к тетра­циклину и левомицетину. Однако на этом фоне от 0,5 до 8% штаммов оказались умеренно устойчивыми к этим пре­паратам. Кроме того, практически ежегодно встречались резистентные к этим антибиотикам варианты вибрионов Эль- Тор [Кюрегян А.А. и др., 1988]. Что же касается стрептоми­цина, то наблюдалась четкая тенденция к нарастанию ус­тойчивости вибрионов Эль-Тор к данному препарату. Эти
согласуются с наблюдениями Prescott и соавт.
МЗК отдельных антибиотиков для
16 раз. Более того, эта тенденция
отражает ситуацию с нарастанием антибиотикорезистентно- сти у самых разных микроорганизмов — рофитов.
243

			Таблица 76 Чувствительность к антибиотикам вибрионов Эль-Тор, выделенных из объектов окружающей среды

Следует отметить, что среди резистентных к антибиотикам штаммов вибриона Эль-Тор ежегодно обнаруживали варианты с устойчивостью к 2—7 препаратам, включая тетрациклин, левомицетин, стрептомицин, канамицин, эритромицин, ген­тамицин, ампициллин. Количество полирезистентных штам­мов, выделенных из объектов окружающей среды, колебалось от 19 в 1982 г. до 128 в 1989 г. Однако устойчивые к антиби­отикам варианты вибриона Эль-Тор не получили распростра­нения в качестве этиологического фактора, что связано, ве­роятно, прежде всего с тем, что все они не имели гена холер­ного токсина и, следовательно, эпидемической значимости