Эра господства антибиотиков, отмечаемая в последние десятилетия, несомненно, способствовала ряду значительных достижений в борьбе с инфекционными болезнями. Увлече­ние антибиотиками было столь значительным, что многие врачи и исследователи считали их единственным методом терапии. Подобная точка зрения существовала и в вопросах лечения холеры, когда в первые годы VII пандемии многие исследователи видели в тетрациклине единственное надежное средство лечения. При таком подходе, несмотря на рассужде­ния о комплексной терапии холеры, патогенетическое лече­ние отодвигалось на второй план.
Придерживаясь целесообразности комплексной терапии, мы, тем не менее, считаем, что в случаях холеры с выраженным обезвоживанием на первый план выступает патогенетическое лечение, благодаря которому удается спасти жизнь больного. Оно заключается в восстановлении и сохранении водно-элек­тролитного равновесия в организме. По мнению С.Carpenter и соавт. (1966), правильно проводимая водно-солевая терапия даже без применения других медикаментов снижает леталь­ность практически до нуля.
При разработке методов интенсивной инфузионной тера­пии перед исследователями стояло два основных вопроса: что вводить и сколько вводить. Наряду с этими вопросами возни­кали и дополнительные: какова допустимая скорость введения растворов? Какие клинические и биохимические показатели могут быть использованы для контроля за эффективностью лечения, какие — в качестве критериев для отмены инфузий? Имелись и другие неясности. Попытки использовать солевые растворы для лечения холеры предпринимались давно. Еще А.Н. Житков (1909, 1911), Г.А. Ивашенцев (1910), М.Д. Ту­шинский (1916) внутривенно вливали до 30 л 0,7 % раствора хлорида натрия в течение 6—8 ч. Несмотря на столь интенсив­ную терапию, летальность составляла 25 %.
Терапевтическая тактика всецело определяется состоянием больного, прежде всего степенью обезвоживания. Успехи те­рапии холеры помогли преодолеть устаревшие представления об опасности быстрого вливания больших количеств жидко­сти, которые долгое время господствовали среди инфекцио­нистов. На практике же мы нередко сталкивались с попытка­ми лечения больных холерой подкожными вливаниями ра­створов или внутривенным введением с очень небольшой скоростью. Подобная тактика терапии приводилась в моногра­фиях Г.П. Руднева (1966) и Н.Н. Жукова-Вережникова и соавт (1966).
Опыт лечения холеры, основанный на детальном исследо­вании функционального состояния важнейших систем орга­низма, доказал, что интенсивная водно-солевая терапия не только не вредна для сердечно-сосудистой системы, но и способствует быстрейшей нормализации гемодинамики. Под влиянием достижений в терапии холеры интенсивное лечение комплексными растворами стало широко распространяться и на другие кишечные инфекции, при которых также нередко наблюдаются эксикоз и дефицит электролитов.
Решающее значение водно-солевой терапии при холере признавалось и в прежние эпидемии большинством исследо­вателей. Необходимо отметить приоритет в этом отношении отечественных исследователей [Житков А.Н., 1909; Ивашен- цев Г.А., 1910, 1951; Розенберг Н.К., 1936]. Однако наилуч­шего терапевтического эффекта удалось добиться только пос­ле полноценного учета всего количества теряемых организмом воды и электролитов, в том числе и калия. Работами ученых в Индии, Пакистане, на Филиппинах было установлено, что при быстрой дегидратации 90 % потерь жидкости происходит из внеклеточного сектора, тогда как количество клеточной жидкости меняется незначительно. Впервые был изучен соле­вой состав испражнений больных холерой и было показано, что концентрация натрия и хлора в кале близки к концент­рациям этих ионов в плазме крови, тогда как содержание бикарбоната в испражнениях превышает содержание его в плазме более чем в 2 раза. Особенно были выражены потери калия. Концентрация калия в кале в 4—5 раз превышает его содержание в плазме. Результаты этих исследований легли в основу ведущих принципов терапии холеры. Главный из них заключается в необходимости полного количественного заме­щения потерянной жидкости и солей. При этом соответствен­но изотоническому характеру обезвоживания для лечения рекомендовались изотонические растворы, одновременно со­держащие ионы натрия, калия, хлора и бикарбоната. Вывод о необходимости быстрого вливания большого количества изо­тонических сложных солевых растворов кажется наиболее зна­чительным достижением группы зарубежных ученых, длительно работавших в эндемических очагах.
Вместе с тем предварительное изучение данных литературы и личное знакомство с методикой терапии холеры в Индии и Пакистане показали, что автоматически переносить эти данные в условия других стран нельзя. Отсутствие данных одномоментного комплексного исследования важнейших па­раметров гомеостаза у больных холерой создавало некоторый эмпиризм при проведении терапии.
Инфузионная терапия при холере является неотложным мероприятием и должна начинаться в первые же минуты после установления диагноза и степени обезвоживания. Поэтому первостепенное значение имеет готовность лечебных учрежде­ний к проведению такой терапии, особенно в последние годы, когда значительно возросла угроза возникновения эпидемии холеры вследствие увеличившейся возможности заноса ее извне. Эпидемия холеры, как известно, начинается с очень тяжелых случаев и часто застает врасплох органы здравоохранения.
С целью оказания неотложной помощи больным холерой лечебные учреждения, прежде всего инфекционные больницы и отделения, должны всегда иметь в запасе необходимое ко­личество стерильных растворов (5—10 л на больного), при­способления для инфузии и антибиотики. Такие растворы, иглы большого диаметра (№ 16—18), поливиниловые катете­ры, полиэтиленовые системы одноразового пользования дол­жны постоянно находиться в специальном шкафу для интен­сивной терапии. Следует отметить, что постоянное наличие всех этих средств может оказаться полезным и для лечения больных другими инфекционными болезнями, и поэтому целесообразность этого мероприятия даже в областях, где холера маловероятна, не вызывает сомнения.
ВОЗ (1992) рекомендует иметь следующий минимальный запас медикаментов и предметов, необходимых для лечения больных холерой, исходя из ведущего значения оральной регидратации, особенно в условиях крупных эпидемий.
Минимальный запас медикаментов и предметов, необходимых для ле­чения 100 больных во время вспышки холеры
Регидратационные материалы [2]
650 пакетов ОРС (оральный регидратационный состав на 1 л раство­ра каждый)
120 емкостей с полиионными растворами по 1 л с приспособлением для введения
10 наборов для введения жидкости в вены скальпа 3 интраназальных катетера, внешний диаметр 5,3 мм, внутренний диаметр 3,5 мм, длина 50 см—для взрослых 3 интраназальных катетера, внешний диаметр 2,7 мм, внутренний диаметр 1,5 мм, длина 38 см —для детей
Антибиотики Для взрослых:
60 капсул доксициклина по 100 мг (3 капсулы на каждый случай тяжелого обезвоживания)
или 480 капсул тетрациклина по 250 мг (24 капсулы на каждый случай тяжелого обезвоживания)
Для детей:
300 таблеток бисептола [триметоприм (ТМП)-сульфаметоксазола (СМК), ТМП 20 мг + СМК 100 мг] — 15 таблеток на каждый слу­чай тяжелого обезвоживания
Если планируется выборочная химиопрофилактика, дополнительные потребности для 4 близких контактов на каждого пациента с тяжелым обезвоживанием (около 80 человек) таковы:
240 капсул доксициклина по 100 мг (3 капсулы на человека) или 1920 капсул тетрациклина по 250 мг (24 капсулы на человека)
Другие предметы снабжения для организации лечения:
2 больших бака с краном (с отметками уровней 5 и 10 л) для приготовления больших количеств раствора ОРС
20 сосудов вместимостью по 1 л для растворов ОРС (например, опорожненные емкости от растворов для внутривенного введения) 20 сосудов вместимостью по 0,5 л для растворов ОРС 40 стаканов вместимостью 200 мл 20 чайных ложек 5 кг ваты
3 катушки клейкой ленты ^*
тельно, этот этап не должен растягиваться на значительный промежуток времени. Регидратацию во всех случаях нужно успешно завершить в течение 1 — 1,5 ч.
Успешное проведение регидратации во многом зависит от правильного определения необходимого количества раствора. В этом отношении очень удобна предлагаемая классификация холеры по степени обезвоживания, которая на основании комплекса клинико-лабораторных данных позволяет судить о количестве потерянной жидкости.
Существует много способов для более точного подсчета количества раствора, необходимого для регидратации. Наибо­лее просто и удобно это осуществить путем прямого измере­ния массы тела. Для этого необходимо выяснить и записать массу тела больного до заболевания и в момент поступления. Для взвешивания больного в стационаре хорошо иметь специ­альные весы-кровать. Однако такие кровати, как правило, громоздкие и тяжелые, что не дает возможности их исполь­зования в экспедиционных условиях; кроме того, при них отсутствуют приспособления для сбора мочи и испражнений. Более подходящими для этой цели могли бы оказаться пор­тативные весовые устройства, которые быстро приспосабли­вались бы к «холерной» кровати. При отсутствии специальных кроватей взвешивание может производиться на обычных ам­барных весах, на которые ставят носилки с больным. Взвеши­вание больных холерой, поступивших в состоянии обезвожи­вания, является обязательным мероприятием.
Если массу тела больного до болезни установить не уда­лось, то следует вливать количество жидкости, которое соот­ветствует потерям согласно установленной степени дегидрата­ции. В этом случае степень дегидратации устанавливается на основании данных анамнеза и клинической симптоматики, забирается кровь на исследования и начинается струйное вли­вание раствора. В течение 30 мин, получив результаты лабора­торных исследований (хотя бы относительной плотности плаз­мы и индекса гематокрита), вносят необходимые поправки и высчитывают объем регидратационного раствора более точно.
С целью облегчения ориентации врача у постели больного и определения необходимого первоначального объема вводи­мых растворов приводим краткую схему определения степени дегидратации.
I степень. Больные теряют объем жидкости, равный 1—3% массы тела. Клинически это проявляется умеренной жаждой и сухостью слизистых оболочек. Кожа, как правило, остается влажной, температура тела нормальная. Отмечаются неболь­шая лабильность пульса и слабость. Стул в большинстве слу­чаев кашицеобразный или водянистый, 3—10 раз в сутки, необильный, рвота редкая. Нарушения физико-химических свойств крови не наблюдается.
II степень. Больные теряют объем жидкости, равный 4—6% массы тела, стул обильный, чаще водянистый, до 10—20 раз в сутки, рвота — 5—10 раз. Кожа сухая, как правило, бледная лицо покрыто потом. Часто наблюдается нестойкий цианоз⁵ преимущественно губ, пальцев рук и стоп. Слабость резкая! Жажда. Сухие слизистые оболочки. Могут наблюдаться легкая охриплость голоса и снижение тургора кожи. У отдельных больных наблюдаются судороги икроножных мышц, кистей, стоп, иногда судорожные подергивания и чувство стягивания жевательных мышц. Температура тела в большинстве случаев нормальная. Преобладает тахикардия, нередко имеет место умеренная гипотония, появляется олигурия. Признаки сгуще­ния крови минимальные, возможна компенсаторная гемоди- люция. Нарушения электролитного состава крови непостоян­ны и носят транзиторный характер. Чаще наблюдаются гипо- калиемия и гипохлоремия.
III степень. Больные теряют 7—9% массы тела. Водянистый характер, большая частота и объем испражнений, а также рвотных масс уже с первых часов болезни являются отличи­тельными особенностями данной формы. Стул, как правило, 10 раз в сутки и более, часто не поддается подсчету. У боль­ных при дегидратации III степени выражены все симптомы эксикоза: судороги мышц конечностей, цианоз кожных по­кровов, заострившиеся черты лица, сухость слизистых оболо­чек и кожи, снижение ее тургора, симптом «руки прачки», афония, выраженная гипотония, иногда наблюдаются кол­лапс, олигурия или даже анурия. Температура тела остается нормальной или отмечается умеренная гипотермия. Сгущение крови отсутствует или выражено умеренно. Показатели отно­сительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкос­ти крови находятся на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, отмечается умеренная компенсаторная гипер- натриемия плазмы и эритроцитов.
От I и II степеней дегидратации III степень отличается появлением всех симптомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации. В то же время при данной степени обезвоживания еще нет вторичных изменений важнейших систем и органов, в связи с чем сохраняется более легкая обратимость эксикоза и электролитного дефицита.
IV степень. Эта степень обезвоживания соответствует наибо­лее тяжелой форме холеры, которую принято также имено­вать алгидной. Обезвоживание чаще развивается стремительно и достигает 10 % массы тела и более. Беспрерывные в начале болезни дефекации и рвота прекращаются. Все симптомы эксикоза выражены в полной мере. Температура тела субнор­мальная, общая синюшность, «темные очки» вокруг глаз, «руки прачки», общие тонические судороги, заострившиеся черты лица. Коллапс, гиповолемический шок. Прострация. Одышка. Анурия. Отчетливо выражены гемоконцентрация: относитель­ная плотность плазмы крови достигает 1,030—1,050, индекс гематокрита — 0,65—0,7 л/л, вязкость крови — 9—9,5^_| Уро­вень калия, натрия и хлора в плазме значительно снижен, наблюдаются декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз.
Аналогичные рекомендации содержатся в материалах зару­бежных исследователей и в рекомендациях ВОЗ, где основное внимание уделяется подобным расчетам лишь при исходном дефиците жидкости, равном 10% массы тела. При этом опре­деление дефицита жидкости производится на основании от­дельных показателей, отношение к которым часто меняется. Если в 1964—1968 гг. за рубежом рекомендовали оценивать исходную дегидратацию на основании только лабораторных методов, то затем наблюдалась другая крайность и ВОЗ реко­мендовала ориентироваться, в первую очередь, на данные кли­нического наблюдения. Единственно верным методом оценки количества необходимой для регидратации жидкости, на наш взгляд, является комплексный подход с учетом и клиничес­ких, и лабораторных данных без их противопоставления.
Среди лабораторных показателей следует в первую очередь учитывать показатели экспресс-анализа. Необходимо ориенти­роваться на относительную плотность плазмы, которая изме­няется пропорционально степени обезвоживания [Phillips R., 1967; Love А., 1969]. Нормальная относительная плотность плазмы, по данным зарубежных исследователей, равна 1,025— 1,026. В наших исследованиях она была несколько ниже — 1,0242 ± 0,28. Существуют формулы для расчета количества жид­кости, необходимой для регидратации, по исходной относи­тельной плотности плазмы.
Образец формулы:
V ~ 4 х 10³ PxS,
где V— объем необходимой жидкости, мл; Р— масса тела, кг; 5—отклонение относительной плотности плазмы от нормы в тысячных долях (1,024 для условий России).
В основе различных записей этой формулы лежит единый смысл: на каждую тысячную долю повышения относительной плотности сверх нормы вводится 4 мл жидкости на 1 кг массы тела. Однако применение этой формулы на практике давало заниженные результаты. Поэтому R.Gutman и соавт. (1969) рекомендовали заменить в этой формуле коэффициент 4 на 5 или даже на 6. В наших наблюдениях, когда относительная плотность плазмы при клинической картине декомпенсиро- ванного обезвоживания редко была выше 1,035, согласно этой формуле, для регидратации требовалось лишь 3—4 л жидко­сти, тогда как истинные потери нередко достигали 6—8 л.
Эта формула, по нашему мнению, верна для тех случаев когда относительная плотность достигает 1,040 и выше, что регистрировалось лишь у больных в условиях Индии, Пакис­тана и Филиппин. При более низкой относительной плотно­сти плазмы ее значение нужно принимать во внимание в комплексе с другими показателями и клиникой заболевания. При таких значениях относительной плотности на каждую тысячную долю повышения ее сверх 1,024 более вероятно вливать 8 мл жидкости на 1 кг массы тела больного. Потреб­ность дифференцированного подхода к этому показателю подтверждается исследованиями С.С. Carpenter (1971),
D. Mahalanabis и соавт. (1973) и др., которые показали, что коррелятивная зависимость между исходным дефицитом изо­тонического раствора и относительной плотностью плазмы прямолинейна только при больших значениях последней.
Кроме того, как показали более ранние наши исследова­ния, на изменение относительной плотности плазмы, так же как и других показателей гемоконцентрации, оказывают вли­яние предшествующее состояние организма, исходные значе­ния этих показателей, сопутствующие заболевания и другие факторы. В.Н. Никифоров и А.В. Коротеев (1976) предлагают рассчитывать необходимое для регидратации количество жид­кости по формуле, основанной на площади поверхности тела:
v= 15,5 х 10⁴ х 1,025),
где V —количество раствора, необходимого для регидрата­ции, л; 15,5 х 10⁴ — коэффициент; А/ — площадь поверхности тела, м², определенная по номограмме Крауфорда; X— отно­сительная плотность плазмы больного; 1,025 — среднее значе­ние относительной плотности плазмы крови в норме в тысяч­ных долях.
Для оценки исходного дефицита жидкости разными иссле­дователями предлагается использовать и другие физико-хими­ческие параметры: относительную плотность крови, индекс гематокрита, концентрацию общего белка сыворотки и вяз­кость крови. В 1969—1970 гг. мы сравнили, насколько каждый из этих показателей пригоден для оценки степени дегидрата­ции [Покровский В.И. и др., 1973]. Исследования проводились при физиологической дегидратации здоровых лиц, терявших за счет испарения до 4% массы тела, при явлениях обезвожи­вания у больных пищевыми токсикоинфекциями преимуще­ственно сальмонеллезной этиологии, а позже и у больных холерой.
В результате было установлено, что все эти показатели по отдельности еще менее пригодны для оценки степени обезво­живания, чем относительная плотность плазмы. Относитель­ная плотность крови, которая рекомендовалась для этих целей, даже в норме изменяется очень значительно (до 10 тысячных долей), а при заболеваниях крови, тиреотоксикозе, сахарном диабете эти колебания достигают 15—20 тысячных долей. Тем не менее, при работе в полевых условиях, когда нет возмож­ности отцентрифугировать кровь, относительная плотность крови может быть единственным лабораторным показателем и от ее определения отказываться не следует, так как она по­зволит уточнить степень дегидратации, установленную лишь на основе клинической симптоматики. В таких условиях кровь в пузырьки с различной относительной плотностью медного купороса капается прямо из иглы сразу же после венепункции и продолжительность исследования исчисляется минутами. Этим методом широко пользовались отечественные ученые. Н.К. Ро­зенберг (1936) рекомендовал внутривенные вливания боль­ным холерой, если относительная плотность крови выше 1,058. При относительной плотности 1,058—1,063 вливалось 1,7 л, 1,064—1,065 — 2,25 л и при относительной плотности крови свыше 1,065 — 2,8 л гипертонического раствора.
Индекс гематокрита, так же как и предыдущий показа­тель, значительно изменяется у здоровых лиц — от 0,38 до 0,5 л/л, и на его колебания, помимо дегидратации, оказывают влияние осмотическое давление крови, форма и размеры эритроцитов и другие факторы. Но, учитывая быстроту и несложность определения, индекс гематокрита в комплексе с другими показателями может быть пригоден для диагностики и лечения обезвоживания при холере. Оценка первоначальной степени эксикоза с использованием индекса гематокрита может производиться по формуле, рекомендуемой болгарскими уче­ными [Коен М., 1971, 1973].
V = РхSх 4 (или 5),
где V—объем потерь, мл; Р— масса тела, кг; отклонение индекса гематокрита от нормы, которая допускается равной 0,45 л/л; 4 — относительный коэффициент для случаев, когда отклонение не более 0,15 л/л, а 5 — для тех случаев, когда ин­декс гематокрита у больного увеличен более чем на 0,15 л/л, т.е. превышает 0,6 л/л.
Некоторые исследователи оценивали степень дегидратации по увеличению общего белка сыворотки крови. Этот показатель хорошо кор­релирует с выраженностью обезвоживания, но на него также влияют привходящие факторы (пол, возраст, сопутствующие заболевания, особенности белкового обмена и т.д.). Вязкость крови еще в меньшей степени пригодна для диагностики дегидратации, хотя у отдельных больных с декомпенсированным обезвоживанием она достигала 20^-1.
Таким образом, ни один лабораторный показатель гемо­концентрации сам по себе не в состоянии точно отразить количество потерянной жидкости.
Следует указать еще на ряд современных методов, которые могут быть полезны для оценки состояния больного с дегид­ратацией. Это прежде всего центральное венозное давление (ЦВД) и объем циркулирующей плазмы. Эти показатели более досто­верно отражают состояние больного, чем приведенные выше экспресс-данные. При декомпенсированном обезвоживании объем циркулирующей плазмы может уменьшаться на 40— 50%, а ЦВД— до —3 мм рт. ст. К сожалению, для определения этих показателей, так же как и количества внеклеточной воды, требуется некоторое время, определенный навык и современ­ное оборудование. Но в том случае, если приходится прибе­гать к пункции подключичной вены или к секции V.cephalica, для быстрого определения ЦВД могут потребоваться лишь поливиниловый катетер и водяной манометр.
Приведенные данные показывают, что в настоящее время при холере в любых условиях можно достаточно точно опре­делить исходную степень обезвоживания и количество жидко­сти, необходимое для регидратации.
Регидратация должна проводиться только струйно, поэтому вливание производится в крупные венозные сосуды. Выбор вен для вливания должен определяться состоянием больного, а также индивидуальными особенностями венозной системы. При спавшихся венах в госпиталях Индии и Пакистана с целью забора крови и для проведения регидратации осуществ­ляют пункцию бедренной вены. Наш опыт пункций бедрен­ной вены показал, что гораздо легче пунктировать ее у лиц с пониженным питанием. Применение игл большого диаметра, через которые можно ввести полиэтиленовый катетер, в дан­ной области небезопасно из-за близкого расположения бед­ренной артерии и семенного канатика, а кроме того, болез­ненно. Для пункции бедренной вены достаточно использовать иглу № 18—20. Затруднения при проведении вливания через эту вену связаны с тем, что игла должна быть расположена вертикально и ее трудно фиксировать. Поэтому после струй­ного вливания нескольких литров жидкости следует перехо­дить на вливание в антекубитальные вены, где игла может быть лучше фиксирована.
У взрослых пациентов редко приходится применять пунк­ции подключичных и яремных вен, так как эта манипуляция требует известного навыка и осторожности. Следует опасаться тромбозов, так как сгущенная кровь у больных холерой обла­дает повышенной способностью к свертыванию. При пункции яремных вен очень важно правильно фиксировать голову, тем не менее для длительной инфузии яремные вены все же ма­лопригодны, но при регидратации (т.е. в течение 1—2 ч) использование их вполне оправдано.
Проведение регидратации с помощью капельного внутри­венного вливания задерживает выход больного из состояния
декомпенсации. Самой частой причиной недостаточно быст­рого вливания является применение игл малого диаметра.
В результате специально проведенных исследований и расче­тов в клинике Центрального НИИ эпидемиологии было уста­новлено, что оптимальная скорость регидратации при холере должна быть равна 1,2—2 мл/с (72—120 мл/мин). Приведенный интервал оптимальных скоростей позволяет использовать не только кубитальные, но и бедренные, подключичные вены и создает возможность на практике варьировать скорость влива­ния в зависимости от клинических и лабораторных показателей в течение всего периода регидратации. В наших наблюдениях средняя скорость инфузии за весь период регидратации соста­вила около 75 мл/мин, однако в первые 15—20 мин жидкость вводилась быстрее — 90—115 мл/мин. Введение жидкости с та­кой скоростью позволяло завершить регидратацию даже при обезвоживании IV степени в течение 1 — 1,5 ч.
При введении жидкости со скоростью меньше 70 мл/мин длительно не восстанавливался кровоток, особенно в зонах микроциркуляции, создавалась возможность образования вих­ревых потоков в месте нахождения иглы, ретроградное тече­ние, увеличивающие в конечном итоге риск вторичного ин­фицирования, повреждения интимы венозного сосуда и уси­ления агрегации форменных элементов. Еще более важно для результатов лечения, что меньшая скорость инфузии приво­дит к более позднему восстановлению функции почек. Если регидратация проводилась со скоростью 75—115 мл/мин, то первые порции мочи появлялись через 6—12 ч лечения, а в случае, когда она не превышала 50 мл/мин, анурия продол­жалась до 20—36 ч. Эти данные соответствуют предположени­ям R.Cash (1973) о преимущественном значении скорости и объема вливания для восстановления функции почек. При инфузии со скоростью больше 120 мл/мин неизбежно возни­кает турбулентность кровотока в крупных сосудах и правом отделе сердца, что увеличивает общее сопротивление крово­току, создает дополнительную нагрузку правому предсердию, для которого в исходном состоянии характерна дилатация. Кроме того, последствиями турбулентности являются образо­вание застойных зон, расширение зон депонирования, воз­можное образование агрегатов. Клинически при инфузии жид­кости со скоростью больше 120 мл/мин у больных холерой появлялись головная боль, головокружение, беспокойство, внезапно возникающее чувство страха, «прилива к голове». Объективно наблюдались гиперемия лица, набухание подкожных вен шеи, одышка, значительные колебания АД и пульса, при специальных исследованиях выявлялось увеличение централь­ного объема крови, размера правого отдела сердца, усиливался легочный рисунок и иногда появлялись прикорневые неин­тенсивные затемнения на рентгенограммах грудной клетки.
В течение 1-го часа регидратации общее состояние больных значительно улучшалось, уменьшался цианоз, восстанавлива­лись пульс и артериальное давление, исчезало западение вен шеи. Положительная динамика клинической симптоматики и начинающееся разжижение крови являются основанием для постепенного замедления скорости инфузии до 50 и затем 25 мл/мин. При этом длительность периода регидратации обыч­но не превышает 1,5—2 ч. Некоторые исследователи предла­гают проводить регидратацию по следующей схеме: 1-й литр регидратационной жидкости вливается в течение 10 мин, 2-й литр в течение 20 мин, остальное количество раствора — в течение 30 мин — 1 ч [Никифоров В.Н. и др., 1970; Леви­тов Т.А., 1972]. Однако на практике главным критерием эф­фективности регидратации являются клинические и лабора­торные сдвиги, динамика которых может быть самой различ­ной и редко подчиняется указанной схеме. В наших наблюде­ниях средняя скорость инфузии за 1-й час лечения составила
4.5 л/ч (или 75 мл/мин), а в первые 15—20 мин жидкость вливалась со скоростью 90—115 мл/мин.
Один из наиболее важных моментов, которому уделяется недостаточное внимание при проведении водно-солевой тера­пии,— это температура вливаемых растворов. Восстановление и поддержание нормальной температуры тела является необхо­димым условием для успешной борьбы с дегидратацией. В этом мы не раз убеждались, когда вследствие значительных колебаний температуры тела, приводящих к гипотермии или гипертермии, не удавалось наладить и успешно провести ре­гидратацию. При гипотермии на фоне спазма периферических сосудов в наибольшей степени замедляется кровоток и запа­дают подкожные венозные сосуды. В этом одна из причин невозможности венепункции поверхностных сосудов, а если это и удается сделать, то скорость вливания даже при доста­точном просвете иглы будет ограничена из-за возможных спазмов и тромбирования. Для борьбы с гипотермией недоста­точно только общего согревания больного, хотя эта процеду­ра крайне важна [Руднев Г.П., 1966]. Не менее важное значе­ние имеет подогрев вводимой струйно жидкости.
Нередко наблюдаемые пирогенные реакции уже в первые часы инфузионной терапии также, по-видимому, могут быть вызваны значительной разницей между температурой вливае­мой жидкости и температурой тела. Если внутривенно вводит­ся небольшое количество растворов комнатной температуры капельным путем, то подобная инфузия не в состоянии зна­чительно повлиять на температуру тела вследствие включения теплорегуляторных механизмов. Напротив, когда в течение 1 —
1.5 ч вливается 7—9 л растворов без подогрева, т.е. количество жидкости, в 2,5—3 раза превышающее объем циркулирующей плазмы, это неизбежно вызовет значительное понижение тем­пературы внутренней среды организма, а возможно, и реф­лекторное усиление теплопродукции, что и может явиться причиной значительного повышения температуры тела, оши­бочно принимаемого за пирогенные реакции.
Указанные наблюдения позволяют сформулировать допол­нительное требование, предъявляемое к регидратационной жидкости. Такая жидкость должна не только в количественном и качественном отношении соответствовать объему и структу­ре водно-солевых потерь при холере, но и восполнять коли­чество тепла, теряемое организмом, т.е. способствовать быст­рейшей ликвидации гипотермии. На практике это достигается подогреванием раствора до температуры 30—40 °С и поддержа­нием этой температуры в течение периода наиболее интен­сивной терапии. Типичной ошибкой является незнание точ­ной температуры раствора, так как обычно согревают и учи­тывают температуру лишь стеклянного сосуда, а сам раствор остается холодным и усиливает гипотермию или перегревает­ся и вызывает жжение по ходу вены.
Скорость регидратации и время перехода со струйного введе­ния на капельное должны определяться как клинической сим­птоматикой, так и показателями основных физиологических параметров организма. В период освоения интенсивной водно­солевой терапии в нашей стране врачи, боясь осложнений, преждевременно переходили на капельное введение раствора или вообще прекращали инфузию после вливания 1—2 л при временном улучшении состояния больных. Такая ошибочная тактика приводила к повторной декомпенсации обезвожива­ния, ликвидировать которую было уже значительно труднее из-за развития необратимых изменений, прежде всего в почках.
Об этом также свидетельствуют наблюдения С.С.Carpenter и соавт. (1966), проанализировавших результаты терапии 32 больных алгидной формой холеры, которым в первые 8 ч лечения было введено не более 2 л жидкости. У 21 больного развилась острая почечная недостаточность, которая явилась основной причиной смерти 5 из них. Авторы считают, что основная причина развития острой почечной недостаточнос­ти — это длительный период гиповолемии и гипотензии вслед­ствие недостаточного устранения обезвоживания.
Клинические наблюдения последних лет и анализ немно­гочисленных летальных исходов также позволяют считать, что основная причина больничной (госпитальной) летальности в первые 2 сут лечения связана с развитием у больных холерой на фоне обезвоживания необратимой почечной недостаточно­сти. Приводимый ниже пример такого исхода одновременно может служить демонстрацией пагубных последствий односто­ронней неинтенсивной водно-солевой терапии и увлечения сердечно-сосудистыми и белковыми препаратами, которые в данной ситуации являлись вредными.
Б о л ь н а я Т., 45 лет, заболела остро. Появились тошнота, повтор­ная рвота, жидкий водянистый зловонный стул, позже присоедини­лись общая слабость и головокружение. Через сутки поступила в учас­тковую больницу, где был поставлен диагноз «острое пищевое отрав­ление». Сделаны промывание желудка, очистительная клизма, введен кордиамин 2 мл подкожно и внутривенно 40 мл 40% раствора глюко­зы с витамином С (100 мг). Через 4 ч больная переведена в районную больницу в крайне тяжелом состоянии. Отмечались рвота, судороги конечностей, акроцианоз и цианоз носогубного треугольника. Голос был сиплый, температура тела 35,8 °С. Кожные покровы покрыты хо­лодным потом, тургор их снижен, глаза запавшие, черты лица — зао­стрившиеся. Пульс нитевидный, артериальное давление 45/0 мм рт.ст. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул был водянистый, желтоватого цвета, зло­вонный. Мочевой пузырь не растянут, моча не выделялась. Больная вялая, адинамичная, в контакт вступала с трудом.
Налицо были все признаки декомпенсированного обезвоживания. Однако проводимая терапия была явно недостаточной. За время лече­ния больной было введено внутривенно капельно 5 л физиологического раствора хлорида натрия, 1 л 5% раствора глюкозы, 400 мл аминопеп- тида, 90 мл 40% раствора глюкозы, 600 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 30 мл 10% раствора хлористого кальция, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1,5 мл 0,05% раствора строфантина. Кроме того, введено подкожно по 2 мл 10% раствора кофеина, раствора камфоры, кордиа­мина и адреналина, а также перорально — 500 мг левомицетина, 300 мг тетрациклина и 2 таблетки энтеросептола. Важно отметить, что за пер­вые 4 ч лечения было введено внутривенно около 2 л жидкости. Состо­яние больной прогрессивно ухудшалось, пульс оставался слабого на­полнения, артериальное давление не поднималось выше 60/40 мм рт. ст. С рвотными массами и с испражнениями было потеряно 3 л жидкости. Мочи не было. Судороги приняли генерализованный характер. Одышка нарастала, появилось дыхание типа Куссмауля, и через 16 ч такой не­полноценной терапии больная умерла. Из испражнений и рвотных масс был выделен вибрион Эль-Тор серотипа «Инаба».
Патологоанатомический диагноз: холера, острый серозно-геморра­гический гастроэнтероколит. Обращали на себя внимание морфологи­ческие изменения в почках. Почки были дряблые, малокровные, кап­сула снималась легко. На разрезе рисунок коркового слоя нечеткий, пирамиды полнокровные. При микроскопии отмечались спазм капил­ляров клубочков, дистрофические изменения эпителия канальцев, пре­имущественно дистальных.
Таким образом, введение большого количества сердечно­сосудистых средств, которые на фоне сохраняющейся дегид­ратации оказались неэффективными, не способствовало вос­становлению гемодинамики у больной. Недостаточное крово­снабжение почек привело к развитию «шоковой почки», кли­нически проявившейся острой почечной недостаточностью.
По мере широкого внедрения интенсивной терапии нередко встречались ошибки другого рода, когда без достаточно точно­го определения исходного дефицита жидкости регидратаций проводилась чрезмерно активно без учета возраста больньнс,
сопутствующих заболеваний и должного клинико-лабораторного контроля. Подобные ошибки иногда являлись причиной значи­тельных клинических и метаболических нарушений, которые были еще более выражены, чем до начала регидратации.
Клинические и лабораторные критерии, предлагаемые за­рубежными исследователями для перехода со струйного вли­вания на капельное, нечетки и основаны лишь на отдельных показателях. Мнения исследователей по этому вопросу проти­воречивы. Так, R.Watten и соавт. (1969) считают, что струйное вливание жидкости следует заканчивать, когда относительная плотность плазмы равна 1,025. N.Pierce и соавт. (1971) реко­мендуют продолжать струйную инфузию до полной нормали­зации водно-электролитных нарушений. С.С. Carpenter (1971) предлагает не учитывать лабораторные показатели и ориенти­роваться лишь на частоту и качество пульса, артериальное давление и наполнение вен шеи. A.Love и R.Phillips (1969) считают необходимым учитывать объем циркулирующей плаз­мы и центральное венозное давление. Между тем отсутствие единой точки зрения по столь важному вопросу затрудняет практическое осуществление регидратации.
Материалы проведенных исследований позволили нам вы­ра