Вибриононосительство
Носительству вибриона холеры Эль-Тор с каждым годом уделяется все больше внимания. Как считают эксперты ВОЗ, носители представляют главную опасность ввоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается, что именно носители сохраняют вибрион в межэпидемический период.
Существуют 2 формы носительства холерных вибрионов: острая и хроническая. Острые носители подразделяются на инкубационные (выделители холерных вибрионов, находящиеся в инкубационном периоде болезни), носители-реконва- лесценты и здоровые носители.
По данным многократного и широкого обследования населения в районах Астраханской области, в которых были зарегистрированы случаи заболевания холерой, отношение числа больных к числу здоровых вибриононосителей составляло от 2:1 до 1:1. Среди наблюдавшихся вибриононосителей мужчин было 52%, женщин — 48%. Вибриононосительство наблюдалось во всех возрастных группах. Среди детей оно чаще отмечалось в возрасте 8—14 лет. Носительство зарегистрировано и у 2 новорожденных девочек. У одной из них вибрион выделен однократно на 2-й день после рождения, у другой выделялся в течение 3 дней. Каких-либо клинических проявлений у них не отмечено.
Лица, не предъявлявшие жалоб, не имевшие в анамнезе дисфункций кишечника, составили 78,9% обследованных; 8,2% вибриононосителей при тщательном выяснении анамнеза сообщили о наличии у них за 4—12 сут до 1-го выделения вибриона кратковременной дисфункции кишечника, сопровождавшейся у некоторых урчанием в животе, слабостью и головокружением. Носители-реконвалесценты после клинически выраженной холеры в момент обследования на носительство не предъявляли жалоб, выделение вибриона с калом продолжалось у них после стойкой нормализации стула и возобновлялось, как правило, после 5—6-дневного перерыва (у многих из них выделение прекращалось на фоне антибио- тикотерапии, затем спустя 2—4 дня после отмены препарата возобновлялось). Лица, у которых сроки выделения вибриона совпадали с дисфункцией кишечника и хотя бы кратковременным послаблением стула, расценивались нами как больные холерой. Холерный вибрион у 1,9% носителей был выделен в инкубационном периоде. Это подтвердилось при их госпитализации в связи с носительством: в стационаре отмечались слабость, явления энтерита, а развивавшиеся клинические проявления холеры не удавалось предотвратить даже ранним назначением антибиотиков. В последнем случае продолжительность периода выделения вибриона, начиная с момента его обнаружения, составляла в среднем 5,7 сут, а у отдельных лиц достигала 14 сут, и была более короткой, чем у перенесших клинически выраженную холеру носителей- реконвалесцентов, которых начинали лечить антибиотиками уже после развития клинических проявлений болезни (табл. 90).
Таблица 90
Относительная частота различных форм носительства и продолжительность выделения вибриона в днях
|
Наибольшая средняя продолжительность выделения вибриона — 16 сут — была у лиц, перенесших выраженную холеру. Основная масса вибриононосителей (95,3%), по нашим данным, освобождается от возбудителя в течение 1-й недели. По данным О.Ре^епГЫс! (1964), носительство вибриона здоровыми лицами заканчивалось в среднем через 8—10 сут. Однако ТЭ1гоп (1974) описывает случаи длительного носительства вибриона Эль-Тор серотипа «Огава» от 3—4 мес до 10 лет. При диспансерном наблюдении за выписанными из госпиталя больными холерой и вибриононосителями в Астрахани и Астраханской области был выявлен только 1 человек, выделявший вибрион в течение 3 мес (88 дней).
Больной К., 64 года, выявлен при бактериологическом обследовании как контактный с больными холерой. С 14 августа по 6 октября находился на стационарном лечении. Было проведено 3 цикла лечения антибактериальными препаратами: тетрациклином, левоми- цетином, мономицином; 2 цикла лечения холерным монофагом Эль- Тор. Выделение вибриона прекратилось, пациент был выписан. Однако при первом же бактериологическом исследовании через 2 нед при диспансерном наблюдении из кала вновь был выделен холерный вибрион. При повторной госпитализации и лечении эритромицином, витаминами группы В и С парентерально, сывороткой Филатова, гамма-глобулином, внутривенным введением плазмы и крови выделение вибрионов прекратилось на 88-й день от первого положительного исследования. В дальнейшем холерный вибрион не обнаруживался.
При анализе частоты и длительности вибриононоситель- ства в зависимости от сопутствующих заболеваний нами было установлено, что наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе печени и желчевыводящих путей, не является предрасполагающим моментом в формировании носительства (табл. 91, 92 ). Эти заболевания занимают незначительное место среди сопутствующей патологии (5,3%), длительность вибрионовыделения при них не превышает средних сроков выделения вибриона, что противоречит данным Г.С.Кулеша (1911), И.Р.Дробинского (1953). З.Агипп и соавт. (1967), \У.Моз1еу и У.Типка (1967). Удлинения сроков вибриононосительства при других хронических соматических заболеваниях также не отмечено. Вместе с тем значительное влияние на формирование вибриононосительства оказывают сопутствующие кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кишечные формы протозойных и глистных инвазий: лям- блиоз, трихомониаз, дифиллоботриоз). Эти заболевания вдвое удлиняли сроки выделения вибриона, что согласуется с наблюдениями С.\Уа11асе и соавт. (1966) и О.БекепГЫс! (1966, 1967).
При изучении клинических проявлений у «бессимптомных» вибриононосителей, не имевших в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, у !/з из них язык был обложен, у части носителей отмечались урчание в животе, легкая болезненность в эпигастрии или около пупка при пальпации. У большинства носителей, не страдавших заболеваниями желудка, также выявлены нарушения его секреторной функции: пониженная—у 34%, ахилия —у 10,2%, повышенная — у 22,5%. Нормальная секреторная функция была у 1/3 обследованных. При дуоденальном зондировании таких носителей в желчи у 1/з из них обнаруживали слизь и лейкоциты в небольшом количестве во всех порциях. При бактериологическом исследовании желчи в 79,3% случаев отмечено наличие условнопатогенной флоры: чаще эпидермального (29,1%), реже золотистого (5,2%) стафилококка, кишечной палочки (16,9%), энте-
Частота сопутствующих заболеваний у обследованных вибриононосителей (%)
Таблица 91
|
Таблица 92
Длительность выделения вибриона у носителей (сут)
|
рококка (9,4%). Нередко обнаруживались грибы из рода Candida и дрожжи (10,5%). Клинических симптомов поражения желчного пузыря не отмечено ни у одного из этих пациентов. Холерный вибрион был выделен из желчи лишь у 1% обследованных.
Рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта у лиц без ранее зарегистрированной патологии выявило грубый рельеф слизистой оболочки, уплощение и отек складок тонкой кишки, ускорение продвижения контрастной массы (39%). Ускоренное опорожнение желудка и гипермоторика тонкого и толстого кишечника у 56% носителей наблюдались без заметных изменений рельефа слизистой оболочки.
При ректороманоскопии вибриононосителей без сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта в 23,2% случаев был выявлен катаральный или катарально-слизистый проктосигмоидит. При повторном осмотре через разные сроки после прекращения выделения вибриона эти изменения, как правило, исчезали.
Копроскопические исследования обнаруживали у 27,3% носителей небольшие количества слизи, а также лейкоциты — от 10 до 40 в поле зрения.
Исследования микрофлоры тонкой кишки, проведенные 20 вибриононосителям, показали преобладание кишечной палочки, реже — стафилококка в сочетании с кишечной палочкой. Микропейзаж испражнений характеризовался дисбактериозом, наблюдавшимся у 91,3% обследованных и проявлявшимся уменьшением общего числа микробов, преобладанием спороносной аэробной флоры. Степень дисбактериоза варьировала от незначительной до резко выраженной. Особенно часто встречались ассоциации спороносных аэробов со стафилококком. Реже преобладали кокковая флора и протей. Дисбактериоз характеризовался также изменением ферментативной активности кишечной палочки: появлением лактозонегативных и гемолизирующих штаммов. Гемолитическая активность отмечена также у спороносной аэробной флоры и стафилококка.
Наиболее ярко признаки заболевания у носителей выявляются при исследовании биопсийного материала.
Гистологический анализ материала аспирационной биопсии слизистой оболочки желудка показал, что лишь в 9 случаях наблюдалась частичная атрофия главных желез и замещение части главных и обкладочных слизеобразующих клеток, что могло свидетельствовать о скрыто протекающем атрофическом гастрите. У 10 из 54 обследованных обкладочные клетки были вакуолизированы, с зернистой цитоплазмой и пикно- тичными ядрами. Встречались среди них и разрушенные клетки, дистрофия обкладочных клеток могла быть причиной гипоацидности желудочного сока у значительной части обследованных. У 20 носителей в слизистой оболочке желудка отмечен умеренно протекающий катарально-экссудативный процесс, характеризующийся стазовым полнокровием, набуханием эндотелия сосудов, серозным отеком и небольшой лейкоцитарной инфильтрацией. Следовательно, при гистологическом исследовании желудка оказалось, что снижение его функции и наличие воспалительного процесса в ткани характерно для !/з обследованных, в анамнезе у которых не было указаний на сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.
В слизистой оболочке тонкой кишки у 20 из 31 обследованного отмечено легкое катарально-экссудативное воспаление. Оно выражалось в стазовом полнокровии ткани серозном отеке, гиперсекреции слизи бокаловидными клетками и в увеличении числа последних. В остальных случаях в сочетании с воспалительными явлениями наблюдалась выраженная иммуноморфологическая реакция лимфоидной и ретикулоэндотелиальной ткани кишки. Она проявлялась в пролиферации лимфоидных фолликулов, массивной инфильтрации слизистой оболочки бластными формами плазмоци- тов и лимфоцитов.
При бактериоскопическом исследовании препаратов слизистых оболочек желудка и тонкой кишки на поверхности слизистых клеток желудка, в желудочных ямках, а также в пристеночной слизи были обнаружены грамнегативные, слегка изогнутые палочки. В препаратах слизистой оболочки тонкой кишки бактерии также были видны на поверхности ворсинок, в бокаловидных клетках, в просвете крипт. С помощью метода Кунса эти бактерии удалось определить как холерный вибрион. Особенно привлекает внимание тот факт, что у ]/з обследованных вибрион был обнаружен микроскопически на поверхности слизистых оболочек в тот период, когда бактериологические анализы кала были многократно отрицательными. Следовательно, вибрион задерживается в пристеночной слизи тонкой кишки и даже желудка значительно дольше (до 12 дней на нашем материале), чем это обнаруживается при посеве кала.
Вибриононосительство сопровождалось специфическими серологическими сдвигами. У 100% обследованных носителей к концу 1-й —началу 2-й недели после первого выделения вибриона наблюдался рост вибриоцидных антител до среднего разведения 10~6, т.е. до диагностических титров (колебания в пределах 10-4— 10_,° и выше). Реакция агглютинации становилась положительной в это время у 60% носителей. Несколько позже, на 2-й неделе, у 66% обследованных появились диагностические титры антигеннейтрализующих антител. В процессе носительства наблюдался рост вибриоцидных и агглютинирующих антител, а титры антигеннейтрализующих антител, наоборот, падали. Подобная динамика серологических реакций при вибриононосительстве отмечена многими исследователями [Комитет экспертов ВОЗ по холере, 1968; Кересе- лидзе Т.С., 1970; Pierce N. et al., 1969; Mosley W., 1970]. Выявленные клинические, гистоморфологические и иммунологические изменения, их динамика в процессе носительства свидетельствуют в пользу субклинического течения активного инфекционного процесса, что наблюдается и при бактерионосительстве других патогенных микроорганизмов кишечной группы.
Источник: Под ред. В. И. Покровского, «Холера в СССР в период VII паццемии» 2000