Дифференциальный диагноз при холере в первую очередь необходимо проводить с кишечными заболеваниями, имею­щими ряд сходных с ней клинических симптомов. К числу таких заболеваний относятся дизентерия, пищевые токсико- инфекции, эпидемические и спорадические неинфекцион­ные гастроэнтериты. В некоторых случаях за холеру могут быть приняты отравления грибами, органическими и неорганичес­кими химическими препаратами или ядохимикатами.
При наличии некоторого внешнего сходства течения от­дельных случаев дизентерии с холерой различия в патогенезе и связанная с этим симптоматика позволяют в большинстве случаев легко различить две эти болезни. Действительно, об­щими симптомами холеры и дизентерии являются лишь, в случае тяжелого течения последней, острое начало с обиль­ного поноса и рвоты. Однако уже в ближайшие часы развитие клинической картины дает возможность разграничения этих заболеваний. Основные данные для дифференциальной диаг­ностики холеры и дизентерии представлены в табл. 95.

Таблица 95 Дифференциальные признаки холеры и дизентерии Признаки Холера Дизентерия Характер стула Водянистый, часто бесцветный Скудный, с примесью слизи и крови; иногда ректальный плевок Копрограмма Единичные лейкоциты Большое количество лейкоцитов и эритро­цитов Дефекация Безболезненная Тенезмы Боли в животе Не характерны Часто Дегидратация III— IV степени Типична Не отмечается Рвота Обычна При тяжелом течении и/или гастроэнтероко- литической форме Озноб Не характерен Типичен Температура тела Нормальная или пониженная Повышенная

Признаки	Холера	Дизентерия
Урчание в животе	Типично	Нетипично
Спазм и	Не отмечаются	Типичны
болезненность
сигмовидной кишки
Ректороманоскопия	Очаговых изменений	Различные формы
	нет	проктосигмоидита
Сгущение крови	Выражено	Отсутствует
Олигоанурия	Выражена	Только при коллапсе

Кроме признаков, приведенных в табл. 95, следует прини­мать во внимание, что в современных условиях дизентерия в подавляющем большинстве случаев протекает легкое стреми­тельного развития симптоматики, которое нередко имеет место и при холере, при этой болезни почти никогда не наблюда­ется. Большую помощь может оказать лабораторное исследова­ние крови. Для дизентерии характерен лишь более или менее выраженный лейкоцитоз. При холере наблюдается повышение вязкости плазмы и увеличение числа эритроцитов и лейкоци­тов в единице объема крови, что зависит от выраженности дегидратации организма.
Следует помнить, что в странах Центральной Америки и Южной Азии в последние годы вновь регистрируются эпиде­мии дизентерии, вызванные бактериями Григорьева—Шиги, которая протекает с резкой интоксикацией и гиперлейкоци­тозом (до 50- 10⁹— 150- 10⁹/л). Спорадическая заболеваемость отмечается и в различных регионах России, чаще среди миг­рантов, а также в районах военных конфликтов.
Большие трудности представляет дифференциация холеры и тяжелых случаев пищевых токсикоинфекций в основном саль- монеллезной этиологии. Однако даже при тяжелом течении токсикоинфекций дегидратация редко достигает такой степе­ни, как при соответствующих по тяжести формах холеры. Для пищевых токсикоинфекций не характерны такие симптомы, как афония, продолжительная анурия, нарушение дыхания, обычное для больных холерой при III—IV степени обезвожи­вания. Подавляющее число пищевых токсикоинфекций, как известно, составляют сальмонеллезы. В табл. 96 приведены наиболее информативные симптомы для дифференциальной диагностики холеры и сальмонеллеза. Информативность этих симптомов выше 0,5, что является вполне достаточным для объективной оценки.
Кроме перечисленных в табл. 96 симптомов, определенное дифференциально-диагностическое значение имеют результа-

Наиболее информативные симптомы для дифференциальной диагностики холеры и сальмонеллеза Симптом Холера Сальмонеллез Информа­ тивность Неокрашенные испраж­нения Часто Редко 2,4 Максимальная частота стула за сутки 11 раз и более Часто Редко 2,0 Температура тела ниже 36 °С При Ш-1У степени дегидратации часто Очень редко 1,96 Температура тела выше 38 °С Редко Часто 1,8 Повышенное количество макроскопически опре­деляемой слизи в испраж­нениях Редко Часто 1,48 Самостоятельные боли в верхней половине живота Редко Часто 1,1 Обезвоживание III сте­пени Часто Редко 0,96 Уплотнение сигмовидной кишки Редко Часто 0,56 Фактор передачи инфек­ции Вода, реже пи­ща и бытовые контакты В большинстве случаев пища

ты некоторых инструментально-лабораторных методов иссле­дования.
При ректороманоскопии у подавляющего большинства больных холерой очаговые изменения отсутствуют, тогда как для сальмонеллеза более характерны очаговые изменения сли­зистой оболочки в виде точечных геморрагий и даже эрозий. Копрологическое исследование также выявляет некоторые различия. Так, у больных сальмонеллезом в испражнениях обнаруживаются непереваренные мышечные волокна, нейт­ральный жир, свободные зерна крахмала и наличие йодо- фильной флоры. Количество лейкоцитов не превышает 10—15 в поле зрения. Эритроциты отсутствуют. У больных холерой при копрологическом исследовании обнаруживаются отдель­ные лейкоциты, вибрионы, клетки эпителия.
Различно и начало болезни. У больных сальмонеллезом
общие симптомы интоксикации обычно предшествуют рвоте и поносу или появляются одновременно с ними. Это головная боль, чувство разбитости, озноб, тошнота. Холера же чаще начинается с поноса, а все другие симптомы и синдромы развиваются как следствие обезвоживания с вторичными цир­куляторными нарушениями. Как ни странно на первый взгляд, но наличие или отсутствие признаков обезвоживания не иг­рает в дифференциально-диагностическом плане ведущей роли. Это связано с тем, что обезвоживание I и даже II степени весьма типично для обеих болезней. Диагностическое значе­ние приобретает только высокая степень обезвоживания (III— IV), редко встречающаяся у больных сальмонеллезом. Рацио­нальная и своевременно проводимая водно-солевая терапия у больных холерой предупреждала развитие острой почечной недостаточности, поэтому и этот признак при математичес­кой обработке оказался малоинформативным.
Наибольшие трудности в дифференциально-диагностиче­ском плане представляют вспышки ротавирусного гастроэнте­рита.
В зимне-весенний период 1970—1971 гг. мы наблюдали несколько таких вспышек. Заболеваемость характеризовалась выраженной зимне-весенней сезонностью. Наиболее вероят­ным является респираторный механизм заражения: последую­щие заболевания в очагах концентрировались в непосредствен­ной близости от источника инфекции (на соседних кроватях, партах). Как и при холере, первыми выраженными признака­ми болезни являются понос, зарегистрированный у 99% боль­ных, и рвота —у 52,7%. Позывы к дефекации возникают вне­запно и носят императивный характер. Они нередко сопро­вождаются болями в животе (в отличие от холеры) и громким урчанием. Испражнения имеют характерный вид с самого начала болезни. Они обильны, водянисты (76,4%), ярко-жел­того цвета, пенистого вида и с резким запахом. Каловые массы у 7,8% наблюдавшихся больных были мутно-белыми и похо­жими на испражнения при холере. Частота стула не превыша­ла 5 раз в сутки у 61,6% больных. Более чем у половины больных при глубокой пальпации живота определялась болез­ненность. Температура была субфебрильной почти у всех боль­ных и держалась повышенной 1—2 дня. Важными отличитель­ными признаками ротавирусного гастроэнтерита являются изменения слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек и язычка в виде гиперемии, зернистости и отечности, отмечен­ные у 90% больных.
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы наблю­далось лишь при тяжелом течении ротавирусного гастроэнте­рита, который регистрировался у 35% больных. Гемодинами­ческие расстройства проявлялись транзиторным снижением артериального давления, острая сердечно-сосудистая недоста­точность развивалась только у 1,2% больных, тогда как у больных холерой при дегидратации III—IV степени коллапс возникал уже в первые часы болезни. Обращало на себя вни­мание (в сравнении с холерой) преобладание при ротавирус- ном гастроэнтерите брадикардии. Комплекс клинических при­знаков дегидратации, характерный для холеры, встречается крайне редко у больных ротавирусным гастроэнтеритом. Нару­шение функции почек также не характерно для последнего, хотя у отдельных больных может наблюдаться непродолжи­тельный период олигурии, снижения клубочковой фильтра­ции и протеинурия.
Аналогичным образом, значительно затруднена дифферен­циальная диагностика холеры и гастроэнтеритов, вызываемых энтеротоксигенной кишечной палочкой, особенно у детей раннего возраста, у которых такой гастроэнтерит имеет холе­роподобное течение. В этих случаях решающее значение отво­дится эпидемиологическим и бактериологическим исследова­ниям.
При дифференциации холеры от упоминавшихся выше отравлений грибами, различными ядами и токсинами следует принимать во внимание, помимо отличий в клинической кар­тине, анамнез больного, очевидное отсутствие контагиозно- сти и эпидемического характера распространения при отрав­лениях, а также результаты бактериологического и токсико­логического исследования.