Выраженные формы заболевания холерой проявляются своеобразным клиническим симптомокомплексом, в основе которого лежит обезвоживание организма в результате поноса и рвоты.
Клинически выраженные случаи холеры начинаются, как правило, остро, поэтому больной почти всегда может указать день и время суток, когда началось заболевание. Это начало, как правило, у пациента ассоциируется с появлением поноса, к которому позднее присоединяется рвота. Характерны указа­ния на безболезненность при дефекации, быстрое нарастание симптоматики и прогрессирующая слабость. В случаях тяжело­го течения холеры от начала болезни до развития клиничес­кой картины с обезвоживанием III—IV степени проходят считанные часы, реже дни. Больной, как правило, не жалу­ется на боли в животе. Его мучают позывы на рвоту, почти беспрерывная дефекация, все усиливающаяся слабость с об­морочными состояниями.
При внешнем осмотре больного обращают на себя внима­ние сухость кожи и слизистых оболочек и их синюшность. Особенно выражена цианотичность ногтевых лож конечнос­тей, слизистых оболочек губ и области носогубного треуголь­ника. Черты лица заострены, щеки и глаза запавшие, что создает характерный симптом, известный под названием facies cholerica. Тургор кожи снижен, кожа, собранная в складки, долго не расправляется. На подушечках пальцев и ладонях кожа сморщена («руки прачки»). Часто наблюдаются судорож­ные сокращения икроножных мышц и других мышечных групп, сопровождающиеся сильной болезненностью. Отмечается ох­риплость голоса вплоть до полной афонии как следствие су­хости слизистых оболочек. Больной почти всегда в полном сознании, однако вял, безучастен, апатичен. Температура тела, как правило, не изменяется или бывает сниженной. Кровяное давление резко снижено, пульс частый, слабого наполнения, нитевидный и часто вообще не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание значительно учащено и носит поверхностный характер. Стул частый, иногда почти беспрерывный, испраж­нения жидкие, по виду напоминают рисовый отвар, реже окрашены желчью. Запах испражнений слабый, специфиче­ский, напоминающий, по мнению многих авторов, запах сы­рой рыбы. Рвотные массы по виду и консистенции сходны с испражнениями. Диурез резко сокращен вплоть до полной анурии.
При исследовании крови отмечается ее сгущение, которое выражается увеличением относительной плотности и увеличе­нием числа форменных элементов, в лейкоцитарной формуле преобладают юные формы нейтрофилов, отмечаются лимфо- и моноцитопения и анэозинофилия. При микроскопическом исследовании испражнений чаще обнаруживаются лейкоциты и эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника в различных соотношениях, а нередко и эритроциты.
Совокупность перечисленных признаков представляет кар­тину, которая дает основание врачу-клиницисту уже при пер­вом обследовании больного с большой долей вероятности предположить диагноз холеры.
Выраженность отдельных признаков и всего симптомоком- плекса в целом зависит в основном от степени обезвоживания организма больного. При более легком течении болезни неко­торые симптомы могут быть слабо выражены или отсутство­вать вовсе. Возможны также изменения выраженности некото­рой части симптомов вследствие сопутствующих заболеваний, смешанной инфекции или атипичного течения холеры; тем не менее в значительном большинстве случаев диагностика выраженных форм не представляет серьезных затруднений.
Для правильной оценки возможностей клинической диаг­ностики большое значение имеют данные о постоянстве кар­динальных симптомов клинического течения холеры. Частота некоторых ведущих симптомов, по материалам различных авторов, приведена в табл. 93. Следует учитывать, что частота отдельных симптомов в наших наблюдениях определялась по отношению ко всем больным без учета тяжести течения ин­фекции.
В то же время наш личный опыт работы в очагах холеры в ряде развивающихся стран убедил нас в том, что в этих стра­нах больные госпитализируются исключительно с III—IV сте-

Таблица 93 Частота различных симптомов холеры по данным ряда авторов, % Авторы и годы опубликования Острое начало Понос Водя­ нистый стул Стул в виде «рисо­вого отвара» Рвота Отсут­ствие болей в животе Темпе­ратура ниже 36 °С Цианоз Судо­ роги Сни­ жение тургора кожи Пульс не оп­ределя­ется Гипо­тония или АД не оп­ределя­ется Анурия S.Tao и соавт., 1948 81,2 Chatteijee и соавт., 1958 36,4 А. Г. Подварко, 1964 100,0 69,0 95,0 71,0 68,0 60,0 17,0 С. К.Wallace и соавт., 1966 88,0 91,2 62,0 85,0 76,5 37,0 J.Lindenbaum и соавт., 1966 50,0 56,0 10-16 С. С. Carpenter и соавт., 1966 87,0 78,0 (78,0) Н.Н. Жуков- Вережников и соавт., 1966 93,9 72,2 76,5 1 j

К.Д.Джалилов, 1967	82,5		79,4		82,3
Ш.Х.Ходжаев, 1970	75,0				74,7
1аАГап и Бахе- па, 1970
СИаисШип и соавт., 1970
И.В. Сеппи, 1972		99,1	70,8
В.И. Покров­ский и соавт., 1988	82,0	96,7	71,0	39,0	85,2

пенями обезвоживания. Лица с умеренной дисфункцией ки- шечника и невыраженным эксикозом относятся обычно к вибриононосителям. Этим и объясняется, что судороги и выраженные гемодинамические нарушения в наших наблюде­ниях встречались реже, чем приводят зарубежные исследова­тели.
Как известно, такое течение болезни встречается нередко, особенно при своевременно оказанной медицинской помощи. Однако манифестные формы болезни протекают весьма ти­пично. Об этом свидетельствуют данные о частоте кардиналь­ных симптомов холеры у больных с различной степенью обез­воживания, наблюдавшихся нами в период Астраханской вспышки холеры Эль-Тор в 1970 г. (табл. 94).

Таблица 94 Частота основных симптомов (%) при различных степенях обезвоживания у больных холерой Эль-Тор Симптомы заболевания Степень обезвоживания II III IV Острое начало 81,7 82,4 95,7 Понос 98,2 100 100 Водянистый стул 80,9 100 100 Стул в виде «рисового отвара» 38,8 40,2 76,6 Рвота 68,2 92,5 99,2 Отсутствие болей в животе 58,7 67,3 72,3 Температура тела ниже 36 °С 3,6 31,2 67,1 Судороги 27,3 83,1 100 Цианоз 25,0 90,2 100 Снижение тургора кожи 12,5 70,5 100 Периферический пульс не определяется — 2,6 70,8 Артериальное давление не определяется (в скобках — гипотония) (27,0) 1,9 (69,0) 70,8 (100) Анурия — 25,9 83,1

Резюмируя изложенное в настоящем разделе, следует счи­тать закономерным вывод о том, что возможности клиничес­кой диагностики и ее достоверность возрастают по мере уве­личения тяжести течения болезни. Клинический критерий диагностики становится все менее надежным по мере того, как он применяется ко все более легким степеням обезвожи­вания организма больного. В этих случаях соответственно воз­растает роль эпидемиологических данных и результатов лабо­раторных исследований.