Лечение холеры у детей является более трудной задачей, чем у взрослых. Несмотря на значительное снижение леталь­ности в последние годы среди детей, она все же продолжает оставаться более высокой, чем у взрослых. Трудности прове­дения патогенетической терапии у детей во многом объясня­ются особенностями водно-электролитного обмена в детском организме [Тодоров Й., 1968; Керпель-Фрониус Э., 1975]. Известно, что наибольшее количество жидкости содержится в организме детей младшего возраста (у детей до 1 года жизни содержание общей воды в организме достигает 75% массы тела). Поэтому массивное обезвоживание дети переносят тя­желее, быстрее наступает декомпенсация.
Вливание жидкостей детям, особенно грудного возраста, производить гораздо сложнее, поэтому требуются обученный персонал, специальное оборудование и палаты, приспособ­ленные для лечения детей.
При расчете необходимого количества регидратационной жидкости у детей нельзя использовать показатель относитель­ной плотности плазмы вследствие большого внеклеточного объема жидкости. С.Wallace и A.Oleinick (1966), R.Gutman и соавт. (1969), вводившие детям жидкость в соответствии с изменениями относительной плотности плазмы, сообщают, что в отдельных случаях на каждую тысячную долю повыше­ния относительной плотности плазмы сверх нормы приходи­лось вливать от 4 до 6 мл раствора. У взрослых же это коли­чество жидкости было более стабильным и равнялось 4 мл.
Объем растворов, необходимых для регидратации, принято рассчитывать на основании исходной массы тела ребенка или площади поверхности тела и степени обезвоживания, которая оценивается совокупностью клинических и лабораторных при­знаков.
Рассчитанное в миллилитрах количество регидратационной жидкости, необходимое для покрытия дефицита, т.е. собственно регидратации, в отличие от такого количества у взрослых, возмещается более медленно — введение ее должно продол­жаться детям в возрасте до 1 года не менее 6 ч, причем в 1-й час вливается только 30% исходного дефицита. Согласно ма­териалам ВОЗ (1992), в 1-й час жидкость следует вливать со скоростью 30 мл/кг. Некоторые исследователи проводили ре­гидратацию у детей с гораздо большей скоростью до 50 мл/кг массы в час [Gutman R. et al., 1969]. Следует учитывать, что форсированное введение жидкости в детский организм вызы­вает резкие колебания объема циркулирующей крови и, вслед­ствие неполноценности приспособительных реакций, способ­ствует отеку легких и мозга.
По нашему опыту, скорость вливания у детей первых 2 лет жизни определяется прежде всего степенью эксикоза, и при этом уже в 1-й час должно быть возмещено не менее 40% исходного дефицита жидкости. Обычно при дегидратации III— IV степени этот дефицит у детей грудного возраста не превы­шает 1 — 1,5 л и, следовательно, нет необходимости вводить в 1-й час более чем 50 мг/кг массы тела ребенка.
По истечении 1-го часа регидратация у детей проводится более медленно, со скоростью 10—20 мл/кг массы в час в течение еще 4—5 ч.
Детям 3—4 лет регидратация может быть проведена более интенсивно, и скорость вливания в 1-й час может достигать 80 мл/кг. У больных холерой школьного возраста при прове­дении регидратации мы исходили из положений, рекомендо­ванных для взрослых, с учетом массы тела и при более час- том клиническом и лабораторном контроле.
По окончании регидратации ребенок должен быть повтор­но взвешен. Если регидратация проведена правильно, то масса тела ребенка достигает первоначальной, но не должна превы­шать ее более чем на 10%.
Коррекция продолжающихся потерь, как и у взрослых, про­водится с учетом количества испражнений, рвотных масс и мочи, однако баланс введения и потерь нужно подсчитывать не реже чем через 4 ч. Детей, так же как и взрослых, удобно класть на специальную «холерную» кровать, тем более если она оборудована приставкой для взвешивания.
При лечении детей, особенно грудных, тщательная реги­страция количеств вводимой и теряемой жидкости с точнос­тью до 10 мл является обязательным условием успешного проведения водно-солевой терапии, и поэтому пользование обобщенными цифрами нежелательно. Точно измерить объем жидкости, теряемой с поверхности кожных покровов и при дыхании, если не производится взвешивание, не представля­ется возможным. Это количество жидкости может быть доста­точно большим (до 500 мл в сутки) и поэтому его необходи­мо учитывать.
Наиболее точно подобные потери могут быть измерены, если ребенка взвешивать каждые 4 ч. Менее желательно пользо­ваться специальными коэффициентами, согласно которым потери жидкости с дыханием и через кожу при нормальной температуре тела ребенка равны 30 мл/кг массы тела в сутки, а при повышении температуры тела на каждый градус эти потери возрастают на 10 мл/кг. Эти коэффициенты являются ориентировочными, так как не учитывают климатических особенностей, сопутствующей патологии и других факторов. Поэтому не удивительно, что разные авторы приводят раз­личные значения для таких коэффициентов. К.РЫШрв (1967) считает, что в условиях жаркого климата эти потери состав­ляют 75 мл/кг массы в сутки.
Существуют определенные особенности и при подсчете количества вводимой грудным детям жидкости. В этих случаях обязательно учитываются потребности детского организма в «свободной» воде. Поэтому в большинстве случаев количество необходимой для питья жидкости, которое нетрудно опреде­лить по специальным таблицам с учетом возраста, возмеща­ется пероральным путем.
Регидратация у детей, больных холерой, с обезвоживанием III—IV степени, как правило, проводится внутривенным спосо­бом. Однако, учитывая, что большинство детей имеют менее выраженное обезвоживание, особенно в первые часы болез­ни, предпочтение отдается оральной регидратации, которая нередко позволяет предотвратить стремительное нарастание дефицита воды и солей.
У детей в возрасте до 1 года при значительном обезвожи­вании жидкость вводят в вены головы, для чего используют короткие иглы № 22—23 и специальные венозные катетеры. В ряде случаев мы успешно проводили первоначальное вли­вание растворов в бедренные или яремные вены, но при этом необходима хорошая фиксация иглы, а также, соответствен­но, нижней конечности или головы ребенка. Медленное и продолжительное вливание растворов, показанное детям со 2-го часа терапии, нередко приводит к тромбированию иглы, поэтому использование сосудистых катетеров в детском возра­сте еще более обязательно, чем у взрослых.
Вспомогательное значение при проведении водно-солевой терапии у детей имеет интраперитонеальный способ введения жидкости [МаЬа1апаЫ8 D. е1 а1., 1970,1973]. Успешно провести регидратацию только этим способом, как правило, не удается. Вместе с тем, если не удается обнаружить вены или длитель­но их использовать, как меру отчаяния можно провести вве­дение жидкости внутрибрюшинно. В наших наблюдениях после вливания внутрибрюшинно 500 мл раствора, как это реко­мендуют, у грудных детей отмечалось значительное увеличе­ние объема живота, которое сохранялось в течение 5—6 ч. Это в свою очередь приводило к затруднению дыхания, повышало вероятность застоя жидкости в легких, а у некоторых детей привело к развитию отека легких или пневмонии.
Одним из основных условий успешной патогенетической терапии является восстановление и сохранение в нормальных пределах температуры тела, что особенно важно у детей ран­него возраста. Для согревания ребенка, помимо применения грелок и теплых ванн, необходимо вводить подогретые до 37—38 °С солевые растворы; при этом, в отличие от аналогич­ных процедур у взрослых, желательно не допускать колебаний температуры раствора более, чем на 2—3 °С.
Большинство исследователей считают, что, как и у взрос­лых, состав вводимой детям жидкости должен быть идентичен солевому составу испражнений. До последнего времени состав испражнений больного холерой ребенка не исследовался и коррекцию водно-электролитных нарушений у детей проводи­ли по стандартным схемам, разработанным для взрослых, с изменением лишь количества вводимых растворов. Для регид­ратации С.иу1ап§со и соавт. (1966) для лечения 222 детей использовали раствор лактата Рингера, летальность при этом составила 3,2%. Лучшие результаты при лечении детей полу­чили К.СИаисШип и соавт. (1971), однако эти исследования проводились на небольшой группе детей.
Несмотря на ряд существенных недостатков раствора лак­тата Рингера, не позволяющих считать его оптимальным для лечения детей (низкое содержание калия, отсутствие глюкозы и др.), этот раствор до сих пор широко применяется.
По мнению Ь.СпГГиЬ и соавт. (1967), только отступление от принципов, согласно которым детский организм рассмат­ривался как уменьшенная копия взрослого, позволило им добиться успехов в терапии, избежать ряда опасных осложне­ний и свести к минимуму летальные исходы. Указанные авторы исследовали содержание электролитов в испражнениях у 58 больных холерой детей на Филиппинах и обнаружили, что дети теряют с калом меньшее количество солей натрия, хло­ридов и бикарбонатов. Однако концентрация солей калия в испражнениях у детей была в 1,5 раза выше, чем у взрослых. В работе Э.МаЬа1апаЫ8 и соавт. (1970) приводится следующий примерный электролитный состав испражнений детей, больных холерой (в ммоль/л): натрий—105, калий — 25, хлор —90, бикарбонат — 30. Я.СЗЩтап и соавт. (1969) находили в кале у детей еще больше калия при сниженном содержании натрия. Они приводят следующий состав испражнений (в ммоль/л): натрий — 94, калий — 32, хлор — 84, бикарбонат — 34.
Еще не до конца ясно, какие ингредиенты должен содер­жать единый раствор для лечения холеры у детей. По мнению N.Pierce и соавт. (1971), в растворах, вводимых детям, обяза­тельно должна быть глюкоза, так как у детей в остром пери­оде заболевания нередко наблюдается гипогликемия, доходя­щая до комы. Различные авторы по-разному объясняют при­чины судорожных состояний у детей (судороги, тетании и эпилептиформные припадки). С.Wallace и A.OIeinick (1966) считают, что в основе этих осложнений лежит дефицит маг­ния и калия. C.Uylangco и соавт. (1966) указывают на значение гипокальциемии, R.Chaudhuri и соавт. (1971) видят причину этих осложнений в низком содержании глюкозы в крови.
В настоящее время регидратация у детей в зарубежных стра­нах, как правило, проводится раствором лактата Рингера, однако вследствие избытка натрия (130 ммоль/л) для дли­тельного вливания детям, по нашему мнению, он непригоден. В этом случае для поддерживающей терапии вливают 5% ра­створ декстрозы в 0,45% растворе хлорида натрия. Непосред­ственно перед вливанием добавляется 32 ммоль/л бикарбона­та натрия на 1 л раствора. Без учета потерь калия эта жидкость близка по составу к испражнениям детей, больных холерой. Если для коррекции потерь все же приходится использовать раствор лактата Рингера, то количество его должно быть на 25% меньше объема испражнений за предыдущий интервал. Эта разница дополняется оральной регидратацией.
Следовательно, лучшие результаты при лечении детей до­стигнуты при использовании не изотонических, а гипотони­ческих жидкостей. Это вызвано тем, что у детей потребность в свободной воде гораздо большая, чем у взрослых. Если взрос­лым свободная жидкость дается в виде питья, то больные дети не всегда могут пить самостоятельно, поэтому паренте­рально вводимые растворы обязательно должны содержать избыток свободной воды.
Некоторые авторы применяют для лечения детей еще бо­лее гипотоничные растворы, чем указанные выше, что, по- видимому, оправдано для тропического климата. F.Felizardo (1970) на Филиппинах проводил поддерживающую терапию у детей 0,3% раствором хлорида натрия в 5% растворе декст­розы.
Недостатком указанных растворов является отсутствие или низкое содержание калия. Выраженная гипокалиемия у детей вызывает более тяжелые осложнения, чем у взрослых. Если калий не восполняется в течение нескольких дней диареи, то дефицит его достигает ^]/з общего содержания калия в орга­низме и приводит к атонии кишечника, сердечной аритмии, гипотонии и, в конечном итоге, к остановке сердца. Следует также учитывать, что больные дети не всегда способны при­нимать соли калия перорально. Раствор 5:4:1, включающий 1 г хлорида калия, содержит избыток натрия, хлора и бикар­боната, и поэтому редко применяется для лечения холеры у детей.
В нашей стране имеются лишь единичные сообщения по лечению холеры у детей, где недостаточно обоснованно реко­мендуется применение раствора «Трисоль» [Гусарская И.Л., Сухарева М.Е., 1973; Левитов ТА и др., 1973; Никифоров В.Н., Коротеев А.В., 1976]. В этих же работах для лечения детей раннего возраста предлагается модификация раствора «Три­соль», согласно которой на 1 л апирогенной воды берется вместо 5 г хлорида натрия только 4,5 г, а также добавляется 50 г глюкозы. Однако конкретные исследования эффективно­сти этого раствора не приводятся. Указанный раствор содер­жит недостаточное количество калия и избыток бикарбоната, и поэтому он, так же как и раствор «Трисоль», должен при­меняться в детской практике с большой осторожностью.
Содержание 50 г глюкозы на 1 л раствора кажется завы­шенным, так как после вливания грудным детям до 2—2,5 л раствора на курс лечения возможно развитие гипергликемии. При таком содержании глюкозы значительно повышается осмотичность раствора, что крайне нежелательно в раннем детском возрасте. Большинство зарубежных исследователей рекомендуют применять такую дозировку глюкозы с гораздо меньшим количеством натрия, хлора и бикарбоната. При та­ком сочетании общая осмотичность раствора будет небольшой. Нельзя не учитывать, что в ряде стран Азии и Африки из-за неполноценного питания детей чаще развивается гипоглике­мия, и им требуется большая дозировка глюкозы, по сравне­нию с детьми развитых стран, среди которых, напротив, чаще регистрируются сахарный диабет или симптоматические ги­пергликемии.
Среди исследований последнего времени заслуживает осо­бое внимание сообщение Я.С^тап и соавт. (1969) о замести­тельном растворе для лечения холеры у детей — РСЯБ (состав этого раствора приведен в табл. 98). Он содержит все основные компоненты, необходимые для больного холерой ребенка. Раствор был испытан в двойном слепом опыте в сравнении с раствором лактата Рингера и оказался более эффективным. Раствор удобен в практическом отношении, так как от начала и до конца водно-солевой терапии дети получают лишь один раствор с минимальными пероральными добавками. Он явля­ется гипотоничным и содержит мало натрия и много калия, однако у детей не отмечалось существенных сдвигов электро­литного баланса. При вливании раствора РСЯБ требовалось меньше жидкости для питья. Еще одно достоинство его состо­ит в том, что вместо лактата в нем использован ацетат нат­рия, который легко стерилизуется и может храниться в слож­ных растворах. Если соли калия не содержатся в заместитель­ной жидкости, то их вводят перорально в дозе 4 ммоль/кг в сутки. Эту дозу делят на 4 части и дают через каждые 6 ч [Pierce N. et al., 1971]. Дети обычно неохотно пьют раствор хлорида калия, имеющий горький вкус. D.Mahalanabis и со- авт. (1970) рекомендуют давать per os водный раствор гидро- генцитрата калия.
Несмотря на то что при дегидратации III—IV степени у детей, больных холерой, альтернативы внутривенной регидра­тации нет, многочисленные затруднения, возможные ослож­нения и побочные реакции становятся менее значимыми при стремлении врача к максимально раннему переходу на ораль­ную регидратацию. Только возмещение жидкости наиболее физиологичным способом позволяет организму ребенка опти­мально восстановить исходные, а также вызванные внутри­венным введением нарушения водно-солевого обмена.
Значительные трудности при проведении водно-солевой терапии у детей вызывает необходимость обязательного назна­чения антибиотиков. Одна из первостепенных проблем лечения больных холерой детей — разработка новых форм антибиоти­ков, удобных для применения в детской практике.
Таким образом, лечение больных холерой детей должно проводиться по тем же принципам, что и взрослых. В то же время терапия должна осуществляться с учетом возрастных особенностей детского организма.