Одним из ведущих в эпидемиологии холеры является раз­дел, касающийся определения факторов и условий, способству­ющих распространению холеры во вновь возникающих очагах.
Опубликованные материалы наблюдений, проведенных во время VII пандемии холеры Эль-Тор, убедительно показали ведущую роль в ее распространении воды поверхностных во­доемов [Бароян О.В. и др., 1975; Бургасов П.Н., 1976; De Lorenzo F. et al., 1974]. Доминирующее значение водного фак­тора в передаче холеры подтверждается наибольшей поражен- ностью в эндемичных районах лиц, деятельность которых тесно связана с водой. Например, G.Forbes и соавт. (1968) при изу­чении холеры Эль-Тор в Гонконге отметили, что из 148 об­следованных лиц, живущих в лодках, у 35 (23,6%) было ус­тановлено носительство холерного вибриона, а из 600 лиц, не живущих в лодках, вибриононосителями оказались только 18 (3,0%).
Считают, что заражение холерой в быту возможно при антисанитарных условиях жизни населения в переуплотнен­ных жилищах.
Пути и факторы распространения холеры проанализирова­ны по 9 бывшим республикам СССР (Азербайджанской, Гру­зинской, Казахской, Киргизской, Молдавской, Таджикской, Туркменской, Узбекской, Украинской) и по 17 администра­тивным территориям (областям, краям, автономным респуб­ликам) в составе РСФСР за период с 1965 по 1990 г. При этом учитывалась только заболеваемость холерой, носящая характер вспышек. В общей сложности анализу подверглись 3301 случай заболевания холерой и 5021 случай вибриононо- сительства (всего 8322 инфицированных вибрионом Эль-Тор, или 84,4% от общего числа зарегистрированных в стране за указанный период). Практически во всех регионах ведущую роль в распространении холеры играли воды поверхностных водоемов — 5047 случаев инфицирования (60,64%), на кон­тактно-бытовой фактор приходилось 1659 случаев (19,93%), на пищевой—1123 (13,5%), а в 495 случаях (5,93%) пути и факторы инфицирования не установлены.
Преимущественная роль водного фактора в образовании очагов и распространении холеры объясняется интенсивным систематическим загрязнением необеззараженными сточными водами поверхностных водоемов, используемых в качестве источников питьевой воды и воды для хозяйственно-бытовых нужд, а также водоемов для купания.
Приведенные результаты наблюдений свидетельствуют так­же о том, что предотвратить развитие вспышек и эпидемий холеры при заносе возбудителя инфекции только медицин­скими мероприятиями невозможно. Для этого необходимо осу­ществить соответствующие социальные и коммунальные пре­образования, которые проводятся, к сожалению, далеко не всегда и не везде. IT Международных медико-санитарных пра­вилах (1969) подчеркивается, что только улучшение санитар­ного состояния окружающей среды и санитарно-коммуналь­ное благоустройство высокого уровня являются теми мерами, которые могут гарантировать прекращение распространения инфекции.
Следует подчеркнуть, что для VII пандемии холеры харак­терны две особенности распространения. Первая, по мнению П.Н. Бургасова (1971), заключается в том, что «первичный занос инфекции во многие страны не завершался становлени­ем полного эпидемического благополучия, холера укореня­лась на территории этих стран, создавая как бы плацдарм для дальнейшего продвижения эпидемий». Известны случаи, когда холера, проникнув в ту или иную страну, вызывала вспышки заболевания людей в течение ряда лет без новых заносов возбудителя из эндемичных районов (Филиппины, Вьетнам, Гана, Либерия, Нигерия и др.).
Вторая особенность распространения холеры Эль-Тор со­стояла в том, что она появилась в тех странах, где болезнь не регистрировалась многие годы (Камбоджа, Бирма, Непал, Турция, СССР, страны Восточной Африки и др.) или не выявлялась никогда ранее (ЮАР, Марокко, Тунис, Ангола, Новая Зеландия и др.), т.е. ареал этой инфекции существенно расширился.
Возможность распространения и укоренения холеры при ее заносе на ранее неэндемичную территорию зависит от мест­ных санитарно-гигиенических условий жизни населения, его санитарной культуры, социально-экономических и природно­географических факторов, способствующих формированию очагов.
Формированию вторичных очагов холеры и ее укоренению способствует длительное сохранение вибрионов Эль-Тор в объектах окружающей среды. Длительное (срок наблюдения 14 мес) существование холерных вибрионов вне организма человека — в воде поверхностного естественного непроточного водоема — впервые было установлено исследованиями О.В. Ба- рояна и соавт. (1975).
А.А. Алтухов и соавт. (1975) в течение нескольких лет на­блюдали сохранение вибрионов Эль-Тор в сточной воде бани в г.Чапаевске Уральской области, а А.М. Зайденов и соавт. (1976) описали длительное (более 1 года) сохранение вибри­онов Эль-Тор в сточных водах на изолированном участке ка­нализационной сети локомотивного депо в Донецкой области. Эти данные имеют особенно важное значение для противо­эпидемической практики, так как обеззараживание сточных вод связано с большими трудностями.
Исключительно высокие темпы урбанизации, наблюдаю­щейся в последние десятилетия и сопровождающейся созда­нием новых промышленных предприятий, вызвали резкое повышение водопотребления, что, естественно, привело к увеличению количества сточных вод, которое в ряде случаев превысило реальные возможности их обеззараживания. Это вызвало интенсивное загрязнение гидросферы, что в свою очередь обусловило изменение биоценозов поверхностных водоемов, замедление процессов самоочищения в них и тем самым способствовало накоплению патогенной микрофлоры в воде поверхностных водоемов, в том числе холерных вибри­онов. Именно этот феномен является одной из основных при­чин широкого географического распространения и укорене­ния холеры в современных условиях.
Определенную роль в сохранении холерных вибрионов в объектах окружающей среды в межэпидемический период играет также их изменчивость. Так, Л.М. Смоликовой и соавт. (1977) и Ю.М. Ломовым (1990) было установлено, что виб­рионы Эль-Тор в воде поверхностных водоемов могут транс­формироваться в Ь-форму. Это позволило предположить, что такие варианты вибриона служат одной из форм сохранения возбудителя холеры в окружающей среде. Однако подобная изменчивость не является единственным механизмом длитель­ного сохранения и перезимовывания вибрионов в поверхно­стных водоемах. По данным В.П. Сергиева и соавт. (1981), из воды и ила одной из рек постоянно выделяют вибрионы Эль- Тор в типичной морфологической форме в зимние месяцы при температуре воды +2 °С, а воздуха —30 °С и ниже.
Возможность длительного сохранения и размножения виб­рионов Эль-Тор в объектах окружающей среды, переживание их в межэпидемический сезон в измененной форме могут способствовать укоренению инфекции. Чаще всего такое уко­ренение наблюдается в местах с теплым климатом, высокой плотностью населения и с поверхностными водоемами, за­грязняемыми неочищенными сточными выбросами. Использо­вание воды этих водоемов для хозяйственно-бытовых нужд и отдыха населения поддерживает циркуляцию вибрионов Эль- Тор среди людей. Сроки существования возникших вследствие заноса вторичных очагов холеры во многом зависят от полно­ты проведения комплекса санитарно-гигиенических и профи­лактических санитарных мероприятий. Чем полноценнее осу­ществляются работы по заключению в систему канализации и обеззараживанию сточных вод, сбрасываемых в поверхност­ные водоемы, чем лучше население обеспечивается доброка­чественной питьевой водой, тем быстрее устраняются усло­вия, способствующие распространению и укоренению инфек­ции [Мединский Г.М. и др., 1989]. Справедливость сказанного может быть подтверждена многочисленными примерами ре­зультатов эпидемиологических исследований по разным оча­гам холеры, возникшим на территории СССР во время VII пандемии.
На административных территориях, где отмечалось времен­ное укоренение холеры Эль-Тор, имелись все перечисленные выше условия, определяющие циркуляцию возбудителя по схеме человек — внешняя среда — человек. Ликвидировать в те­чение 1 года — 2 лет очаги холеры в Астрахани, Ростове-на- Дону, Керчи не удалось именно потому, что здесь постоянно продолжали существовать ведущие факторы передачи инфек­ции — использование для питьевых, хозяйственно-бытовых целей и купания воды, инфицированной необеззараженными канализационными стоками. Например, в Ростове-на-Дону ежесуточно в реку Дон сбрасывается до 250 000 м³ неочищен­ных сточных вод, из которых вплоть до 1987 г. выделяли виб­рионы Эль-Тор. В Астраханской области вибрионы Эль-Тор выделяли из сточных вод с 1970 по 1982 г. включительно, когда эти исследования были прекращены. В Керчи с 1970 по 1980 г. из содержимого городской канализации на различных ее уча­стках (в периферической сети и на станциях перекачки) был выделен 301 штамм вибрионов Эль-Тор. При этом весь объем сточных вод (36 000 м³ в сутки) без очистки сбрасывался в Черное море, в том числе в местах, используемых для купания.
Холера в 70-х годах получила распространение в основном в летний период в районах массового скопления людей (ку­рортные зоны) в условиях плохого обеспечения санитарно- гигиенических условий водоснабжения, питания, размещения, санитарной очистки и т.п. В отдельных курортных районах и зонах отдыха местного населения основную роль в возникно­вении очагов и распространении холеры сыграло интенсивное систематическое загрязнение необеззараженными канализа­ционными стоками поверностных водоемов. Например, в 1970 г. во время эпидемии холеры в Одессе примерно 85% заболев­ших инфицировалось при купании в море — в районах сброса основных канализационных коллекторов города. В этих районах в каждой из 27 исследованных проб морской воды был выде­лен вибрион Эль-Тор.
Преимущественная роль водного фактора в распростране­нии холеры была установлена в Астрахани и районах Астра­ханской области, расположенных в дельте Волги — ниже Аст­рахани, население которых использовало для питьевых и хо­зяйственно-бытовых целей, как правило, необеззараженную волжскую воду, куда в черте г.Астрахани в первой половине 70-х годов ежесуточно сбрысывалось до 100 000 м³ не подвер­гавшихся очистке сточных вод. На долю водного фактора рас­пространения холеры в Астраханской области в эти годы пришлось 75,26% от общего числа зарегистрированных случа­ев инфицирования.
Преимущественная роль водного фактора в возникновении весьма крупных вспышек холеры была установлена в Запо­рожской (85,48% от общего числа всех инфицированных), Куйбышевской (78,1%), Херсонской (70,0%) и Ростовской (56,3%) областях.
В 1972 г. в интернате для психохроников Благовещенска (Башкирская АССР) возник очаг холеры, где были выявлены 1 больной и 24 вибриононосителя. Распространение возбуди­теля происходило через воду колодца, являвшегося источни­ком водопользования, контаминированную вибрионом Эль- Тор через стоки бани, спускавшиеся в канаву, находящуюся в 1,5 м от колодца. Подтверждением этому является выделение как из стоков бани, так и из воды колодца культур вибриона Эль-Тор.
В 1973 г. в Кизилюртовском районе Дагестанской АССР возникло 30 очагов холеры (7 больных и 36 вибриононосите- _лей) в 11 населенных пунктах, расположенных вдоль крупно­го оросительного канала и отходящих от него арыков. Все случаи инфицирования были связаны с водой этой ороси­тельной системы, из которой выделили несколько культур вибриона Эль-Тор.
С 1977 по 1989 г. в 3 районах Азербайджана было зарегист­рировано 23 случая заболеваний холерой и 111 вибриононо- сителей. Инфицирование связано с водой оросительных кана­лов, используемой для питья, умывания, мытья посуды и др.
В то же время в таких очагах холеры, возникших в 70-е годы, как Батуми и Новороссийск, удалось исключить из эпидемической цепи наиболее распространенный там путь передачи инфекции — через морскую воду, в результате чего инфицирования холерой в этих городах с 1971 г. не наблюда­лось.
В некоторых очагах существенную роль в распространении холеры сыграл пищевой путь передачи инфекции. Так, 5 ав­густа 1971 г. в пробе фляжного молока, поступившего с Ма­рьинского молокозавода Донецкой области в магазин пос. Ку- рахово, была выделена культура вибриона Эль-Тор. При пос­ледующем бактериологическом обследовании работников это­го молокозавода было выявлено 10 носителей вибриона Эль-Тор, а при обследовании работников молочно-товарных ферм, снабжавших этот завод молоком, выявлено еще 13 виб- риононосителей. Вибриононосители были также выявлены среди продавцов молочного магазина в пос. Курахово и насе­ления Донецка, употреблявшего некипяченое фляжное моло­ко, купленное в этом магазине. В общей сложности во время этой вспышки, длившейся с 18 июля по 2 октября 1971 г. было выявлено 14 больных холерой и 278 вибриононосителей.
Во время вспышки холеры в Керчи (1970) у 25,15% забо­левших инфицирование было связано с употреблением в пищу малосоленой рыбы.
В пригородном районе Баку в 1985 г. возникла вспышка холеры среди принимавших участие в поминках по умершему от холеры. Причиной вспышки явилось употребление в пищу приготовленных на открытом очаге плова и хаша, контамина­ция которых вибрионом Эль-Тор была подтверждена резуль­татами бактериологических исследований. Во время этой вспыш­ки было выявлено 3 больных холерой и 23 вибриононосителя.
Вспышка холеры пищевого происхождения произошла в 1970 г. в Махачкале среди гостей свадебного торжества. В при­готовлении закусок принимала участие мать ребенка, оказав­шегося вибриононосителем. По всей вероятности, пища была контаминирована вибрионом Эль-Тор этой женщиной. В ре­зультате двое из гостей заболели холерой, а 18 человек ока­зались вибриононосителями.
Многие зарубежные, а также отечественные ученые счита­ют, что при холере Эль-Тор контактно-бытовое заражение встречается относительно редко. Действительно, анализ мате­риалов по различным административным территориям свиде­тельствует о том, что очаговость по семейному и производ­ственному признакам встречается весьма редко. Например, в
1970 г. в Одессе показатель очаговости составлял 1,2, а в
1971 г. в Саратове — 1,17, в Донецке—1,1, в Марьинском районе Донецкой области — 1,06. Однако в случае несвоевре­менной госпитализации больных и вибриононосителей и при антисанитарных бытовых условиях в их окружении могут воз­никать очаги, связанные именно с контактно-бытовым зара­жением. Такие очаги, в частности, сформировались в 1970 г. в детском комбинате в Махачкале, в 1971 г. в Ростове-на-Дону, где несвоевременно госпитализированная заболевшая X., про­живающая в антисанитарных условиях, явилась источником инфицирования еще 10 человек — членов семьи и посещав­ших ее во время болезни соседей и знакомых. Показательно в этом плане возникновение локальных вспышек холеры в по­здний осенний, зимний и ранний весенний периоды при подключении таких факторов передачи возбудителя, как кон­тактно-бытовой и пищевой, на фоне антисанитарных условий. Такая вспышка, например, возникла в женском отделении Берикейской психиатрической больницы Дагестанской АССР в октябре 1970 г. в условиях переуплотнения, грубых наруше­ний санитарных норм и правил, в результате чего было вы­явлено 7 больных холерой и 39 вибриононосителей. Аналогич­ный очаг холеры возник в декабре 1971 г. в Горьковской психиатрической больнице (7 больных и 22 вибриононоси­теля).
В Волгоградской области в 1970 г. возникла вспышка холе­ры (30 больных и 21 вибриононоситель), во время которой в 80,39% случаев инфицирование происходило контактно-быто­вым путем.
Крупный производственно-семейный очаг холеры, где был определен контактно-бытовой путь распространения возбуди­теля, возник в 1976 г. в Ростове-на-Дону. Первой заболела в пути следования поезда Баку — Ростов-на-Дону работница ва-
гона-ресторана. Источник инфицирования не установлен. За медицинской помощью она обратилась спустя 2 сут от начала заболевания. При бактериологическом обследовании членов бригады, в состав которой входила заболевшая, выявлено 3 вибриононосителя; 4 вибриононосителя выявлены в семье заболевшей, где она находилась до госпитализации, а 1 виб- риононоситель — в семье ее сослуживца, который также ока­зался вибриононосителем. Так как сама заболевшая и инфи­цированные ею члены бригады не были своевременно госпи­тализированы, а соответствующие противоэпидемические ме­роприятия, в том числе дезинфекция вагона-ресторана, не были проведены, инфекция получила дальнейшее распрост­ранение. Так, члены бригады, в которой возник очаг холеры, по возвращении в Ростов-на-Дону посещали базу вагонов- ресторанов, где производили передачу белья, документов, пользовались общими туалетами. Среди сотрудников этой базы позже было выявлено 5 вибриононосителей. Вагон-ресторан ушел в очередной рейс с новой бригадой, при этом не толь­ко заключительная дезинфекция не проводилась, но даже постельное белье, которым пользовалась предыдущая брига­да, не было заменено. В результате у 4 членов этой бригады было выявлено вибриононосительство.
Наглядным примером возможности реализации смешанно­го контактно-бытового и пищевого пути передачи возбудите­ля может служить вспышка холеры Эль-Тор, возникшая в селении Тушунай Бабаюртовского района Дагестанской АССР. 25 июля 1973 г. здесь заболел холерой местный житель М.,
14 лет, за медицинской помощью родные не обращались, и в тот же день больной умер. Ухаживавшие за ним и дежурив­шие у тела родственники —- 2 пожилые женщины и пожилой мужчина — через 2 сут также заболели и умерли. На протяже­нии 3 дней — 28—30 июля — в доме М. совершался обряд оплакивания и поминок с участием большого количества родственников, приехавших из разных районов Дагестанской АССР. Размещение приехавших было крайне скученным. На поминках в течение 3 дней в антисанитарных условиях гото­вилась пища из мяса только что забитых овец. Мясо и сладо­сти, согласно местным обычаям, раздавались уходившим с похорон для передачи их родственникам, не сумевшим при­сутствовать на поминках. Начиная с 30 июля среди лиц, бывших на поминках, а также их родственников, евших мясо, приве­зенное с поминок, стали регистрировать случаи заболевания холерой. В общей сложности по данному очагу было выявлено
15 больных и 47 вибриононосителей.
Таким образом, результаты эпидемиологического обследо­вания каждого случая вспышки холеры свидетельствовали о возможности распространения инфекции как пищевым, так и контактно-бытовым путем.

Месяцы	Январь	Февраль	Март	Апрель	Май	Июнь
Количество инфици­рованных	6	—	—	2	57	168
Процентное отноше­ние к общему числу заболевших и вибри­он оное ител ей	0,12			0,04	1,14	3,36