ВРЕМЕННОЕ УКОРЕНЕНИЕ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР И СОХРАНЕНИЕ ЕЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ В МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЕЗОН
Как свидетельствуют данные, представленные в предыдущем разделе, с 1965 по 1990 г. эпидемические осложнения по холере (наличие больных и вибриононосителей) были отмечены на 102 административных территориях СССР —в 140 городах и в сотнях сельских населенных пунктах. Интенсивность эпидемических осложнений на этих территориях варьировала в широких пределах —от 1—3 до нескольких десятков и даже сотен инфицированных. Существенные различия имелись и в количестве лет, на протяжении которых на той или иной территории регистрировали случаи заболевания холерой или вибриононосительства. Например, в Марийской АССР, Челябинской и Кемеровской областях за 26 лет наблюдения однократно было выявлено по 1 вибриононосителю, а в Якутской АССР, Приморском крае и Томской области за тот же период — по 1 больному холерой. В то же время в Узбекской ССР на протяжении 21 года продолжали отмечать случаи заболевания холерой и вибриононосительства, в Туркменской ССР и Ростовской области наличие больных и вибриононосителей обнаруживали в течение 18 лет, в Украинской ССР — 15 лет, в Ставропольском крае и в Астраханской области — в течение 7 лет.
Столь длительное время, на протяжении которого регистрировались случаи инфицирования холерой, явилось своеобразным поводом для утверждения, что на некоторых административных территориях СССР сформировались эндемичные очаги холеры Эль-Тор. Однако следует отметить, что даже само понятие «эндемичность холеры» и ее критерии еще не получили однозначного толкования. Так, например, эндемичность холеры устанавливали по выявлению больных на протяжении не менее 5 лет подряд, обнаружению 5,0% инфицированных лиц среди контактировавших с семьями заболевших и не менее 1,0% инфицированного населения на пораженной территории [\Vitjansono ъг а1., 1979]. А.С.Марамович и А.Ф. Пинигин (1992) очагом, эндемическим по холере, считают определенную часть селитебной территории, к которой постоянно приурочены заболевания людей. Формирование таких очагов, по их мнению, может происходить в строго определенных прибрежных низменных зонах, для которых характерна общность экологических условий, обеспечивающая длительное существование возбудителя в объектах окружающей среды и заражение людей.
Существенные коррективы в приведенные высказывания внесли Э.А. Москвитина, Ю.М. Ломов, Э.Г. Усенко и др. (1992), утверждающие, что для того, «чтобы территория стала эндемичной, холерный вибрион должен приобрести признаки, свойственные биологическому статусу эндемика». Это положение подтверждено Л.С.Подосинниковой (1993), установившей, что даже локальные вспышки холеры связаны с реализацией патогенных свойств возбудителя, характеризующегося наличием гена, контролирующего токсинообразование, и отсутствием гемолитической активности.
Характеризуя эндемичность холеры Эль-Тор и условия, необходимые для формирования эндемических очагов, нельзя не остановиться и на таких вопросах, как экология вибрионов Эль-Тор, климатогеографическая характеристика и социально-экономические условия. Говоря об экологии вибрионов, мы имеем в виду изменение их свойств, в том числе утрату вирулентности и гена, контролирующего синтез холерного токсина, при попадании в воду поверхностных водоемов под воздействием различных экологических факторов. Такие изменения могут происходить вне эпидемических вспышек холеры и, следовательно, постоянной интенсивной контаминации вирулентными, токсигенными холерными вибрионами водоемов, что отмечается именно на эндемичных территориях или при возникновении вспышек холеры. Не случайно атоксиген- ные вибрионы Эль-Тор обнаруживали, как правило, при спорадических случаях заболевания холерой или вибриононо- сительства. Случаи инфицирования людей атоксигенными вибрионами Эль-Тор имели место в регионах с широкой циркуляцией таких вибрионов в объектах окружающей среды. Эпидемического распространения заболеваний холерой, вызванных ус!;“-штаммами вибрионов Эль-Тор, не зарегистрировано [Подосинникова Л.С., 1993].
Климатогеографические условия могут влиять на длительность эпидемического сезона, а также на сохранение холерных вибрионов в воде поверхностных водоемов.
Наконец, социально-экономические условия жизни населения являются определяющими в плане оказания влияния на циркуляцию токсигенных вирулентных штаммов вибрионов Эль-Тор путем пассирования через организм людей, на за
грязнение хозяйственно-бытовыми стоками поверхностных водоемов, на подключение всех возможных факторов передачи возбудителя.
Если с перечисленных позиций рассматривать эндемич- ность территорий по холере Эль-Тор, то к таким территориям можно отнести Индонезию, где в период с 1961 по 1990 г. только в 1965 г. не было зарегистрировано заболеваний холерой, а в общей сложности за 29 лет было сообщено о 353 006 больных холерой в этой стране. Во Вьетнаме насчитывается 23 года, неблагополучных по холере Эль-Тор (42 921 больной), в Таиланде — также 23 года (31 992 больных), на Филиппинах за 23 года сообщено о 62 470 больных. А.Ю. Парфенов, Э.А. Москвитина и Н.Г. Иванова (1992) к эндемичным по холере странам Азии, помимо перечисленных, причисляют также Бангладеш, Непал, Шри-Ланку, Бирму, Малайзию, Сингапур. По их данным, на эндемичные территории, вместе с Индией, приходится 95,1% всех случаев заболевания холерой в азиатском регионе. После 1970 г. вторичные эндемические очаги холеры Эль-Тор сформировались на африканском континенте — в Бурунди, Кении, Мозамбике и Танзании [Киреев Ю.Г., Москвитина Э.А., Иванова Н.Г., 1992].
Если учесть, что в публикуемых сводках ВОЗ учитываются лишь случаи заболевания холерой, подтвержденные бактериологически, и совершенно не принимаются в расчет случаи вибриононосительства, то, следует полагать, фактическое распространение холеры на азиатском и африканском континентах на самом деле значительно масштабнее, чем это следует из сводок ВОЗ.
В эндемичных странах холера регистрируется практически ежегодно, правда, не всегда непрерывно, с характерными сезонными подъемами. В каждой из этих стран имеются особенно неблагополучные по холере эндемичные зоны, на которые обычно приходится абсолютное большинство случаев заболевания в стране, и именно из этих зон, как правило, происходит распространение инфекции на другие территории и страны. Жизнь населения в таких зонах непосредственно связана с водоемами, вода которых используется для питья, массового купания, в эти водоемы сбрасывают нечистоты и бытовые отходы, что при обычной чрезвычайной скученности населения (300—500 человек на 1 км2) является причиной интенсивного загрязнения и заражения водоемов. В эндемичных зонах поверхностные водоемы служат массивными резервуарами, обеспечивающими сохранение возбудителя холеры и распространение болезни [Khan M.U. et al., 1984]. Огромная скученность людей в примитивных жилищах, антисанитарное состояние населенных мест, неудовлетворительное питание, употребление в пищу некоторых традиционных блюд, приготавливаемых из сырых морепродуктов, контаминированных холерными вибрионами, низкая санитарная культура, а зачастую религиозные предрассудки и местные обычаи значительно осложняют борьбу с холерой [Козлов И.М., 1976; Velimorovic В. et al., 1975; Kumasawa N.H., Takai R., 1985; Nazir M. et al., 1985, и др.]. К этому следует добавить, что в постоянно загрязняемых, сильно заиленных реках с постоянной температурой воды выше 20 °С создаются исключительно благоприятные условия для длительной персистенции холерных вибрионов.
В Таиланде в описанных выше условиях, а они в основном идентичны для всех эндемичных по холере стран, циркуляция холерных вибрионов среди населения может продолжаться длительное время [Samaban A. et al., 1978]. Анализ данных, приводимых в публикациях, посвященных этому вопросу, дает основание полагать, что фактически такая циркуляция в эндемичных зонах происходит непрерывно.
Рассмотрим сложившуюся эпидемическую обстановку по холере Эль-Тор после 1965 г. в СССР с указанных позиций и подходов к определению и характеристике эндемичности холеры.
Наибольшая продолжительность эпидемических вспышек отмечалась в Узбекской ССР. Инфицирование людей холерой было выявлено на 47 административных территориях Узбекской ССР (1 автономной республике, 10 областях, 14 городах и 22 сельских районах), при этом вновь возникавшие очаги с единичными случаями обнаружения больных или вибрионо- носителей зачастую были связаны с новыми завозами инфекции из-за пределов республики. За 21 год были зарегистрированы 661 случай заболевания холерой и 189 случаев вибрио- ноносительства; 76,8% всех инфицированных приходилось на вспышку 1965 г., при этом больные и вибриононосители, помимо 2 основных очагов в Каракалпакской АССР и Хорезмской области, были выявлены еще в 3 областях республики (Сырдарьинской, Ташкентской и Бухарской). В последующие годы по 10—14 случаев заболевания холерой было зарегистрировано только в 1982, 1988, 1989 гг. В отдельные годы (1972, 1976, 1977, 1981) было выявлено от 1 до 3 вибриононосите- лей, а в 1971, 1973, 1974, 1978, 1980 гг. вообще не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования.
Все возникшие после 1965 г. локальные очаги холеры благодаря принятым противоэпидемическим мерам, как правило, ликвидировались в считанные дни, инфекция не получала дальнейшего распространения и, за редким исключением, повторных эпидемических осложнений на данной территории не возникало.
Относительное количество vcC-штаммов вибриона Эль-Тор, выделенных от людей на территории Узбекской ССР (за исключением 1965 г.), колебалось в пределах 10,0—25,0% от общего количества штаммов вибриона Эль-Тор, а среди штам- м0в вибриона Эль-Тор, изолированных из объектов окружающей среды, относительное количество усС-штаммов не пре- вЫшало 1,0%, за исключением 1988 и 1989 гг., когда на фоне обострившейся эпидемической обстановки по холере оно достигло 16,0%. Вообще усС-штаммы вибриона Эль-Тор как от людей, так и из объектов окружающей среды выделяли только в годы возникновения заметных эпидемических осложнений по холере (1965, 1968, 1979, 1982, 1984—1988), когда в республике было зарегистрировано соответственно 653, 47, 5, 22, 29, 11, 6, 7 и 17 случаев инфицирования людей [По- досинникова Л.С., 1993].
Приведенные данные по интенсивности эпидемических осложнений, кратковременности существования небольших очагов холеры и их территориальная разобщенность, наконец, циркуляция среди людей и объектов окружающей среды «неэндемичных» штаммов вибрионов Эль-Тор являются достаточным основанием для отрицания эндемичности холеры в Узбекской ССР.
На втором месте после Узбекской ССР по количеству лет, в течение которых имели место случаи заболевания холерой или вибриононосительства, находятся Туркменская ССР и Ростовская область.
В Туркменской ССР инфицирование людей, зарегистрированное на различных административных территориях, отмечалось в течение 8 лет ежегодно —с 1969 по 1976 г. За этот период возникла лишь 1 локальная завозная вспышка холеры (6 больных и 10 вибриононосителей) в 1969 г., по 1 больному было выявлено в 1965, 1970, 1986 и 1987 гг., по 4 случая заболевания — в 1972 и 1976 гг. В остальные годы выявляли только вибриононосителей. В 1967—1968, 1977—1980, 1983, 1985 и 1990 гг. не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования. Иными словами, никакого эпидемического распространения холеры и на данной территории не было, не говоря уже об эндемичности. Весомым аргументом в пользу такого утверждения является циркуляция в объектах окружающей среды на территории Туркменской ССР преимущественно атоксигенных штаммов вибрионов Эль-Тор. Здесь усС-штам- мы вибрионов Эль-Тор от людей выделяли только в 1972, 1973 и 1976 гг., а из объектов окружающей среды — в 1972, 1976 и 1977 гг. Именно в 1972 и 1976 гг. в республике было выявлено максимальное количество инфицированных — 68 и 19 человек соответственно [Подосинникова Л.С., 1993].
Более сложная эпидемическая обстановка по холере сложилась в Ростовской области, где с 1970 по 1990 г. только в 1985 и 1989 гг. не было зарегистрировано случаев холерной инфекции. За 18 лет было установлено 303 случая заболевания холерой и 461 случай вибриононосительства в 11 городах и в более чем в 20 населенных пунктах 5 сельских районов. Наи| большее число случаев инфицирования приходится на Poel тов-на-Дону и Таганрог — 73,5% всех случаев заболевания щ 54,0% вибриононосительства. Основное количество инфицт рованных как в этих городах, так и в других населенных пут ктах (85,6%) было зарегистрировано на протяжении 3 лет-> с 1973 по 1975 г. В остальные годы возникали разрозненные очаги холеры с единичными случаями инфицирования. Уста- новлено, что ряд очагов были так называемого завозного характера — из Батуми, Волгограда, Мариуполя, Керчи и из других местностей, неблагополучных по холере [Мединский Г.М. и др.5 1992]. Основную же роль в распространении инфекции после ее завоза здесь сыграл водный фактор в связи с интенсивным загрязнением неочищенными хозяйственно-бытовыми стоками таких широко используемых населением области водоемов, как реки Дон и Темерник, проток Мертвый Донец и Таганрогский зглпв Азовского моря. Из воды этих водоемов на протяжении 15 лет выделяли вибрионы Эль-Тор, а из сточных вод 8 городов Ростовской области эти микроорганизмы выделяли в течение 9 лет. В обшей сложности из воды поверхностных водоемов Ростовской области за все годы исследования было выделено 309 штаммов вибриона Эль-Тор, а из сточных вод — 189 штаммов, при этом на наиболее неблагополучные по холере годы (1973—1974) приходится соответственно 58,2% и 86,8% общего числа выделенных штаммов. Необходимо отметить, что токсигенные штаммы вибриона Эль-Тор циркулировали в объектах окружающей среды в основном во время наиболее крупных вспышек холеры. Такие штаммы от общего числа штаммов, выделенных из воды поверхностных водоемов и сточных вод, в 70-е годы составили 40,0—65,7%. В годы, когда случаев инфицирования людей в области не было зарегистрировано вообще (1985, 1988, 1989), ни одного токси- генного штамма вибриона Эль-Тор из объектов окружающей среды выделено не было. Практически, начиная с 1978 г., эпидемическая обстановка по холере существенно улучшилась, а в 80-е годы в Ростовской области регистрировались лишь единичные случаи инфицирования людей, в основном завозного происхождения и не ежегодно. Следует также отметить, что, помимо исследования на наличие гена, контролирующего токсигенность, штаммы вибриона Эль-Тор, выделенные из объектов окружающей среды на территории Ростовской области, изучались по признакам вирулентности (на крольчатах и по фаговому тесту) и гемолитической активности. При этом установлено, что во время вспышки заболеваемости холерой удельный вес вирулентных штаммов составил 90,0%, а штаммов, не вызывающих гемолиз,— 97,0%; при спорадических случаях инфицирования людей — соответственно 82,7 и 83,1%, а при отсутствии больных и вибриононосителей — 0 и 15,8% соответственно [Мединский Г.М. и до.. 1991].
Следовательно, и Ростовская область не стала эндемичной по холере зоной, о чем свидетельствует весьма ограниченный и быстротекущий характер имевших место вспышек заболевания, а также лишь периодическая циркуляция в объектах окружающей среды вирулентных, токсигенных штаммов вибриона Эль-Тор (именно в те годы и на тех ограниченных территориях, где возникали относительно интенсивные вспышки холеры).
Это положение в равной степени относится к Астраханской области, где из 7 лет, на протяжении которых в области отмечались эпидемические осложнения по холере, только на 3 года (1970—1972) приходилось 98,7% больных холерой и 97,0% вибриононосителей от общего числа больных и вибри- ононосителей, установленных за 7 лет, а также к некоторым другим административным территориям СССР.
Имеющийся фактический материал свидетельствует лишь о временном укоренении холеры на таких административных территориях, как, г.Чардара Чимкентской области Казахской ССР, Астраханская, Волгоградская и Ростовская области РСФСР, Дагестанская АССР, Туркменская ССР, Узбекская ССР, г. Керчь Крымской области Украинской ССР. Причиной временного укоренения холеры на перечисленных территориях в основном явились недостатки в водоснабжении и водопользовании, по мере устранения которых, наряду с принятыми противоэпидемическими мерами, инфицирование людей или вообще прекращалось, или выявлялись единичные случаи заболеваний холерой, а чаще — случаи вибриононоси- тельства (не считая вспышек, связанных с новыми завозами инфекции).
На отдельных территориях, где произошло временное укоренение инфекции, в предэпидемический период из объектов окружающей среды выделяли как авирулентные, так и вирулентные штаммы вибриона Эль-Тор. Затем — во время вспышек — практически ни один авирулентный штамм выделен не был, а в постэпидемический период количество таких штаммов составило 14,3%. Прямая зависимость интенсивности эпидемического процесса от частоты выявления вирулентных штаммов вибриона Эль-Тор показана также на территориях, где регистрировали единичные случаи заболевания холерой или вибриононосительства. Здесь вирулентные штаммы, выделенные из объектов окружающей среды, составили всего 1,0%, и инфицирование людей наблюдали только при появлении вирулентных штаммов [Мединский Г.М. и др., 1989].
Факторами, способствующими временному укоренению инфекции, могут быть либо циркуляция возбудителя в межэпидемический сезон среди людей (в виде стертых форм заболевания или бессимптомного вибриононос ительства), либо сохранение его в различных объектах окружающей среды. Отсюда возникают естественные вопросы: среди каких контингентов населения может находиться возбудитель холеры в межэпидемический сезон, какие конкретно условия способствуют его переживанию в окружающей среде и в какой форме оно осуществляется? Только ответы на эти вопросы могут помочь установить причину столь длительного межэпидемического сезона при временном укоренении холеры Эль-Тор, во время которого (в отличие от эндемичных по холере территорий) очень редко удается выделить возбудителя как от людей, так и из различных объектов окружающей среды.
Как известно, выявление бессимптомного вибриононоси- тельства в межэпидемический сезон весьма затруднительно, что связано с его относительной кратковременностью. По наблюдениям Г.М. Мединского и Э.А. Москвитиной (1974), вибриононосители освобождались от возбудителя, как правило, на 7—10-й день. Не исключается также вероятность еще более кратковременного — транзиторного — вибриононоситель- ства [Краминский В.А., 1972].
Проведенный анализ результатов бактериологических обследований населения на различных административных территориях СССР за ряд лет свидетельствует о том, что частота выявления вибриононосителей находится в зависимости от сроков проведения такого обследования по отношению ко времени окончания вспышек холеры. Уже в первые 2—3 мес после ликвидации вспышки результативность бактериологического обследования населения резко снижается. Так, при обследовании в указанные сроки 1 750 368 человек на 13 административных территориях СССР было выявлено всего 16 вибриононосителей, т.е. 0,09 на 10 000 обследованных. Следовательно, для выявления 1 вибриононосителя необходимо было обследовать 109 398 человек. При этом следует отметить, что все вибриононосители были выявлены в сентябре, т.е. фактически в конце вспышек, а не в межэпидемический сезон [Зайденов А.М. и др., 1977].
Массовое бактериологическое обследование населения, проведенное в СССР после крупных вспышек холеры, имевших место летом 1970 г., в предэпидемический сезон —в марте — мае 1971 г.— вообще оказалось неэффективным. Только по РСФСР было обследовано 925 000 человек, а по всей стране — 3 800 000 человек и ни одного вибриононосителя при этом не было выявлено [Бургасов П.Н., 1976]. Практически такие же результаты были получены при обследовании в межэпидемический сезон декретированных групп населения: из 784 189 человек в течение 1970—1974 гг. был выявлен только 1 вибриононоситель.
В Керчи с 1 апреля по 6 июня 1971 г. на вибриононоситель- ство было обследовано 148 035 человек. Результаты во всех случаях оказались отрицательными. Таким образом, затраченные при массовых бактериологических обследованиях населения в межэпидемический сезон силы и средства оказались явно неадекватными их эпидемиологической эффективности, так как при этом не были выявлены фактически существовавшие источники инфекции. Подтверждением этому служит обнаружение холерных вибрионов в содержимом канализации Керчи через 10 дней после окончания массового обследования населения [Москвитина Э.А., 1974].
Причин неэффективности массовых бактериологических обследований населения может быть несколько: кратковременность бессимптомного вибриононосительства, недостатки в самих методах обследования (зачастую групповой забор материала для исследования, однократное обследование без применения солевого слабительного), растянутость во времени бактериологического обследования (до 3 мес и более) и, что особенно важно, отсутствие целенаправленного выбора контингентов, представляющих наибольшую эпидемическую опасность. В частности, такую опасность могут представлять лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ жизни. Л.М.Марчук и соавт. (1973) отмечают, что такие лица в 1970—1971 гг. в различных очагах составляли до 10,0% от общего числа инфицированных холерой. Во время вспышки холеры в Самаре в 1972 г. к подобным контингентам относились практически все инфицированные лица. В ряде очагов холеры, возникших в 1970—1984 гг. (в Керчи, Ростове-на- Дону, Саратове, Таганроге, Херсоне) первых больных и виб- риононосителей обнаруживали именно среди лиц без определенного места жительства. Вопрос о хроническом вибрионо- носительстве издавна привлекал внимание исследователей, занимавшихся поиском и объяснением причин внезапного появления холеры без заноса ее извне.
В межэпидемический сезон в психоневрологических стационарах в силу специфики этих учреждений также могут создаваться особо благоприятные условия для скрытой циркуляции холерных вибрионов среди находящихся на излечении лиц. Об этом свидетельствуют результаты бактериологических исследований, проведенных в таких стационарах в постэпидемический период. При этом на 10 000 обследованных было выявлено 0,25% бессимптомных вибриононосителей [Мединский Г.М. и др., 1977]. Некоторые исследователи склонны считать, что хранителями возбудителя холеры в межэпидемический сезон могут быть хронические вибриононосители, ставшие таковыми после перенесенного заболевания.
Работами как отечественных, так и зарубежных исследователей во время вспышек холеры Эль-Тор установлены в абсолютном большинстве сравнительно непродолжительные сроки выделения возбудителя — от 7—14 до 19—21 дня [Адамов А.К. и др., 1969; Лобан К.М., 1972; Мединский Г.М., Москвити- на Э.А., 1974; Москвитина Э.А., 1975; Woodward W. et al., 1972]. Вместе с тем описаны случаи освобождения организма реконвалесцентов от холерных вибрионов через 47—174 дня [Wallace С. et al., 1968], 50—331 день [Pierce N. et al., 1970], 47—225 дней [Москвитина Э.А. и др., 1977]. Судя по публикациям ВОЗ, случаи хронического вибриононосительства при холере Эль-Тор единичны и составляют 0,001% от общего числа лиц, перенесших заболевание холерой. Тем не менее даже единичные случаи хронического вибриононосительства представляют несомненный интерес как с точки зрения установления причин их появления, так и с точки зрения возможного сохранения возбудителя инфекции в межэпидемический сезон.
С учетом всего изложенного выше с целью выявления путей возможной циркуляции возбудителя холеры при ее временном укоренении в межэпидемический сезон особое внимание эпидемиологов было обращено на целенаправленное обследование контингентов населения, представляющих наибольшую эпидемическую опасность.
Во время вспышек холеры в Ростовской области в 1971 — 1976 гг. лица без определенного места жительства, а также лица, ведущие беспорядочный образ жизни и злоупотребляющие алкоголем, составили до 18,3% от общего числа инфицированных. В 1974 г. в Ростове-на-Дону и Таганроге из 10 первых больных холерой и вибриононосителей по 4 случая в каждом из этих городов приходились на лиц, ведущих беспорядочный образ жизни. О скрытой циркуляции возбудителя холеры среди подобных контингентов в постэпидемический период свидетельствует тот факт, что на некоторых административных территориях среди лиц без определенного места жительства на 10 000 обследованных выявлено 0,15 вибрионо- носителя. В Таганроге на фоне эпидемического благополучия по холере в первой декаде октября 1972 г. было зарегистрировано 2 случая заболевания холерой у бродяг.
В Ростовской области среди поступивших в психоневрологические стационары в 1974—1976 гг. вибриононосители составили 2,3% от общего числа всех инфицированных холерой, выявленных за указанный период по области. Только благодаря своевременному установлению этих вибриононосителей и проведению соответствующих противоэпидемических мероприятий были предотвращены эпидемические осложнения в таких учреждениях Ростовской области в 1974—1976 гг.
В 1974—1977 гг. в Ростове-на-Дону в межэпидемический сезон обследовались все лица, поступавшие в следственные и исправительно-трудовые учреждения МВД. Результаты однократных бактериологических исследований оказались отрицательными, однако выделение вибрионов Эль-Тор из воды р.Дон в месте сброса необеззараженных канализационных стоков одной из исправительно-трудовых колоний в 1974—1976 гг. (за 5—7 дней до появления в городе первых случаев холеры) является косвенным свидетельством наличия невыявленных источников инфекции в межэпидемический сезон среди этих так называемых спецконтингентов.
Во время вспышек холеры в СССР среди лиц, госпитализированных по поводу острых желудочно-кишечных заболеваний, выявляли от 31,8 до 79% (в среднем 50,5%) больных холерой (от общего числа зарегистрированных). Естественно, что при изучении циркуляции холерных вибрионов в межэпидемический сезон лицам с острыми желудочно-кишечными заболеваниями уделяли большое внимание независимо от клинической формы и тяжести заболевания. С этой целью в Ростове-на-Дону в период между вспышками холеры с 1974 по 1977 г. было госпитализировано и обследовано на холеру 13 285 больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями различной этиологии. Бактериологические исследования делали до начала лечения антибиотиками троекратно на протяжении суток: ни в одном случае возбудитель холеры выделен не был.
В 1974—1976 гг. в Ростове-на-Дону тщательному клиникоэпидемиологическому наблюдению с обязательным бактериологическим исследованием на протяжении 1 года подвергались 83 человека, перенесших заболевание холерой, и 84 виб- риононосителя. Перед выпиской из стационара 3—5-кратному бактериологическому исследованию подвергались испражнения наблюдаемых, а у 86 однократно была исследована желчь. Результаты во всех случаях оказались отрицательными. Затем в
1- й месяц диспансерного наблюдения 1 раз в 10 дней исследовали испражнения, а у 60 реконвалесцентов однократно исследовали желчь. В дальнейшем у каждого перенесшего инфицирование холерой 7—8 раз в течение 1 года бактериологически исследовали испражнения. В результате было выявлено 2 вибриононосителя среди реконвалесцентов; у них продолжали выделять вибрионы Эль-Тор в течение 47 и 52 дней соответственно после выписки из стационара. Один из них перенес алгид (наиболее тяжелая форма болезни, обезвоживание IV степени, снижение температуры тела), другой переболел холерой в среднетяжелой форме. В анамнезе у одного из этих лиц имелась язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и болезнь оперированного желудка, а у другого — алкоголизм и хронический гепатохолецистит. Вибрионы Эль-Тор у обоих реконвалесцентов были выделены из испражнений, а у одного —также и из желчи.
В Ростове-на-Дону был выявлен еще 1 случай вибриононо- сительства, более длительного по времени.
Больная П. поступила в стационар 31 мая 1975 г, по поводу гастроэнтеритической формы холеры средней тяжести. В первые & дней пребывания в стационаре больной провели курс лечения тетч рациклином (по 300 000 ЕД 4 раза в сутки), однако из испражнений продолжали выделять вибрионы Эль-Тор. В связи с обострением хронического холецистита больной с 9 по 11 июня был проведен курс лечения пенициллином и стрептомицином, а с 11 по 16 июня—с целью освобождения от возбудителя холеры — курс лечения левоми- цетином (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки). После окончания этиотропной терапии и 5-кратного бактериологического исследования испражнений с отрицательным результатом больная была выписана из стационара. В период диспансерного наблюдения — с июня по ноябрь — холерные вибрионы из испражнений также не выделялись. В связи с обострением хронического холецистита 15 декабря П. была госпитализирована, и при бактериологическом исследовании ее испражнений вновь был выделен вибрион Эль-Тор. В общей сложности на протяжении 23 дней было выделено 27 культур вибрионов Эль- Тор: 18 — из испражнений и 9 — из желчи. После проведения курса этиотропной терапии выделение возбудителя холеры прекратилось и при дальнейшем диспансерном наблюдении больше не было выявлено. Тщательное эпидемиологическое обследование позволило исключить реинфицирование П. после перенесенного заболевания холерой. Таким образом, в данном случае имело место хроническое вибриононосительство, продолжавшееся 225 дней, в том числе и в межэпидемический сезон.
Длительное реконвалесцентное вибриононосительство в Ростовской области (3 случая) не является исключением. За время VII пандемии холеры на различных административных территориях СССР было выявлено в общей сложности 10 таких вибриононосителей.
Приведенные материалы по результатам бактериологического обследования лиц, перенесших холерную инфекцию, свидетельствуют об относительно редко встречающемся среди них формировании хронического вибриононосительства, что совпадает с имеющимися по данному вопросу результатами наблюдений отечественных и зарубежных авторов. Однако это не снижает эпидемиологического значения хронического вибриононосительства в сохранении возбудителя холеры в межэпидемический сезон.
Обращает на себя внимание такой немаловажный факт, как формирование длительного вибриононосительства у реконва- лесцентов с сопутствующими заболеваниями печени, желчных путей и желчного пузыря, которые имели место практически у всех выявленных реконвалесцентов-вибриононосителей [Мединский Г.М., Москвитина Э.А., Зайденов А.М., 1977].
Не меньший интерес представляет циркуляция холерных вибрионов в межэпидемический сезон в объектах окружающей среды. В Ростове-на-Дону с ноября 1975 г. по апрель 1977 г. было исследовано 272 пробы речной воды и 46 проб речного ила на содержание холерного вибриона. Ни в одном случае обнаружить вибрионы Эль-Тор в неизмененной форме не удалось. В то же время немаловажным фактом являлось выделение этих микроорганизмов из воды тех же рек в предэпи- демический сезон—-за 5—10 дней до выявления первых инфицированных холерой лиц, а также спустя 4—7 дней после регистрации последнего случая заболевания холерой. Более убедительным аргументом возможности циркуляции холерных вибрионов в межэпидемический сезон в воде поверхностных водоемов является факт выделения из воды реки Дон в 1976 г.— через 1 мес после выделения последней типичной культуры вибрионов — 3 штаммов вибрионов Эль-Тор, находившихся в нестабильной L-форме [Смоликова Л.М. и др., 1977]. В еще более поздние сроки из воды этой же реки при понижении температуры воды до 12 °С был выделен 31 штамм вибрионов в L-форме. Один из них идентифицирован как вибрион Эль- Тор, остальные — как холерные вибрионы, не относящиеся к серогруппе 01 [Ломов Ю.М., 1987]. Таким образом, показана возможность L-трансформации холерных вибрионов в воде поверхностных водоемов при понижении температуры воды в осенне-зимний период, т.е. в межэпидемический сезон. Не исключено, что наряду с L-формами для холерных вибрионов в межэпидемический сезон в воде поверхностных водоемов могут быть характерны и другие формы изменчивости, в частности, они могут сохраняться в виде О^-мутантов или жизнеспособных некультивируемых форм, вследствие чего обнаруживать холерные вибрионы обычными бактериологическими методами не удается.
Наряду с пробами воды поверхностных водоемов в те же годы и сезоны была исследована 881 проба содержимого канализации Ростова-на-Дону. На фоне полного эпидемического благополучия 10 и 28 февраля 1975 г. из сточных вод канализационного коллектора, куда сбрасываются сточные воды из центральных районов города, было выделено 2 штамма вибриона Эль-Тор. Наряду с вибрионами из сточных вод этого канализационного коллектора с 18 февраля по 10 марта 1975 г. было выделено 5 культур бактериофага к V и VIII сероварам. Бактериофаг в стоках этого коллектора обнаруживался также в 1976 г. как в межэпидемический сезон (с 24 февраля по 24 апреля), так и во время вспышки холеры — в июле [Харитонова Т.И., 1977].
Присутствие вибрионов Эль-Тор в содержимом канализации в межэпидемический сезон может быть обусловлено или наличием в городе невыявленных вибриононосителей, или способностью вибрионов Эль-Тор длительно сохраняться в канализационной системе. В пользу последнего свидетельствует то обстоятельство, что канализационный коллектор центральной части Ростова-на-Дону является одним из наиболее неблагополучных контролируемых объектов: во время вспышек холеры в 1975—1976 гг. из его содержимого был выделен 41 штамм вибриона Эль-Тор.
С целью обнаружения в межэпидемический сезон бессимптомных вибриононосителей и лиц со стертыми формами холеры исследованию подверглось содержимое неканализован- ных туалетов. Это оказалось весьма эффективным для оценки эпидемической обстановки во время эпидемического сезона. Так, во время вспышки холеры в Таганроге в 1975 г. вибрионы Эль-Тор были обнаружены в 15 из 77 обследованных некана- лизованных туалетов в очагах холеры. В марте 1975 г. было проведено бактериологическое исследование содержимого 305 неканализованных туалетов в Ростове-на-Дону и в марте 1976 г.— 203 туалета в Таганроге. Пробы отбирали из туалетов в наиболее неблагополучных по холере районах городов. Результаты бактериологических исследований оказались отрицательными. В 3,5 и 4,0% всех исследованных туалетов соответственно были обнаружены фаги к вибрионам V и VIII серо- варов, что явилось основанием для обследования на наличие возбудителя холеры и холерных фагов 36 лиц, пользовавшихся этими неканализованными туалетами в Ростове-на-Дону. Вибрионы Эль-Тор при этом выделены не были, а холерные фаги обнаружены в испражнениях 7 человек. Сохранение фага в организме обследованных наблюдалось на протяжении 2— 21 дня (срок наблюдения). В Таганроге холерные фаги в 1976 г. были обнаружены у 27 человек (11 штаммов были выделены из желчи и 18 —из испражнений).
Известно, что в объектах окружающей среды холерные фаги без холерного вибриона-хозяина могут сохраняться до 30— 40 сут. Если учесть, что фаги в таких объектах обнаруживали спустя 5 мес после ликвидации вспышек холеры, то можно предположить, что в межэпидемический сезон фактически имела место более выраженная циркуляция вибрионов Эль- Тор, чем это было выявлено бактериологическими исследованиями. Это же положение в определенной степени относится к результатам обследования людей, в организме которых при отсутствии возбудителя холеры фаги могут сохраняться в течение 7 дней.
Следует отметить, что при проведении в 1976 г. контрольных исследований на благополучной по холере территории (Воронеж) холерные фаги не были обнаружены ни в содержимом 104 неканализованных туалетов, ни в испражнениях 92 лиц с острыми желудочно-кишечными расстройствами [Харитонова Т.И., 1977].
Приведенные факты дают основание рассматривать исследования на наличие холерного бактериофага в качестве вспомогательного метода при изучении циркуляции холерных вибрионов на конкретной территории.
В качестве вспомогательных тестов, как показали специальные исследования, могут быть использованы результаты и других методов, позволяющих выявить в исследуемых объектах холерный антиген при отрицательных результатах обычных бакте
Источник: Под ред. В. И. Покровского, «Холера в СССР в период VII пандемии» 2000
А так же в разделе «ВРЕМЕННОЕ УКОРЕНЕНИЕ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР И СОХРАНЕНИЕ ЕЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ В МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЕЗОН »
- ГЕОГРАФИЯ ХОЛЕРЫ ЭЛЬ-ТОР В СССР С 1965 ПО 1990 г.
- Роль различных видов транспорта в распространении холеры внутри страны
- Роль социальных и санитарно-гигиенических факторовг некоторых обычаев и ритуалов в распространении холеры
- Сезонность вспышек холеры
- Очаговость при холере Эль-Тор
- Промежуточные и конечные факторы, влияющие на распространение вибрионов Эль-Тор в очагах холеры
- ИНФИЦИРОВАННОСТЬ ХОЛЕРОЙ РАЗЛИЧНЫХ КОНТИНГЕНТОВ НАСЕЛЕНИЯ