С целью выявления возможных морфологических особенностей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, свойственных для ИБС был проведён срав­нительный анализ результатов морфологического изучения биоптатов слизистой оболочки каждого из отделов у больных ИБС (как со стабильной стенокардией напряжения, так и с ОКС) и пациентов контрольной группы.
При сравнительном изучении результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка больных стабильной стенокардией напряжения и пациентов без ИБС (таблица 2.12) достоверные раз­личия были выявлены лишь по сильной степени инфильтрации мононуклеарными клетками, которая достоверно чаще отмечалась у пациентов контрольной группы (32% > 14,7%; p=0,02).
Следует отметить, что у больных стабильной стенокардией напряжения ча­ще, чем у пациентов без ИБС, выявлялась атрофия слизистой оболочки антраль­ного отдела желудка (81,3% > 66%; p=0,05), преимущественно за счёт её средней стадии (53,3% > 38%). В то же время у пациентов без ИБС несколько чаще обна­руживался H. pylori, как цитологическим (70% > 57,3%), так и гистологическим (84% > 73,3%) методами.
Остальные морфологические показатели слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов стабильной стенокардией напряжения и контрольной группы были практически одинаковыми.
Показатели Стабильная стенокардия напряжения (n=75) Отсутствие ИБС (n=50) Р
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
Степень
обсеменения Н. р. (цитология)
32 (42,7) 6 (8) 3 (4) 34 (45,3) 15 (30) 4 (8) 3 (6) 28 (56)
Степень
обсеменения Н. р. (гистология)
20 (26,7) 22 (29,3) 28 (37,3) 5 (6,7) 8 (16) 18 (36) 19 (38) 5 (10)
Степень
инфильтрации
нейтрофилами
15 (20) 20 (26,7) 18 (24) 22 (29,3) 10 (20) 11 (22) 16 (32) 13 (26)
Степень инфильтра­ции мононуклеарными клетками 6 (8) 27 (36) 31 (41,3) 11 (14,7) 4 (8) 13 (26) 17 (34) 16 (32) IV-IV0,02
Стадия
атрофии
14 (18,7) 14 (18,7) 40 (53,3) 7 (9,3) 17 (34) 10 (20) 19 (38) 4 (8) I-I0,05
Стадия
кишечной
метаплазии
38 (50,7) 17 (22,7) 17 (22,7) 3 (4) 25 (50) 13 (26) 11(22) 1 (2)
Наличие
гиперплазии
эпителия
47 (62,7) 31 (62)



Сравнительный анализ результатов морфологического исследования биопта­тов слизистой оболочки фундального отдела желудка больных стабильной стено­кардией напряжения и пациентов контрольной группы (таблица 2.13) не выявил достоверных различий. У больных стабильной стенокардией напряжения, по сравнению с пациентами без ИБС, несколько чаще наблюдалось наличие атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка (69,3% > 58%), которая, как и в антральном отделе желудка, преобладала за счёт средней стадии (34,7% > 22%).
Показатели Стабильная стенокардия напряжения (n=75) Отсутствие ИБС (n=50) Р
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
Степень
обсеменения Н. р. (цитология)
35 (46,7) 5 (6,7) 10 (13,3) 25 (33,3) 19 (38) 3 (6) 7 (14) 21 (42)
Степень
обсеменения Н. р. (гистология)
26 (34,7) 22 (29,3) 21 (28) 6 (8) 13 (26) 22 (44) 12 (24) 3 (6)
Степень
инфильтрации
нейтрофилами
19 (25,3) 28 (37,3) 13 (17,3) 15 (20) 14 (28) 15 (30) 14 (28) 7 (14)
Степень инфильтра­ции мононуклеарными клетками 5 (6,7) 34 (45,3) 30 (40) 6 (8) 6 (12) 19 (38) 21 (42) 4 (8)
Стадия
атрофии
23 (30,7) 22 (29,3) 26 (34,7) 4 (5,3) 21 (42) 15 (30) 11(22) 3 (6)
Стадия
кишечной
метаплазии
56 (74,7) 13 (17,3) 5 (6,7) 1 (1,3) 38 (76) 5 (10) 6 (12) 1 (2)
Наличие
гиперплазии
эпителия
34 (45,3) 20 (40)



Морфологические изменения в слизистой оболочке луковицы ДПК (таблица 2.14) как у больных стабильной стенокардией напряжения, так и у пациентов кон­трольной группы выявлялись с одинаковой частотой встречаемости и выраженно­сти, и не имели достоверных различий.
Показатели Стабильная стенокардия напряжения (n=75) Отсутствие ИБС (n=50) Р
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
Степень
обсеменения Н. р. (цитология)
70 (93,3) 0 2 (2,7) 3 (4) 49 (98) 0 0 1 (2)
Степень
обсеменения Н. р. (гистология)
45 (60) 21 (28) 8 (10,7) 1 (1,3) 27 (54) 17 (34) 6 (12) 0
Степень
инфильтрации
нейтрофилами
16 (21,3) 32 (42,7) 24 (32) 3 (4) 12 (24) 18 (36) 18 (36) 2 (4)
Степень инфильтра­ции мононуклеарными клетками 19 (25,3) 28 (37,3) 22 (29,3) 6 (8) 8 (16) 21 (42) 15 (30) 6 (12)
Стадия
атрофии
46 (61,3) 18 (24) 10 (13,3) 1(1,3) 28 (56) 13 (26) 6 (12) 2 (4)
Стадия
желудочной
метаплазии
54 (72) 14 (18,7) 6 (8) 1 (1,3) 40 (80) 7 (14) 2 (4) 1 (2)
Наличие
гиперплазии
эпителия
34 (45,3) 21 (42)



Таким образом, у больных со стабильным течением ИБС в слизистой обо­лочке желудка и ДПК наблюдаются те же морфологические изменения, что и у пациентов без ИБС. Следовательно, хроническая воспалительная реакция, дли­тельно существующая в слизистой оболочке верхнего отдела пищеварительного тракта, может рассматриваться в качестве фоновой для возникновения ИБС.
Сравнительный анализ результатов морфологического изучения биоптатов слизистой оболочки по каждому из отделов гастродуоденальной зоны у больных с ОКС и пациентов контрольной группы выявил характерные для ОКС изменения слизистой оболочки.
У больных с ОКС, по сравнению с пациентами без ИБС, в антральном отделе желудка (таблица 2.15) гистологическим методом достоверно чаще обнаружи­вался H. pylori (96% > 84%; р=0,02), причём наибольшая достоверность различия выявлена по сильной степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки антраль­ного отдела желудка (36% > 10%; p=0,001). При этом у пациентов контрольной группы достоверно чаще, чем у больных с ОКС, диагностирована слабая степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка (36% > 13,3%; p=0,002).
Хроническое персистирование инфекции H. pylori в антральном отделе же­лудка стимулировало развитие мононуклеарной инфильтрации слизистой оболоч­ки антрального отдела желудка, которая у больных с ОКС была чаще сильной (52% > 32%; p=0,02), а у пациентов без ИБС - слабой степени (26% > 9,3%; p=0,01). Хроническое воспаление слизистой оболочки антрального отдела желуд­ка у больных с ОКС достоверно чаще было активным (98,7% > 80%; p=0,0003) с преобладанием сильной степени нейтрофильной инфильтрации (52% > 26%; p=0,003). Для больных с ОКС также характерно наличие атрофии слизистой обо­лочки антрального отдела желудка (89,3% > 66%; p=0,001) с достоверным преоб­ладанием, по сравнению с пациентами контрольной группы, средней степени ат­рофии (61,3% > 38^%; p 0,01). Однако су^цественны^м момцнто^м пролиферативных изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка у больных с ОКС является наличие гиперплазии эпителия, достоверно более частое по сравнению с пациентами без ИБС (85,3% > 62%; p=0,002).
Таким образом, обсеменение H. pylori слизистой оболочки антрального отде­ла желудка с преобладанием средней и сильной степени, сопровождающееся вы­раженным активным хроническим воспалением и атрофически- гиперпластическими изменениями слизистой оболочки антрального отдела же­лудка может рассматриваться в качестве предиктора ОКС.


Показатели Острый коронарный синдром (n=75) Отсутствие ИБС (n=50) Р
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
Степень
обсеменения Н. p. (цитология)
16 (21,3) 5 (6,7) 17 (22,7) 37 (49,3) 15 (30) 4 (8) 3 (6) 28 (56) ш-ш0,01
Степень
обсеменения Н. p. (гистология)
3 (4) 10 (13,3) 35 (46,7) 27 (36) 8 (16) 18 (36) 19 (38) 5 (10) I-I0,02
II-II0,002
IV-IV0,001
Степень
инфильтрации
нейтрофилами
1 (1,3) 12 (16) 23 (30,7) 39 (52) 10 (20) 11 (22) 16 (32) 13 (26) I-I0,0003
IV-IV0,003
Степень инфильтра­ции мононуклеарными клетками 1 (1,3) 7 (9,3) 28 (37,3) 39 (52) 4 (8) 13 (26) 17 (34) 16 (32) II-II0,01
IV-IV0,02
Стадия
атрофии
8 (10,7) 13 (17,3) 46 (61,3) 8 (10,7) 17 (34) 10 (20) 19 (38) 4 (8) I-I0,001
III-III0,01
Стадия
кишечной
метаплазии
29 (38,7) 20 (26,7) 19 (25,3) 7 (9,3) 25 (50) 13 (26) 11 (22) 1 (2)
Наличие
гиперплазии
эпителия
64 (85,3) 31 (62) 0,002



В фундальном отделе желудка у больных с ОКС, в отличие от пациентов без ИБС, (таблица 2.16) цитологическим методом достоверно чаще (77,3% > 62%; p=0,006) обнаруживался H. pylori, не имея различий по степеням обсеменения. По данным гистологического исследования у больных с ОКС, по сравнению с паци­ентами контрольной группы, H. pylori в фундальном отделе желудка выявлялся практически у всех обследуемых (94,7% > 74%; p=0,001), причём у пациентов без ИБС достоверно чаще наблюдалась слабая степень обсеменения H. pylori слизи­стой оболочки фундального отдела желудка (44% > 14,7%; p=0,0003), а у больных с ОКС - средняя (54,7% > 24%; p=0,0007) и сильная степень (25,3% > 6%; p=0,005). Обсеменение H. pylori слизистой оболочки фундального отдела желудка у больных с ОКС обусловливало развитие хронического воспаления (98,7% > 88%; p=0,01) более выраженного, чем у пациентов контрольной группы (36% > 8%; р=0,0004). При этом у больных с ОКС выявляемая нейтрофильная инфильт­рация слизистой оболочки фундального отдела (93,3% > 72%; р=0,001) в половине случаев была сильной степени (50,7% > 14%; р=0,00001). По сравнению с пациен­тами контрольной группы у больных с ОКС достоверно чаще в фундальном отде­ле желудка диагностирована атрофия слизистой оболочки (77,3% > 58%; р=0,02) с преобладанием средней стадии (42,7% > 22%; р=0,01), а так же чаще обнаружива­лась кишечная метаплазия (45,3% > 24%; р=0,01) и гиперплазия эпителия (53,3% > 40%).
Таким образом, увеличение степени обсеменения H. pylori и активности вос­паления слизистой оболочки желудка при хеликобактерном хроническом атрофи­ческом активном пангастрите является неблагоприятным фактором развития ОКС.
Таблица 2.16. - Сравнительная характеристика результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки фундального отдела желудка больных с ОКС и контрольной группы
Показатели Острый коронарный синдром (n=75) Отсутствие ИБС (n=50) Р
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
Степень
обсеменения Н. р. (цитология)
17 (22,7) 6 (8) 20 (26,7) 32 (42,7) 19 (38) 3 (6) 7 (14) 21 (42) I-I0,006
Степень
обсеменения Н. р. (гистология)
4 (5,3) 11 (14,7) 41 (54,7) 19 (25,3) 13 (26) 22 (44) 12 (24) 3 (6) I-I0,001
II-II0,0003
ш0,0007
IV-IV0,005
Степень
инфильтрации
нейтрофилами
5 (6,7) 13 (17,3) 19 (25,3) 38 (50,7) 14 (28) 15 (30) 14 (28) 7 (14) I-I0,001
IV-IV0,0000
Степень инфильтра­ции мононуклеарными клетками 1 (1,3) 8 (10,7) 39 (52) 27 (36) 6 (12) 19 (38) 21 (42) 4 (8) I-I0,01
II-II0,0003
IV-IV0,0004
Стадия
атрофии
17 (22,7) 19 (25,3) 32 (42,7) 7 (9,3) 21 (42) 15 (30) 11 (22) 3 (6) I-I0,02
III-III0,01
Стадия
кишечной
метаплазии
41 (54,7) 20 (26,7) 12 (16) 2 (2,7) 38 (76) 5 (10) 6 (12) 1 (2) I-I0,01
II-II0,02
Наличие
гиперплазии
эпителия
40 (53,3) 20 (40)




Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки луковицы ДПК выявило достоверные различия по всем изучаемым показателям у больных с ОКС по сравнению с пациентами контрольной группы (таблица 2.17). H. pylori достоверно чаще обнаруживался в луковице ДПК у больных с ОКС как при цито­логическом исследовании (23,3% > 2%; p=0,02), что свидетельствует о транзитор- ном распространении микробов при их избыточном размножении в желудке; так и данным гистологии (89,3% > 46%; p=0,00001) с достоверным преобладанием средней степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки луковицы ДПК (41,3% > 12%; p=0,0004). Гистологическое выявление H. pylori в проксимальном отделе ДПК является важным свидетельством прогрессирующего хронического хелико- бактериоза и повышенной адгезивности данных микроорганизмов.
Подтверждением экспансии H. pylori на ДПК у больных с ОКС служит нали­чие в слизистой оболочке луковицы хронического (мононуклеарная инфильтра­ция слизистой оболочки диагностирована у 100% больных) активного (нейтро- фильная инфильтрация - у 92%) воспаления, степень которого достоверно выше, чем у пациентов без ИБС. Всё это закономерно приводит к достоверно более час­тому и более выраженному развитию у больных с ОКС атрофии и желудочной метаплазии слизистой оболочки луковицы ДПК и провоцирует развитие гипер­плазии кишечного эпителия.
Таким образом, хеликобактерный хронический атрофический активный дуо­денит с желудочной метаплазией и гиперплазией кишечного эпителия, свидетель­ствующий об агрессивном прогрессировании хеликобактериоза, является патог- номоничным для ОКС.
Показатели Острый коронарный синдром (n=75) Отсутствие ИБС (n=50) Р
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
I
Отсутст­
вует
II
Слабая
III
Средняя
IV
Сильная
Степень
обсеменения Н. р. (цитология)
65 (86,7) 1 (1,3) 1 (1,3) 8 (10,7) 49 (98) 0 0 1 (2) I-I0,02
Степень
обсеменения Н. р. (гистология)
8 (10,7) 34 (45,3) 31 (41,3) 2 (2,7) 27 (54) 17 (34) 6 (12) 0 I-I0,00001
ш-ш0,0004
Степень
инфильтрации
нейтрофилами
6 (8) 12 (16) 32 (42,7) 25 (33,3) 12 (24) 18 (36) 18 (36) 2 (4) I-I0,01
II-II0,01
IV-IV0,0001
Степень инфильтра­ции мононуклеарными клетками 0 16 (21,3) 39 (52) 20 (26,7) 8 (16) 21 (42) 15 (30) 6 (12) I- I0,0003
II- II0,01 ш-ш0,01 IV-IV0,04
Стадия
атрофии
13 (17,3) 41 (54,7) 19 (25,3) 2 (2,7) 28 (56) 13 (26) 6 (12) 2 (4) I-I0,00001
II-II0,001
III-III0,04
Стадия
желудочной
метаплазии
39 (52) 24 (32) 12 (16) 0 40 (80) 7 (14) 2 (4) 1 (2) I-I0,001
II-II0,02
III-III0,03
Наличие
гиперплазии
эпителия
51 (68) 21 (42) 0,004



Результаты проведённого морфологического исследования биоптатов слизи­стой оболочки желудка и ДПК, и сравнительного анализа показателей обследо­ванных больных позволяют сделать вывод о наличии связи между прогрессирова­нием инфекции H. pylori и развитием ИБС, а так же зависимости течения ИБС от выраженности H. pylori-ассоциированного воспаления, возрастание которого яв­ляется неблагоприятным фактором развития ОКС.