Завершая характеристику интраканальных медикаментов, следует остановиться на понятии смазанного слоя (Smear layer) и его влиянии на результаты эндодонтического лечения.
Смазанный слой образуется при контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала при инструментальной обработке последнего. Впервые на наличие смазанного слоя не стенке корневого канала указали D. McComb и D.C. Smith (1975). Смазанный слой состоит из органического и неорганического вещества и по своему составу напоминает дентин (Бризено Б., 1999).
Органический компонент смазанного слоя состоит из коагулированных белков, некротической и живой ткани пульпы, отростков одонтобластов, клеток крови и микроорганизмов (Czonstkowsky М. et al., 1990).
Неорганические составляющие смазанного слоя являются неспецифическим минеральным компонентом дентина. Большинство исследователей считает, что смазанный слой отрицательно влияет на результаты эндодонтического лечения и его необходимо удалять со стенок корневого канала (Czonstkowsky М. et al., 1990; Takeda F.H. et al., 1998; Kouvas V. et al., 1998; Taylor J.K. etal., 1997) и многие другие.
Необходимость удаления смазанного слоя диктуется следующими причинами:

• смазанный слой служит источником и путем инфицирования периодонта (Yoshida Т. et al., 1995);
• смазанный слой ухудшает адаптацию силеров к стенке корневого канала, так как служит преградой для проникновения силера в дентинные канальцы (Sen В.Н. et al., 1996),

а удаление смазанного слоя уменьшает апикальную и устьевую проницаемость (Behrend G.D. et al., 1996).
Следует отметить, что экспериментальная работа И.М. Макеевой и А.Б. Пименова (2003) является отправной точкой, проще говоря, ключом для понимания механизма образования и необходимости удаления смазанного слоя. В своей работе авторы показали, что нельзя говорить о смазанном слое как об однотипной структуре: вид, структура и, возможно, свойства его зависят от метода медикаментозной (химической) обработки корневого канала. Они установили, что в случаях эндодонтической обработки корневых каналов без использования гипохлорита натрия в качестве промывающей жидкости настенке канала образуется рыхлый, толстый смазанный слой с большим количеством органических волокон, которые служат хорошей питательной средой для микроорганизмов. Те, в свою очередь, размножаясь, ведут к лизису смазанного слоя и реинфицированию периодонта путем микропротечки.
Эндодонтическая обработка корневого канала с использованием одного только гипохлорита натрия приводит к полному покрытию стенки канала плотным, не содержащим органических волокон, смазанным слоем. Отмечается также небольшое внедрение его в отверстия дентинных трубочек.
Такой вид смазанного слоя получается за счет того, что гипохлорит натрия активно влияет на органические ткани, подвергая их лизису, но не воздействует на твердые ткани зуба (Goldman L.B. et al., 1981; Baumgartner J.С. et al., 1992).
Также авторы констатировали, что промывание корневого канала 15% раствором EDTA после его инструментально-медикаментозной обработки с использованием гипохлорита натрия приводит к удалению смазанного слоя с максимальной поверхности корневого канала. При таком методе эндодонтической обработки площадь стенки канала, покрытая смазанным слоем, составляла от 10 до 40% от всей поверхности стенки. Удаление смазанного слоя происходит за счет воздействия гипохлорита натрия на его органическую основу и за счет хелатных свойств EDTA, связывающего ионы кальция и удаляющего неорганические компоненты.
В работе показано, что ни одним из приемлемых методов эндодонтической обработки не удалось полностью удалить смазанный слой с поверхности корневого канала. Наличие смазанного слоя в апикальной трети канала отмечено в 100% случаев, даже при использовании EDTA, что, по-видимому, связано с недостаточной циркуляцией в канале раствора EDTA по причине анатомической труднодоступности этой области для промывания.
Из всего сказанного выше закономерно возникает вопрос: «Какое влияние на результат эндодонтического лечения оказывает наличие или отсутствие в канале смазанного слоя ?»
Как показали результаты электронной микроскопии, удаление смазанного слоя приводит к раскрытию отверстий дентинных канальцев, а также растворению минеральных компонентов интертубулярного дентина, придающие его поверхности микроудерживающие характеристики. Чем лучше очищена поверхность дентина от смазанного слоя, чем больше откроется дентинных канальцев и чем четче будет создана пористость интертубулярного дентина, тем эффективнее будет проникновение медикаментов в дентинные канальцы путем непосредственного контакта их со стенками корневого канала либо путем испарения.
Схожесть очистки поверхности корневого канала от смазанного слоя наблюдалась после кислотного травления ее при использовании адгезивной техники герметизации корневых каналов (Винниченко Ю.А. и др., 1997).
Установлено, что использование эндолубрикантов, содержащих EDTA, в частности «RC-ргер» (Premier), в процессе инструментальной обработки не дает эффекта удаления смазанного слоя, что, по-видимому, происходит из-за недостаточного времени контакта эндолубриканта со стенкой корневого канала и его инактивации раствором гипохлорита натрия (Макеева И.М., Пименов А.Б., 2002), хотя С.М. Спек- тор (2002) приводит прямо противоположные данные.
Из работ И.М. Макеевой, А.Б. Пименова (2002, 2003) следует, что при любом методе эндодонтической обработки необходимо применять промывание канала раствором гипохлорита натрия. Общее время контакта гипохлорита натрия со стенкой корневого канала должно быть достаточным для максимального удаления органики (20-30 мин): промывание проводится во время инструментальной обработки в течение 15 мин, а завершается финальным промыванием тем же раствором перед обтурацией так же в течение 15 мин. Однако во временном аспекте данная методика промывания для большинства практикующих врачей крайне неудобна, ибо не у каждого из них найдется время для ее проведения.
Из работ А.М. Соловьевой и П.М. Даммер (2001), И.М. Макеевой, А.Б. Пименова (2002) напрашивается вывод, что только сочетанное использование гипохлорита натрия и EDTA обеспечивает высокую моющую и растворяющую эффективность с удалением неминерализованных и слабоминерализованных тканей из просвета и со стенок корневых каналов с раскрытием просвета дентинных канальцев для более глубокой дезинфекции твердых тканей зуба.
Исходя из изложенного выше и в свете последних данных, возникает необходимость пересмотра всей группы промывающих жидкостей и сведение ее к четырем растворам, основными из которых являются 3% раствор гипохлорита натрия и 15% раствор EDTA, поскольку все остальные промывающие средства способствуют образованию смазанного слоя различного по строению и составу.
Последними в эту группу следует включить два других раствора: 3% раствор перекиси водорода, используемый на заключительном этапе промывания канала в качестве нейтрализатора гипохлорита натрия и дистиллированную воду, смывающую следы антисептиков.
Таким образом, вся группа промывающих растворов, на наш взгляд, может быть представлена четырьмя растворами:

1. 3% раствор гипохлорита натрия;
2. 15% раствор EDTA;
3. 3% раствор перекиси водорода.
4. дистиллированная вода;

Хотя 15% раствор EDTA и относится к группе препаратов для химического расширения корневых каналов, его можно смело отнести к группе промывающих жидкостей, так как без его совместного участия с гипохлоритом натрия не происходит удаления смазанного слоя.
Все ранее применявшиеся и применяемые промывающие жидкости — это результат поиска идеального антисептика для промывания корневых каналов, отражающий временной уровень развития эндодонтии. И только с помощью электронной микроскопии удалось по-новому взглянуть на все многообразие промывающих жидкостей и антисептических повязок.
В отсутствии смазанного слоя, когда поверхность стенок корневого канала усеяна открытыми отверстиями дентинных канальцев, область применения сильнодействующих антисептических повязок четко ограничивается узкими, облитерированными или непроходимыми каналами. Сюда относятся такие препараты, как фенол, крезол, формальдегид, параформальдегид, формокрезол, буковый креозот, «Rockle’s4», «Rockle’s 8» (Septodont), «Osomol 3», «Osomol 4» (Pierre Rolland), «Abscess remedy» (Produits Dentaires) и др.
Как уже говорилось, после хорошей инструментальномедикаментозной обработки корневых каналов, микроорганизмы, оставшиеся в живых, находятся в глубине дентинных канальцев и становятся восприимчивыми к слабым нераздражающим медикаментам. Для удаления этой остаточной флоры достаточно использовать «мягкие» антисептики низкой концентрации, такие как камфорный парахлорфенол, крезатин (метакрезилацетат), комбинацию крезатина с камфорным парахлорфенолом — «Mepacil» (Pierre Rolland) и «Endotine» (Septodont); камфорофенол; «Camphor phenol», «Camphor chlorophenol menthol thymol», «Endoseptone» (Camphor Chlorophenol thymol with dexamethasone) (Produits Dentaires). Есть сведения, что пары большинства этих препаратов не обладают антимикробной активностью, поскольку, растворяясь в тканевых жидкостях, частично теряют свою антибактериальную силу. Поэтому, учитывая их низкое поверхностное натяжение, обеспечивающее хорошую диффузию антисептиков на всем протяжении пульпарно- го пространства, большую поверхность открытых дентинных канальцев и эффективность их при непосредственном контакте с микробной флорой, препараты рекомендуется вводить в корневой канал с помощью бумажного штифта, подогнанного по диаметру канала или туго отжатой ватной турунды.
В то же время сильные антисептики, содержащие в своем составе феноловые производные, крезол или альдегиды, рекомендуется применять в виде дважды отжатого ватного шарика, помещенного в полость зуба над устьями каналов, так как пары этих препаратов обладают высокой бактерицидной силой и слабым раздражающим действием на периодонт. Использование их на ватных турундах или на бумажных конусах не рекомендуется, потому что при соприкосновении с периапикальной тканью они вызывают появление экссудата, сопровождающееся сильной болью и подвижностью зуба. Это есть обычная причина острого «воспаления» после эндодонтических процедур. По этому поводу Н. Schilder (1965) справедливо заметил, что послеоперационные «воспаления» чаще возникают из-за чрезмерной инструментальной и медикаментозной обработки и лишь иногда в результате инфекции.
Что же касается препаратов для временного пломбирования корневых каналов, то с удалением смазанного слоя у них появляется возможность для проявления всех своих положительных свойств.
Если считать, что конечным этапом эндодонтического лечения является герметичная обтурация корневого канала, то с использованием новых технологий, в частности, применения адгезионной техники, открывается широкая перспектива для решения данной проблемы. Адгезионная техника, хорошо описанная в работах Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко, М.В. Баулина (1997), Ю.А. Винниченко (2003) позволяет достигнуть полной герметизации корневого канала путем надежного блокирования дентинных канальцев корня.
Важными моментами в адгезионной технике являются открытие дентинных канальцев поверхности околопуль- парного дентина и использование адгезивных систем. Эти моменты успешно решаются в ходе инструментально-медикаментозной обработки корневого канала, во время которой удаляется смазанный слой, что исключает кислотное травле
ние из стандартной адгезионной техники как самостоятельной процедуры, и использования одноэтапных адгезивных систем, таких как «Etch and Primer» (Degussa), «OptiBond Solo Plus» (Kerr), содержащий Etch and Primer водной дозе и др.
Эти праймирующие смолы пропитывают не только поверхность канала свободную от смазанного слоя, но и его влажные участки, сохранившееся после инструментальномедикаментозной обработки. Адгезив попадает в дентинные канальцы через их открытые отверстия и через пористые перитубулярные пространства, обволакивая коллагеновые волокна дентина. Полимеризированная адгезионная смола представляет собой сплошную, ровную, однородную структуру.
Толщина адгезионного покрытия не имеет существенного значения для сохранения герметичности дентина вследствие того, что она не испытывает никаких нагрузок внутри корневого канала (Винниченко Ю.А., Винниченко А.В., Баулин М.В., 1997).
Таким образом, с внедрением адгезионной техники в пломбировочный процесс, материал для заполнения корневого канала станет средством выбора врача-стоматолога, зависимым от клинико-деструктивных изменений в периодонте. На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод о том, что адгезионная техника в эндодонтии открывает реальную возможность для пересмотра методик пломбирования и ассортимента пломбировочных материалов.