Необходимость дезинфекции корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлена инфицированность корневых каналов при воспалении пульпы и периодонта. Ведущее место в этиологии и патогенезе этих заболеваний отводится микробному фактору.
Считается, что основной источник инфекции при хроническом периодонтите находится в корневом канале, а не в периапикальной зоне. Воспалительный процесс в периодонте развивается как следствие некроза пульпы и обусловлен поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Токсины, вызывающие верхушечный периодонтит, — это прежде всего микробные эндотоксины и токсические вещества, образующиеся в процессе тканевого распада пульпы. Попадая в заверхушечные ткани, эндотоксины приводят к быстрой дегрануляции лаброцидов, являющихся источником гистамина и гепарина (Hook W. et al., 1970), а также активизируют компоненты комплемента, которые, образуя биологически активные продукты, усиливают проницаемость сосудов (Shin
Н.              et al., 1969; Snydreman R. et al., 1971). Следствием этого является накопление в периапикальной области мононукле- арных лимфоцитов и макрофагов, которые обильно выделяют лизосомальные ферменты, активизирующие, в свою очередь, деятельность остеокластов (Hausman М. et al., 1970), осуществляющих деструкцию периодонта и примыкающих к нему твердых тканей (Cochrane С., 1969).
Поэтому успехи или неудачи в эндодонтии связаны с наличием или отсутствием признаков и симптомов апи-
кального периодонтита. В связи с этим дезинфекцию корневого канала следует рассматривать и как профилактику, и как лечение верхушечного периодонтита.
Экспериментальная работа Фиша (Fish E.W.) и ее значение в эндодонтии. Подтверждением того, что основной источник инфекции находится в корневом канале, а не в околоверхушечных тканях, является экспериментальная работа Fish E.W. (1939), на которой следует подробно остановиться, так как она теоретически объясняет тактику эндодонтического лечения и возможность использования сильнодействующих антимикробных средств для дезинфекции корневого канала.
Исходя из полученных результатов, E.W. Fish выделил четыре зоны защитной реакции у зубов с хроническим периапикальным поражением в ответ на некроз пульпы (рис. 1). Первую зону он определил как зону инфекции (I), поскольку она одна, в которой находят инфицирующие микроорганизмы, некротизированную кость и большое количество полиморфноядерных лейкоцитов — это центральная зона, или зона корневого канала.
Вторая зона названа им зоной контаминации (II), т.е. зоной заражения. В этой зоне в результате раздражения токсинами, диффундирующими из зоны инфекции, находятся погибшие остеоциты. И хотя эта зона не содержит микробов, она сильно инфильтрирована круглыми клетками и полиморфноядерными лейкоцитами.
Третья зона (III) — это зона раздражения, т.е. зона, в которой токсины, проникающие из зоны инфекции и проходящие через зону контаминации, настолько «разбавлены», что оставляют в живых гистиоциты и остеокласты, которые сами по себе разрушают коллагеновую матрицу и кость, результатом чего является резорбция.
Четвертой зоной (IV), окончательно сформированной внешней частью поражения, является зона стимуляции, где имеется очень низкая концентрация токсинов, но в то же время достаточная для того, чтобы стимулировать фибробласты и остеобласты, которые, в свою очередь, образуют фиброзную капсулу со слоем склерозированной костной ткани, окружающей капсулу.

Рис. 1. Зоны защитной реакции по Fish:
I — зона инфекции; II — зона контаминации; III— зона раздражения; IV— зона стимуляции
Резюмируя сказанное выше, можно констатировать, что ткани, непосредственно примыкающие к апикальному отверстию, т.е. зона контаминации, хотя и сильно инфильтрированы воспалительными клетками, обыкновенно бывают свободны от микроорганизмов.
Отсутствие микроорганизмов в зоне контаминации можно, по-видимому, объяснить тем фактом, что полиморфноядерные лейкоциты, находящиеся у верхушки корня и внутри апикального конца канала, хотя и не могут проникнуть далеко внутрь канала, тем не менее уменьшают высокую концентрацию бактериальных токсинов за счет инфильтрации окружающих тканей продуктами своей жизнедеятельности. В связи с этим у организмов, выходящих за апикальное отверстие, нет шансов выжить, так как они сразу же поглощаются ожидающими их клетками.
Но, обыкновенно, часть бактериальных токсинов пробивает зону контаминации, и они (уже в «разбавленном» виде) способствуют формированию зон раздражения и стимуляции.
Поэтому не удивительно, что в различных исследованиях (Hedman W., 1951; MollerA., 1966; Melville Т, Birch R., 1967; Grossman L., 1972; Winkler T. et al., 1972; Blechman H., 1973; Block R. et al., 1976; Langeland K., Block R., 1977) показано, что большинство хронических периапикальных поражений стерильны. Периапикальное поражение — это защитная реакция тканей на раздражение.
Исходя из сказанного выше, становится понятной цель эндодонтического лечения зубов с воспалениями пульпы и периодонта — это устранение инфекции из корневых каналов и лечебное воздействие на очаги периапикального поражения. Иными словами: «Если бы не было микроорганизмов в корневом канале, то не было бы и эндодонтической проблемы» (Grossman L.I., 1972).
Инфекция корневого канала представлена не одним каким-то видом возбудителя. Ее отличает полиморфизм микрофлоры, основное место в которой отводится стрептококкам, находящимся в ассоциации со стафилококками, грамположительными и грамотрицательными палочками, а также дрожжеподобными грибами.
Вот почему основным лечебным мероприятием в эндодонтии считается воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов с помощью сочетанной медикаментозно-инструментальной обработки. При этом, учитывая высокую инфицированность системы корневого канала, важным компонентом лечения является антимикробная обработка. И если в современных российских учебниках по стоматологии основной акцент делается на инструментальной обработке корневых каналов, технике их пломбирования с использованием самых совершенных методик, то проблемы медикаментозной терапии инфицированных корневых каналов адекватного отражения не нашли.
И это происходит вто время, когда на стоматологический рынок ежегодно поступает большое количество лекарственных средств для дезинфекции корневых каналов и лечения периапикальных поражений.
Врачу-стоматологу подчас трудно ориентироваться во всем многообразии предлагаемых препаратов, их антимикробных свойствах и побочных эффектах, а также в сфере применения, что затрудняет дифференцированный выбор медикаментов с учетом тактики лечения и индивидуальных особенностей пациента.
Краткая историческая справка о развитии медикаментозно-инструментальных способов эндодонтического лечения. Необходимо отметить, что еще на самых ранних этапах становления эндодонтии (в середине XIX — начале XX столетия) главенствующее место отводилось использованию различных антисептиков, каустических препаратов и медикаментов, смягчающих боль. Применяемые в разных составах эти средства уже тогда играли важную роль влечении заболеваний пульпы и периодонта.
Считается, что наиболее ранними и важными открытиями прошлого было внедрение креозота (Reichenbach в 1830 г.), фенола (Runge в 1834 г.), монохлорфенола (Salkoff в 1891 г.), формокрезола (Buckley в 1905 г.). Следует подчеркнуть, что инструментальной обработке корневых каналов вто время не уделялось должного внимания. Инструментальная обработка носила чисто эмпирический характер и заметно отставала в своем развитии от медикаментозной. И только по мере становления эндодонтии, когда появились свидетельства о наличии бактерий в корневых каналах, выявился этиологический фактор в болезнях пульпы и периодонта, инструментальная обработка существенно потеснила медикаментозную и заняла ведущее место влечении инфицированных корневых каналов.
При отсутствии четких знаний об анатомическом строении системы корневого канала и значимости инструментальной обработки, последняя использовалась вначале лишь отдельными врачам и-изобретателями, создававшими собственные инструменты для работы в узких каналах с целью извлечения «червя», как было принято тогда называть пульпу.
Из литературы известно, что первый эндодонтический инструмент был создан в 1746 году Пьером Фошаром. Он представлял собой стальную струну от пианино с насечками и ручкой. Затем Maynard, признавший наличие зубных фибрилл, т.е. дентинных канальцев, рекомендовал (1838) удалять пульпу и изобрел пульпоэкстрактор. Кроме того, он делал римеры из струн пианино, придавая им желаемую форму с четырьмя или тремя углами.
В 1852 году еще один разработчик— доктор Robert Arthur из Балтимора описал способ изготовления файла для обработки корневого канала. Доктор William Н. Rollins в 1898 году изобрел машинный дрильбор для корневого канала, использовавшийся в зубоврачебной установке с электрическим мотором.
И все же на фоне усилий некоторых врачей, пытавшихся обрабатывать каналы с помощью инструментов, изготовленных своими руками, медикаментозное лечение корневых каналов оставалось главным средством.
С течением времени стало понятно, что сложная анатомия корневого канала делает его «стерилизацию» невозможной при использовании какого-либо одного метода дезинфекции.
Действительно, анатомия корневых каналов сложна. Многие каналы имеют щелевидную форму, их стенки имеют глубокие узкие впадины, ответвления, образующие дополнительные канальцы. Зачастую эти участки недоступны для контакта с эндодонтическим инструментом и, следовательно, остаются необработанными в ходе инструментальной подготовки. Фрагменты пульпы и некротического распада, остающиеся в этих недоступных для инструментальной обработки местах, являются резервуаром и субстратом питания для патогенных микроорганизмов, снижают адгезию материалов к стенке корневого канала, нарушают герметичность обтурированных каналов и могут служить причиной инфицирования периодонта после проведенного эндодонтического лечения. Кроме того, многообразие анатомических вариаций формы и количества корневых каналов составляет большую проблему при очищении всей корневой системы. Свидетельством этому является наиболее полная классификация конфигурации корневых каналов, предложенная F.J. Vertucci в 1984 г.
Эта классификация предлагает 8 типов корневых каналов:

1. тип — один корневой канал с одним апикальным

отверстием;

2. тип — два корневых канала, сливающихся в нижней

трети с одним апикальным отверстием;

3. тип — один корневой канал, который раздваивается и

снова сливается в один корневой канал;

4. тип — два отдельных корневых канала с отдельными

апикальными отверстиями;
Утип — один корневой канал, который делится в апикальной трети;

6. тип — два корневых канала, которые объединяются и

снова раздваиваются;

7. тип — один корневой канал, который раздваивается,

далее объединяется и заканчивается отдельными апикальными отверстиями;

8. тип — три отдельных корневых канала в одном корне. Поэтому только комбинация инструментальной и

медикаментозной обработки корневого канала позволяет эффективно устранять микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, химически растворять органические остатки и уничтожать бактерии в большинстве недоступных для инструментальной обработки местах. Но, проводя медикаментозную обработку только основного канала, невозможно полностью обеспечить «стерильность» боковых каналов и дельтовидных зон. Таким методом можно лишь снизить степень инфицирования.
Возвращаясь к теме медикаментозного лечения инфицированных корневых каналов, следует заметить, что только с 1867 года, когда Листер впервые теоретически обосновал необходимость применения антисептических средств и предложил конкретные мероприятия по борьбе с инфекцией, в частности карболовую кислоту, началась эпоха дезинфекции корневых каналов при лечении верхушечного периодонтита.
Долгое время среди средств дезинфекции корневых каналов господствующее положение занимали фенол, формалин, «царская водка», серная и соляная кислоты, анти- формин и другие средства. Экспериментальными работами Г.Ф. Фельдмана (1930), А.Н. Peck (1898), G.V. Black (1920) и других исследователей было положено начало научному подходу к выбору дезинфицирующих агентов, безвредных для периапикальных тканей. Это обусловило постепенный отход от применения сильнодействующих препаратов и поиск новых, биологически переносимых тканями и безвредных для периодонта медикаментов.
Указывая на существенные недостатки сильнодействующих препаратов, А.И. Рыбаков (1964), А.И. Рыбаков и
В.С. Иванов (1980) подчеркивают необходимость отказаться от их применения, поскольку эти вещества обладают мутагенными свойствами. Такие же высказывания упоминаются в современной стоматологической литературе. Это привело к ограничению использования формальдегид-содержа- щих препаратов и даже их запрещению. Однако пока еще не описано ни одного случая онкологического заболевания челюстно-лицевой области, связанного с использованием формальдегида или производных фенола.