Эхокардиография имеет одно из ведущих значений в подготовке больного к операции ТМЯР. Одним из аспектов применения ультразвуковых методов исследования является возможность оценки жизнеспособности миокарда, в случае полного отсутствия признаков гибернированного миокарда процедура лазерной реваскуляризации теряет смысл, т.к. эффект лазера прослеживается только в “живом" миокарде, который может обеспечить рост новых сосудов и т.д., а нанесение каналов в рубцовую ткань бесполезно. Другим аспектом является возможность предварительно составить карту нанесения лазерных воздействий соответственно полученным данным. И, наконец, существенным преимуществом является возможность в контрольные сроки оценивать изменения сократимости отделов левого желудочка, подвергнутых лазерному воздействию. В том числе стоит отметить безопасность и относительную малозатратность эхокардиографии. Все перечисленное выводит ультразвуковые методы в нашем исследовании на первый план. Для обеспечения этих задач нами было решено использовать ультразвуковое исследование (“Speckle Tracking Imaging”) на системе VIVID 7.
Стандартная ЭхоКГ выполнялась из парастернальной (на уровне створок митрального клапана, папиллярных мышц и верхушечных сегментов ЛЖ) и апикальной (на уровне 2,4 камер и по длинной оси ЛЖ) позиций. Объемы ЛЖ (КДО и КСО) и ФВ были вычислены с использованием метода Simpson из апикальной позиции на уровне 4 и 2 камер. Все двухмерные ЭхоКГ в серошкальном изображении получены при использовании режима второй гармоники с оценкой состояния локальной сократимости каждого из 18 сегментов ЛЖ (рис. 5.1). Кроме того, оценка локальной сократимости проводилась в анатомическом М-режиме, с помощью которого оценивался кинез сегментов и можно было выделить сегменты с постсистолическим сокращением.
В режиме кинопетли регистрировали три сердечных цикла и затем выполняли оценку деформационных свойств миокарда Л Ж с помощью новой ультразвуковой технологии двухмерной

Рис. 5.1. Схема деления на 18 сегментов стенок ЛЖ
"Speckle Tracking Imaging” с использованием soft-программы (Echopac PC). Двухмерные изображения ЛЖ, зарегистрированные из апикальной позиции в серошкальном изображении и/или в режиме двухмерного цветового тканевого картирования, автоматически “замораживались” в конце систолы. Проводилось оконтурирование границ эндокарда и “автоматически” были получены изогнутый М-режим, кривые Strain /Strain Rate и расчет показателя глобальной деформации ЛЖ (Global Strain). Затем в режиме ручной обработки рассчитывали по кривым Global Strain, Global Strain Rate и Strain/Strain Rate от каждого из 18 сегментов [190,205]. Крометого, по изогнутому М-режиму Strain Rate/Strain выполнялся анализ по качественной оценке динамики скорости и процента деформации.
Трансторакальная визуализация малых интрамуральных артерий в верхушечном регионе ЛЖ и дистального сегмента передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) выполнена с использованием модифицированной четырехкамерной позиции в цветовом режиме, а затем в импульсном волновом режиме регистрировали допплеровский спектр потоков (рис. 5.2).
При визуализации вышеуказанных артерий в импульсном допплеровском режиме определяли интеграл скорости, максимальную и среднюю скорости потока в диастолу [299].
Стресс-эхокардиография малыми дозами добутамина была выполнена всем пациентам до операции для выявления жизнеспособного миокарда по стандартной методике [221]. За 24 ч до исследования пациентам отменялись бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция. Перед началом введения добутамина оценивалось состояние больного, измерялось АД, регистрировалась ЭКГ в двенадцати стандартных отведениях и выполнялась ЭхоКГ. Затем вводили добутамин (фирмы Solvay) в дозе 5 и 10 мкг/кг/мин в течение 3 мин с регистрицией ЭКГ, АД и ЭхоКГ на каждой ступени нагрузки. Затем в режиме “off-line” оценивали деформационные свойства миокарда ЛЖ [162].
Рассмотрим более подробно ультразвуковые методы, использованные в нашем исследовании, т.к. оценка именно этих показателей лежит у нас в основе обоснования эффективности ТМЛР полупроводниковым лазером.

Рис. 5.2. Визуализация дистального сегмента передней нисходящей артерии с помощью цветового допплеровского режима с использованием модифицированной 4-камерной апикальной позиции (а) и допплеровский спектр потока в импульсном допплеровском режиме (б)