Лазерная ангиопластика на современном этапе
На сегодняшний день наиболее широкое распространение получили “холодные” (эксимерные) лазеры [117, 176, 204]. Во многих работах отмечен высокий непосредственный успех лазерной фотохимической ангиопластики - 92-95% [117,123,176,217, 259]. Осложнения наблюдались примерно в 2-5% случаев. Отмечались как характерные для лазерной реканализации осложнения - перфорация сосуда (0,1-1%), так и общие, присущие коронарной ангиопластике - инфаркт миокарда, острая окклюзия просвета коронарной артерии (2-4%) [204].
В некоторых исследованиях отмечаются случаи удачной лазерной реканализации коронарных сосудов при неудачной первичной “традиционной” баллонной ангиопластике [159]. Авторы делают вывод, что лазерная ангиопластика может быть альтернативным методом баллонной ангиопластике в некоторых случаях, когда “традиционная” коронарная ангиопластика завершается технической неудачей [117, 204, 266].
На сегодняшний день сложились два основных подхода к лазерной коронарной ангиопластике:
Многие авторы используют лазерную ангиопластику как дополнительный метод лечения к баллонной дилатации [7, 66, 204, 207, 217]. Такое сочетанное применение двух методик, с одной стороны, увеличивает продолжительность вмешательства, создает дополнительную травму интимы во время манипуляции лазерным катетером. Тем не менее, имеются и положительные стороны такого комплексного вмешательства, в частности - удаление определенного объема бляшки облегчает проведение баллонного катетера и в результате дополнительной баллонной дилатации уменьшается травма стенки сосуда. Это очевидно, поскольку после обычной баллонной дилатации (без удаления части бляшки лазером) отжимается в стенку артерии большая масса бляшки, что вызывает гораздо большие повреждения, чем от- жатие меньшей остаточной массы бляшки (после удаления ее части лазером) [7].
Применение лазеров на первых этапах развития и внедрения лазерной коронарной ангиопластики в основном сводилось к тепловому разрушению бляшек. Используемая система представляет собой генератор-излучатель и лазерный катетер, на конце которого закреплен наконечник из искусственного сапфира сферической или цилиндрической формы диаметром 1,8-2,2 мм. Приложение лазерной энергии, передаваемой с помощью све- товолокна к наконечнику, вызывает нагрев наконечника и термальное испарение бляшки [7, 207, 266]. При этом наконечник находится в контакте с поверхностью бляшки и, т.о., выполняется контактная термальная лазерная ангиопластика. Для предотвращения теплового повреждения окружающих тканей диаметр наконечника подбирается на 1,1 мм меньше диаметра артерии.
Имеется опыт применения лазерной термальной ангиопластики как в условиях операции на открытом сердце, так и чрескожным транслюминальным доступом [66, 67]. Для проведения лазерной ангиопластики использовался Nd-YAG-лазер (активный элемент - иттриево-алюминиевый гранат с ионами неодима), излучающий в инфракрасном (невидимом) диапазоне спектра с длиной волны 1064 нм. Лазерный катетер представлял собой специально сконструированную трубку из скрученной металлической ленты, на конце которой закреплен сферический сапфировый наконечник. Катетер имеет также боковой ввод для перфузии физиологического раствора во время проведения реканализации, для предотвращения перегрева кончика наконечника и удаления крови из поля лазерного воздействия. Интраоперационную лазерную ангиопластику применяли в целях улучшения кровоснабжения миокарда, и выполняли как ретроградную (реканализацию проксимально расположенной бляшки), так и антеградную (удаление бляшки, расположенной дистальнее места анастомоза вены с артерией) ангиопластику. Ввод лазерного катетера в просвет коронарной артерии осуществлялся через артерио-томическое отверстие для анастомоза аутовены с артерией. Гемодинамическое обоснование такой операции заключается в увеличении степени реваскуляризации миокарда путем улучшения кровотока через реканализированные сегменты шунтированных коронарных артерий.
В отдаленном периоде окклюзия или рестеноз на месте лазерной реканализации были отмечены в 60% случаев. Все реок- клюзированные сегменты находились в проксимальных отделах коронарных артерий. В 40% случаев (4-антеградные и 2-ретро- градные лазерные реканализации) артерия была проходима без признаков рестеноза и с хорошим заполнением через шунт.
Успех при чрескожной лазерной реканализации был достигнут в 87,5% случаев. В одном случае наблюдали острую окклюзию реканализированной артерии, и еще в одном случае ангиопластику не удалось осуществить по техническим причинам (неадекватная фиксация проводникового катетера не позволила провести лазерный катетер в просвет правой коронарной артерии). Во всех успешных случаях лазерной ангиопластики проводили дополнительную баллонную дилатацию реканализирован- ного сегмента [7, 66].
Основными осложнениями лазерной коронарной ангиопластики являются перфорация стенки артерии и острая тромботическая окклюзия просвета сосуда [204, 207, 217, 295]. В различных работах их количество варьирует от 2 до 10% [117, 217]. Многие авторы приходят к выводу, что лазерную реканализацию следует применять лишь в тех случаях, когда по техническим причинам невозможно провести механическую реканализацию окклюзированного сегмента [67, 204, 207, 266]. В настоящее время, в связи с появлением новых баллонных катетеров и специальных проводников для реканализации, не существует принципиальных проблем для “традиционной” коронарной ангиопластики при окклюзиях артерий. Исходя из этого, лазерной ангиопластике отводится второстепенная роль в рентгенооперационной. Однако, по мнению некоторых авторов, комплексное применение лазерной реканализации и баллонной ангиопластики при некоторых поражениях сосудов может быть полезным [7, 204, 207]. К числу таких поражений относятся кальцинированные, субтотальные стенозы, старые окклюзии и, возможно, эксцентрические поражения. В последнем случае удаление части бляшки может улучшить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики при наличии эксцентрических стенозов [117, 217, 259].
В целом в настоящее время на долю лазерной ангиопластики приходится менее 10% общего количества ежегодно выполняющихся в мире интервенционных процедур [279].
Исследования, проведенные в последнее время, показали интересные результаты.
Так, по данным исследования TOTAL, использование лазерного проводника увеличило частоту прохождения хронической окклюзии до 60% по сравнению с 50% при применении обычных (без гидрофильного покрытия) коронарных проводников.
Поданным исследования, опубликованного DaveR.M., Patlola R. et al. применение чрескожной катетерной лазерной ангиопластики безопасно и эффективно при лечении стенотических поражений поверхностной бедренной артерии и проксимальных сегментов подколенной артерии [135]. Исследователи проанализировали клинические исходы 65 пациентов, которым была проведена лазерная ангиопластика. В исследование включались пациенты с перемежающейся хромотой, стенозом gt; 70%, рефе- ренсным диаметром сосуда от 4 до 7 мм и длиной пораженного сегмента от 1 до 15 см. Средняя длина поражения составляла 5,6±4,7 см. У 13 пациентов наблюдалась хроническая окклюзия. По усмотрению оператора после лазерной ангиопластики проводилась дополнительная баллонная дилатация и, при необходимости, стентирование.
Непосредственно после лазерной ангиопластики и до проведения стентирования и баллонной ангиопластики стеноз сокращался с 77±15 до 3417±1718%. После дополнительной баллонной ангиопластики (42 пациента) и стентирования (15 пациентов) остаточный стеноз составлял 21 ±14,5%. У 8 пациентов баллонная ангиопластика и стентирование не проводились. Стеноз менее 50% через 6 мес. наблюдался у 59% пациентов; через 12 мес. - у 54% пациентов. Повторная реваскуляризация в течение года была проведена у 23,1% пациентов. У большинства пациентов наблюдалось клинически значимое улучшение кровоснабжения нижних конечностей.
Однако, несмотря на полученные результаты, трудно оценить влияние непосредственно лазерной ангиопластики на клинические исходы, поскольку в подавляющем большинстве случаев применялись также баллонная ангиопластика и стентирование. Для выяснения эффективности лазерной ангиопластики при лечении поражений периферических артерий необходимо проведение более крупных рандомизированных исследований [135].
В исследовании ERBAC результаты применения лазерной ангиопластики коронарных сосудов сравнивались с таковыми после баллонной ангиопластики. Непосредственный успех процедуры, частота осложнений в процессе манипуляции в группах, где использовали лазерную и баллонную ангиопластику, были сопоставимы и достоверно не отличались, однако частота развития ангиографического рестеноза через 6 мес. после процедуры была достоверно выше при лазерной ангиопластике и составляла 59 против 47% [8, 72].
Т.о. очевидна необходимость дальнейшего изучения использования лазеров в коронарной и сосудистой ангиопластике с учетом развития послеоперационных осложнений, связанных с повреждением окружающей бляшку ткани стенки артерий.
В некоторых исследованиях отмечаются случаи удачной лазерной реканализации коронарных сосудов при неудачной первичной “традиционной” баллонной ангиопластике [159]. Авторы делают вывод, что лазерная ангиопластика может быть альтернативным методом баллонной ангиопластике в некоторых случаях, когда “традиционная” коронарная ангиопластика завершается технической неудачей [117, 204, 266].
На сегодняшний день сложились два основных подхода к лазерной коронарной ангиопластике:
- Лазерная ангиопластика используется как самостоятельный метод (до 50-60% вмешательств), без дополнительной баллонной дилатации.
- Лазер выполняет роль вспомогательного метода для удаления части бляшки, а затем проводится дополнительная баллонная ангиопластика.
Многие авторы используют лазерную ангиопластику как дополнительный метод лечения к баллонной дилатации [7, 66, 204, 207, 217]. Такое сочетанное применение двух методик, с одной стороны, увеличивает продолжительность вмешательства, создает дополнительную травму интимы во время манипуляции лазерным катетером. Тем не менее, имеются и положительные стороны такого комплексного вмешательства, в частности - удаление определенного объема бляшки облегчает проведение баллонного катетера и в результате дополнительной баллонной дилатации уменьшается травма стенки сосуда. Это очевидно, поскольку после обычной баллонной дилатации (без удаления части бляшки лазером) отжимается в стенку артерии большая масса бляшки, что вызывает гораздо большие повреждения, чем от- жатие меньшей остаточной массы бляшки (после удаления ее части лазером) [7].
Применение лазеров на первых этапах развития и внедрения лазерной коронарной ангиопластики в основном сводилось к тепловому разрушению бляшек. Используемая система представляет собой генератор-излучатель и лазерный катетер, на конце которого закреплен наконечник из искусственного сапфира сферической или цилиндрической формы диаметром 1,8-2,2 мм. Приложение лазерной энергии, передаваемой с помощью све- товолокна к наконечнику, вызывает нагрев наконечника и термальное испарение бляшки [7, 207, 266]. При этом наконечник находится в контакте с поверхностью бляшки и, т.о., выполняется контактная термальная лазерная ангиопластика. Для предотвращения теплового повреждения окружающих тканей диаметр наконечника подбирается на 1,1 мм меньше диаметра артерии.
Имеется опыт применения лазерной термальной ангиопластики как в условиях операции на открытом сердце, так и чрескожным транслюминальным доступом [66, 67]. Для проведения лазерной ангиопластики использовался Nd-YAG-лазер (активный элемент - иттриево-алюминиевый гранат с ионами неодима), излучающий в инфракрасном (невидимом) диапазоне спектра с длиной волны 1064 нм. Лазерный катетер представлял собой специально сконструированную трубку из скрученной металлической ленты, на конце которой закреплен сферический сапфировый наконечник. Катетер имеет также боковой ввод для перфузии физиологического раствора во время проведения реканализации, для предотвращения перегрева кончика наконечника и удаления крови из поля лазерного воздействия. Интраоперационную лазерную ангиопластику применяли в целях улучшения кровоснабжения миокарда, и выполняли как ретроградную (реканализацию проксимально расположенной бляшки), так и антеградную (удаление бляшки, расположенной дистальнее места анастомоза вены с артерией) ангиопластику. Ввод лазерного катетера в просвет коронарной артерии осуществлялся через артерио-томическое отверстие для анастомоза аутовены с артерией. Гемодинамическое обоснование такой операции заключается в увеличении степени реваскуляризации миокарда путем улучшения кровотока через реканализированные сегменты шунтированных коронарных артерий.
В отдаленном периоде окклюзия или рестеноз на месте лазерной реканализации были отмечены в 60% случаев. Все реок- клюзированные сегменты находились в проксимальных отделах коронарных артерий. В 40% случаев (4-антеградные и 2-ретро- градные лазерные реканализации) артерия была проходима без признаков рестеноза и с хорошим заполнением через шунт.
Успех при чрескожной лазерной реканализации был достигнут в 87,5% случаев. В одном случае наблюдали острую окклюзию реканализированной артерии, и еще в одном случае ангиопластику не удалось осуществить по техническим причинам (неадекватная фиксация проводникового катетера не позволила провести лазерный катетер в просвет правой коронарной артерии). Во всех успешных случаях лазерной ангиопластики проводили дополнительную баллонную дилатацию реканализирован- ного сегмента [7, 66].
Основными осложнениями лазерной коронарной ангиопластики являются перфорация стенки артерии и острая тромботическая окклюзия просвета сосуда [204, 207, 217, 295]. В различных работах их количество варьирует от 2 до 10% [117, 217]. Многие авторы приходят к выводу, что лазерную реканализацию следует применять лишь в тех случаях, когда по техническим причинам невозможно провести механическую реканализацию окклюзированного сегмента [67, 204, 207, 266]. В настоящее время, в связи с появлением новых баллонных катетеров и специальных проводников для реканализации, не существует принципиальных проблем для “традиционной” коронарной ангиопластики при окклюзиях артерий. Исходя из этого, лазерной ангиопластике отводится второстепенная роль в рентгенооперационной. Однако, по мнению некоторых авторов, комплексное применение лазерной реканализации и баллонной ангиопластики при некоторых поражениях сосудов может быть полезным [7, 204, 207]. К числу таких поражений относятся кальцинированные, субтотальные стенозы, старые окклюзии и, возможно, эксцентрические поражения. В последнем случае удаление части бляшки может улучшить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики при наличии эксцентрических стенозов [117, 217, 259].
В целом в настоящее время на долю лазерной ангиопластики приходится менее 10% общего количества ежегодно выполняющихся в мире интервенционных процедур [279].
Исследования, проведенные в последнее время, показали интересные результаты.
Так, по данным исследования TOTAL, использование лазерного проводника увеличило частоту прохождения хронической окклюзии до 60% по сравнению с 50% при применении обычных (без гидрофильного покрытия) коронарных проводников.
Поданным исследования, опубликованного DaveR.M., Patlola R. et al. применение чрескожной катетерной лазерной ангиопластики безопасно и эффективно при лечении стенотических поражений поверхностной бедренной артерии и проксимальных сегментов подколенной артерии [135]. Исследователи проанализировали клинические исходы 65 пациентов, которым была проведена лазерная ангиопластика. В исследование включались пациенты с перемежающейся хромотой, стенозом gt; 70%, рефе- ренсным диаметром сосуда от 4 до 7 мм и длиной пораженного сегмента от 1 до 15 см. Средняя длина поражения составляла 5,6±4,7 см. У 13 пациентов наблюдалась хроническая окклюзия. По усмотрению оператора после лазерной ангиопластики проводилась дополнительная баллонная дилатация и, при необходимости, стентирование.
Непосредственно после лазерной ангиопластики и до проведения стентирования и баллонной ангиопластики стеноз сокращался с 77±15 до 3417±1718%. После дополнительной баллонной ангиопластики (42 пациента) и стентирования (15 пациентов) остаточный стеноз составлял 21 ±14,5%. У 8 пациентов баллонная ангиопластика и стентирование не проводились. Стеноз менее 50% через 6 мес. наблюдался у 59% пациентов; через 12 мес. - у 54% пациентов. Повторная реваскуляризация в течение года была проведена у 23,1% пациентов. У большинства пациентов наблюдалось клинически значимое улучшение кровоснабжения нижних конечностей.
Однако, несмотря на полученные результаты, трудно оценить влияние непосредственно лазерной ангиопластики на клинические исходы, поскольку в подавляющем большинстве случаев применялись также баллонная ангиопластика и стентирование. Для выяснения эффективности лазерной ангиопластики при лечении поражений периферических артерий необходимо проведение более крупных рандомизированных исследований [135].
В исследовании ERBAC результаты применения лазерной ангиопластики коронарных сосудов сравнивались с таковыми после баллонной ангиопластики. Непосредственный успех процедуры, частота осложнений в процессе манипуляции в группах, где использовали лазерную и баллонную ангиопластику, были сопоставимы и достоверно не отличались, однако частота развития ангиографического рестеноза через 6 мес. после процедуры была достоверно выше при лазерной ангиопластике и составляла 59 против 47% [8, 72].
Т.о. очевидна необходимость дальнейшего изучения использования лазеров в коронарной и сосудистой ангиопластике с учетом развития послеоперационных осложнений, связанных с повреждением окружающей бляшку ткани стенки артерий.