Всем больным с ИБО, поступившим в отделение сердечнососудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, выполнялось плановое обследование, включающее общеклинические исследования, ЭКГ, эхокардиографию, ультразвуковое исследование сосудов. Как логичное продолжение данных исследований проводилась оценка поражения коронарного русла при помощи коронарографии. Именно после анализа коронарограмм выполнялся первичный отбор больных ИБС - кандидатов на ТМЛ R Критериями отбора служили признаки поражения одной или нескольких КА, которые могли препятствовать выполнению прямой реваскуляризации миокарда: АКШ или ТЛБАП. Данные поражения включали диффузное или дистальное атеросклеротическое по-

Рис. 4.1. Коронарограмма больного Г.( 48 лет. Каскадный стеноз ПНЛ с захватом устьев 1 и 2-й диагональных артерий со стено- зированием до 75% ПНЛ в дистальной трети
ражение русла КА, а также наличие мелких нешунтабельных артерий (рис. 4.1).
Одним из обязательных условий выполнения операции ТМЛР являлась рефрактерность стенокардии к медикаментозной терапии.
Еще одним условием для выполнения ТМЛР является наличие жизнеспособного миокарда в зоне предполагаемого лазерного воздействия. Т.о., следующим этапом проводились обследования, направленные на выявление жизнеспособного миокарда у больных - кандидатов на ТМЛР.
Оценку жизнеспособности миокарда проводили с помощью следующих методик:
- стресс-ЭхоКГ сдопмином;
- однофотонной эмиссионной компьютерной томографии
(ОЭКТ) миокарда с хлоридом таллия-199.
Этот этап был важен по двум причинам: в случае полного отсутствия признаков гибернированного миокарда процедура лазерной реваскуляризации теряет смысл, так как эффект лазера прослеживается только в “живом” миокарде, который может обеспечить рост новых сосудов и т.д., а нанесение каналов в рубцовую ткань бесполезно. С другой стороны, мы могли предварительно составить карту нанесения лазерных воздействий соответственно полученным данным. Для обеспечения этих задач нами было решено использовать ультразвуковое исследование (Speckle Tracking Imaging) на системе VIVID 7 и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с хлоридом таллия-199 (1"Т1).
В своем исследовании мы использовали режим постпроцессинговой количественной обработки двумерных цветовых допплеровских данных, а именно Strain Rate/Strain и Tissue Tracking. Благодаря этому мы могли оценить посегментарную сократимость миокарда, выявить дисфункциональные и жизнеспособные сегменты во время введения малых доз добутамина [52, 181]. Также зто исследование позволило адекватно оценить сократимость и деформацию миокарда непосредственно в сегментах, подвергнутых действию лазера, в контрольные сроки после операции, оценить эффективность реваскуляризации посегментар- но [112, 294]. Более подробно данная методика рассмотрена в следующей главе.
Дополнить допплерографию и оценить миокард левого желудочка пациентов, можно сказать, с “другой” стороны нам позволила перфузионная сцинтиграфия миокарда с хлоридом таллия- 199 (199Т1). Технология производства и использования данного радионуклида была разработана сотрудниками НИИ ядерной физики ТПУ и ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН [55]. Изотопы таллия перераспределяются в миокарде за счет относительно быстрого вымывания нуклида из интактных кардиомиоцитов и задержки выведения радиофармпрепарата из ишемизированной зоны. Благодаря этому феномену на пике нагрузки с регистрацией ранних и отсроченных сцинтиграмм можно выделить пре
ходящие и стабильные дефекты перфузии. Преходящие дефекты перфузии визуализируются в областях транзиторной ишемии, а стабильные соответствуют, как правило, зоне инфаркта миокарда или рубца, однако могут наблюдаться также в областях гибернации или станнинга [113, 243]. Т.о., сочетание приведенных двух методов позволило комплексно оценить наличие и объем зон гибернированного миокарда, “полноценного” миокарда и рубцовых зон, а также в дальнейшем дать оценку эффективности реваскуляризации, в том числе и непосредственно в сегментах миокарда, подвергнутых ТМЛР.
У всех пациентов, запланированных на ТМЛР, были выявлены участки жизнеспособного миокарда в целевых областях, т.о., всем им была рекомендована реваскуляризирующая операция с применением лазера.
Также пациентам выполнялась проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре с целью последующей оценки эффективности операции.
После выполнения операции ТМЛР больные обследовались в нашей клинике повторно для оценки эффективности проведенной операции. Контрольные сроки обследования составляли 2 недели, 6, 12 и 36 месяцев после реваскуляризации. В каждую госпитализацию выполнялась велоэргометрия, тканевая допплерография, сцинтиграфия миокарда с хлоридом таллия-199.
Алгоритм отбора больных на операцию и обследования представлен на рисунке 4.2.