Ультразвуковое исследование проводилось всем пациентам до операции и в контрольные сроки после операции: через 2 недели, 6 месяцев, 12 месяцев и 3 года.
При анализе полученных результатов установлено отсутствие достоверного прироста конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ. До операции КДО и КСО, соответственно, составляли 127,4±7,1 и 59,3±3,0 мл; через 2 недели - 122,1 ±6,5 и 52,3±4,2 мл; через 6 мес. - 130,4±7,5 и 62,4±4,3 мл; через 12 мес. - 129,6±7,7 и 61,2±4,5 мл; по истечении 3 лет - 125,0±7,0 и 59,8±4,4 мл (рис. 5.11).
Как видно из рисунка 5.12, фракция выброса левого желудочка по сравнению с дооперационным периодом статистически значимо не изменилась как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции. До операции ФВ ЛЖ составляла 57,2±1,9%; через 2 недели - 57,9±1,7%; через 6 мес. - 52,9±2,3%; через 12 мес. - 54,1 ±3,6%; по истечении 3 лет - 55,8±3,0%.
В настоящее время доказано, что анализ движения сегментов в серошкальном изображении зависит от качества серошкального изображения [219], от субъективизма интерпретации, поскольку каждый врач имеет свой порог идентификации движения стенки сердца [175, 255]. Если в покое регистрируется аномалия движения стенки, то визуальное распознавание ухудшения или улучшения движения данных сегментов при стресс-эхо- кардиографии и/или в динамике наблюдения может быть затрудненным [258]. Наконец, сама фракция выброса ЛЖ как наи-

5.2. Результаты ультразвукового обследования пациентов до и после операции более часто применяемый показатель оценки систолической функции ЛЖ имеет ограничение, поскольку измерение может сопровождаться ошибкой при очертании границ эндокарда [97]. Кроме того, ФВ ЛЖ является показателем оценки глобальной систолической функции ЛЖ и не принимает во внимание сегментарную систолическую функцию ЛЖ. Исходя из вышеизложенного, мы посчитали важным оценить деформационные свойства левого желудочка и сегментов, подвергшихся ТМЛР, поскольку оценка деформации миокарда позволяет отличить активное сокращение сегмента от его пассивного движения [97, 283].
Выявлено повышение деформационных свойств миокарда ЛЖ в продольном направлении через 12 мес. после операции. Как видно из рисунков 5.13 и 5.14, к первому году наблюдения после оперативного вмешательства повышается показатель глобаль-

Рис. 5.13.. Динамика показателя глобальной деформации левого желудочка в продольном направлении (Global Strain) после трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации установкой
"Лазон-ЮП"
ГЛАВА 5. Ультразвуковые методы исследования в оценке эффективности...

Рис. 5.14. Динамика показателей Global Strain Rate ЛЖ до и после ТМЛР у больных ИБС установкой "Лазон-ЮП"
ной деформации ЛЖ в виде процента (Global Strain) и скорости (Global Strain Rate) соответственно. Данная динамика сохранялась и к трехлетнему сроку наблюдения.
Особенно существенно изменились показатели деформации в поперечном направлении сегмента, подвергшегося ТМЛР (рис. 5.15).
В качестве доказательства вышесказанному касательно изменений деформационных свойств миокарда целесообразно привести клинический пример.
Больной Ч., 60 лет(ИБ № 130), поступил в КХО ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 20.01.2005 г. Основной диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. НК I ст. HI (NYHA III).
фоновые: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 степень, риск 4; дислипопротеидэмия.
Сопутствующие: атеросклероз аорты, сонных, церебральных
5.2. Результаты ультразвукового обследования пациентов до и после операции

Рис. 5.15. Процент деформации в поперечном направлении сегмента, подвергшегося ТМАР (’ - рlt;0,05 по сравнению с исходом, " — рlt;0,05 к результату на предыдущем этапе исследования)
артерий, сосудов нижних конечностей. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования справа. Хроническая артериальная недостаточность I ст. Извитость внутренних сонных артерий с двух сторон. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хроническая почечная недостаточность 0 ст. Состояние после литотомии (1996 г.). Язвенная болезнь ДПК и желудка, поверхностный гастрит, ремиссия.
При поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, при выходе на улицу сопровождаются чувством нехватки воздуха. Купируются приемом нитроглицерина до 3 таблеток в сутки. Жалобы на одышку при подъеме выше 2-го этажа, усталость в ногах при физической нагрузке, головные боли, слабость, повышение АД до 200/100 мм рт. ст.
Прошел стандартное обследование. При проведении коро- наровентрикулографии отмечено следующее. Тип кровоснабжения правый. Передняя нисходящая артерия развита слабо. Субтотальный стеноз ПКА в проксимальной трети. Стеноз ВТК 70%,
II и III ДА по 75% в проксимальной трети. ВТК 70% в устье. По данным сцинтиграфии миокарда с таллием-199 имеет место стойкий дефект перфузии базальных отделов задней стенки левого желудочка (5%).
Выполнено оперативное вмешательство: аортокоронарное, аутоартериальное шунтирование задней межжелудочковой ветви и аортокоронарное, аутовенозное шунтирование ВТК, лазерная реваскуляризация миокарда на область передней и боковой стенок левого желудочка (52 лазерных воздействия) в условиях ИК.
Послеоперационный период проходил без осложнений. На 10-е сутки швы сняты, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Передняя грудная стенка стабильна. Жалоб со стороны сердца не предъявлял.
При проведении контрольного обследования в отдаленный период после операции (3 года) у больного отмечено функционирование шунтов, сцинтиграфическая картина не изменилась, в то время как была отмечена положительная динамика в сократительной способности миокарда, в том числе сегментов, подвергнутых ТМЛР.
На приведенных иллюстрациях эхокардиограммы пациента регистрированы в режиме “off-line” с помощью Two-Dimension Strain. Выявлено повышение показателя глобальной деформации ЛЖ (Global Strain) в продольном направлении на уровне 4 камер с - 18% до - 21,1 % через 3 года после операции лазерной реваскуляризации миокарда.
Повышение глобальной деформации левого желудочка было связано с повышением сегментарной продольной деформации (скорости и процента).
Использование анатомического М-режима показало, что сегмент, подвергшийся ТМЛР, в последующем участвует в активном сокращении (рис. 5.16, 5.17).
В сегментах, подвергшихся ТМЛР, выявлено повышение показателя процента (strain) с -16,23±2,4 до -22,04±0,8% (рlt;0,02; Wilcoxon test) и скорости деформации (Strain rate) в продольном направлении с 0,88±0,01 до 1,02±0,4с-1. Это свидетельствует о том, что у данного сегмента имеет место активное сокращение и отсутствует пассивное. На рисунке 5.18 приведены кривые


б
Рис. 5.16. Больной Ч. Динамика показателя глобальной деформации ЛЖ (Global Strain) в продольном направлении на уровне 4 камер до операции (а) и через 3 года после операции (б)

б
Рис. 5.17. Анатомический М-режим. Динамика утолщения верхушечного сегмента боковой стенки АЖ у больного Ч. до операции (а) и через 3 года после операции лазерной реваскуляризации миокарда (б). Стрелка показывает утолщение верхушечного сегмента боковой стенки левого желудочка после
ТМЛР

Рис. 5.18. Кривые Strain до (а) и через 6 мес. после (б) операции
ТМЛР
Strain и Strain Rate до и после ТМЛР. Как видно из кривых, в верхушечном сегменте боковой стенки левого желудочка наблюдается повышение деформационных свойств после ТМЛР. Аналогичная закономерность отмечена и при оценке изогнутого М- режима Strain и Strain Rate. Кроме того, в этих же сегментах зарегистрировано повышение таких показателей, как смещение сегмента в продольном направлении (longitudinal displacement) с4,70±1,51 до7,13±1,02 мм (рlt;0,04; Wilcoxon test) и смещение сегмента в поперечном направлении (transverse displacement) с 3,74+0,4 до 6,42±0,8 мм (рlt;0,02; Wilcoxon test). В качестве доказательства приводятся кривые смещения верхушечного сегмента боковой стенки левого желудочка на рисунке 5.19 в продольном направлении (longitudinal displacement) и на рисунке 5.20 в поперечном направлении (transverse displacement) до и через 6 месяцев после ТМЛР.
Особого рассмотрения заслуживают пятеро пациентов, которым была выполнена изолированная ТМЛР Так, у этой подгруппы пациентов, как и у больных, которым были выполнены АКШ и ТМЛР, не отмечалось увеличение КДО и КСО, не снижалась ФВ ЛЖ к 3-му году наблюдения. Показатель глобальной деформации ЛЖ в продольном направлении (Global Strain) повысился у 3 из 5 пациентов и у 2-го он не изменился. На рисунке 5.21 в качестве примера приводится ЭхоКГ одного из 5 пациентов, у которого к 9-му мес. наблюдалось повышение глобальной деформации (Global Strain) и повышение продольной деформации (Strain) сегмента, подвергшегося ТМЛР Повышение продольной деформации сегмента сопровождалось повышением деформации в поперечном направлении (рис. 5.22).
Впервые у двух пациентов в верхушечных сегментах, подвергшихся лазерному воздействию, удалось визуализировать перфорантные артерии (рис. 5.23). До операции эти артерии не визуализировались.
В своем исследовании мы использовали режим постпроцессинговой количественной обработки двухмерных цветовых допплеровских данных, а именно Strain Rate/Strain и Tissue Tracking. Благодаря этому мы могли оценить посегментарную сократимость миокарда, выявить дисфункциональные и жизнеспособные сегменты во время введения малых доз добутамина [52,


б
Рис. 5.19. Кривые смещения верхушечного сегмента боковой стенки левого желудочка в продольном направлении (longitudinal displacement) до (а) и через 6 мес. после (б) ТМЛР


Рис. 5.20. Кривые смещения верхушечного сегмента боковой стенки левого желудочка в поперечном направлении (transverse displacement) до (а) и через 6 мес. после (б) ТМЛР


Рис. 5.21. Динамика глобальной деформации левого желудочка у больного С. в продольном направлении (Global Strain) па уровне 4 камер и процента деформации (Strain) верхушечного сегмента боковой стенки через 9 мес. после выполнения ТМЛР. Выявлено повышение показателя Global Strain (кривая белого цвета) с - 1,53 до -3,54% и повышение Strain верхушечного сегмента боковой стенки (розовая кривая) с - 1,7 до - 12,0%


Рис. 5.22. Повышение продольной деформации сегмента у больного С. через 9 мес. после ТМАР сопровождалось повышением деформации в поперечном направлении


б
Рис. 5.23. Визуализация малых перфорантных артерий в
верхушечном боковом сегменте АЖ в режиме цветового
допплеровского картирования из модифицированной апикаль-
ной позиции на уровне 4 камер (а) и допплеровский спектр
потока одной из этих артерий (б) после ТМЛР
173, 181]. Также это исследование позволило адекватно оценить сократимость и деформацию миокарда непосредственно в сегментах, подвергнутых действию лазера, в контрольные сроки после операции, оценить эффективность реваскуляризации посегментарно [112, 165]. Впервые нам удалось показать улучшение глобальных деформационных свойств миокарда ЛЖ после ТМЛР в виде увеличения процента и скорости деформации (Global Strain и Global Strain Rate) [294]. Использование анатомического М-режима показало, что у сегмента, подвергнутого ТМЛР, в последующем образуется утолщение, что свидетельствует о появлении деформации миокарда, и, следовательно, данный сегмент участвует в сокращении, а не движется пассивно. Кроме того, в сегментах, подвергнутых ТМЛР, выявлено повышение показателя процента (Strain) и скорости деформации (Strain rate) в продольном направлении. Это свидетельствует о том, что у данного сегмента имеет место активное сокращение и отсутствует пассивное. Преимущества измерения Strain и Strain Rate при эхокардиографическом исследовании в том, что эти величины могут быть получены в реальном времени с высокой временной и пространственной точностью. На значения Strain Rate/Strain не влияет глобальное смещение сердца и эффект связывания сегментов. S. Urheim с соавт. показали в эксперименте на животных, что систолический Strain тесно коррелирует со Strain, определяемым сономикрометрией [288]. Для различения дисфункционального миокарда от функционального нормального миокарда систолический Strain более точен по сравнению с анализом планарного утолщения стенки [164]. Показано, что продольный Strain Rate/Strain обладает большей чувствительностью и специфичностью в выявлении дисфункциональных сегментов [174]. Использование трансторакального доступа и методики визуализации малых перфорантных артерий позволило нам определить перфорантные артерии в сегментах, подвергшихся ТМЛР