В настоящее время операция лазерной реваскуляризации миокарда достаточно широко распространена в мире. Для последнего десятилетия характерно проведение новых рандомизированных исследований, в которых ученые пытаются ответить на вопросы об эффективности методики, безопасности лазерной реваскуляризации для больного, разрабатываются новые способы операции, расширяются показания к ней.
Так, группа исследователей во главе с Allen К. в 2001 г доложила о выполнении мультицентрового рандомизированного исследования с участием 263 пациентов, имеющих как шунтабель- ные, так и нешунтабельные коронарные артерии. Больным была выполнена операция АКШ либо АКШ и TM/1R Убедительно было показано, что выживаемость больных после сочетанной операции значительно выше как непосредственно после операции, так и через 12 мес. [103].
Интересные данные приводит Peterson E.D. Проанализировав ситуацию в США на 2003 г., он сделал вывод, что ТМ/1Р широко использует 36% американских кардиохирургических центров, при этом интраоперационная смертность во время сочетанных операций коронарного шунтирования и ТМР/1 является сопоставимой с изолированным АКШ (4,1 и 4,9% соответственно) [253].
В начале 2000-х гг. выполнена серия рандомизированных исследований по оценке эффективности изолированной ТМ/1Р по сравнению с продолжающейся медикаментозной терапией. Было продемонстрировано значительное снижение функционального класса стенокардии после ТМЛР, но достоверной разницы в выживаемости между данными двумя группами найдено не было [96, 152, 269].
Одно из последних мультицентровых рандомизированных исследований выполнено учеными во главе с уже упоминавшимся Allen К. в 2004 г. Оценивались пятилетняя смертность и изменение класса стенокардии. В обследование было включено 212 больных, из которых 100 пациентам выполнили ТМЛР остальные продолжали получать медикаментозную терапию. Все пациенты имели IV класс стенокардии с диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла. В группе с ТМЛР было отмечено снижение функционального класса стенокардии на 2 и более у 88% больных, средняя ежегодная смертность составила 9% соответственно против 44 и 13% в группе с медикаментозной терапией [102].
В 2005 г Liao L. с соавт. выполнили большой мета-анализ, в котором рассматривалось 7 рандомизированных исследований по операции изолированной ТМЛР в общей сложности на 1053 пациентах. Авторы сделали вывод, что лазерная реваскуляризация эффективно уменьшает класс стенокардии, но механизм этого эффекта до конца не ясен. Также не было обнаружено улучшение выживаемости больных в течение года после операции по сравнению с больными, получающими консервативное лечение [206].
С началом применения в кардиохирургии гольмиевых и зкси- мерных лазеров, одновременно с их использованием для ТМЛР через торакотомный доступ, началась разработка создания каналов с зндокардиальной поверхности миокарда. Данная процедура получила название транслюминальной лазерной реваскуляризации и требует применения фиброоптического катетера, устанавливаемого чрескожно. Технические характеристики С02-лазера не позволяют передавать лазерную энергию через гибкое фиброволокно, в то время как с помощью зксимерного и гольмиевого лазеров это вполне выполнимо [185]. В экспериментах на животных было показано, что создание таких каналов возможно, а анализ перфузии миокарда с помощью микросфер выявил кровоток через созданные лазером каналы. Позднее появились экспериментальные работы об использовании эндокарди- альной ТМ/1Р посредством чрескожного бедренного доступа, как при Т/1БАП [246, 272].
Группа итальянских хирургов под руководством Galli М. одной из первых сообщила о выполнении 39 операций чрескожной лазерной реваскуляриэации миокарда с использованием гольми- евого лазера с положительным клиническим результатом [154].
Данная процедура заинтересовала кардиохирургов вследствие своей малотравматичности, возможности применения у тяжелых пациентов, что расширило область применения лазерной реваскуляризации миокарда. В частности, методика была использована у больных с трансплантацией сердца. Как известно, у таких пациентов может развиваться васкулопатия сердечного аллографта, которая по характеру поражения чаще диффуз- на, что не дает возможности применять прямые методы реваскуляризации [216].
О результатах подобной операции докладывала группа исследователей во главе с McFadden R [222]. Они прооперировали 4 пациентов при помощи гольмиевого лазера, у всех было отмечено снижение класса стенокардии и улучшение перфузии в зонах лазерного воздействия.
Frazier О. с соавт. [151] сообщают о результатах 6 подобных операций. У 3 больных отмечалось улучшение систолической функции миокарда, у 3 улучшилось клиническое состояние.
В связи с появлением и началом клинического применения нового метода в клинической практике США было решено выполнить 2-этапное исследование эффективности транслюминальной лазерной реваскуляризации миокарда.
Первым этапом 77 пациентам была выполнена операция транслюминальной реваскуляризации. Изучение результатов показало снижение функционального класса стенокардии через 6 мес. после вмешательства с существенным повышением толерантности к физической нагрузке у больных [191].
Вторым этапом было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее 2 режима лазерного вмешательства (ниэкодозовое и высокодоэовое) с контрольной группой при “ослеплении” пациентов и исследователей, оценивающих конечные точки. Исследование включало 298 больных с рефрактерной стабильной стенокардией III—IV функциональных классов, признанных неподходящими для обычных реваскуляри- зационных вмешательств. Пациенты должны были выполнять тест с физической нагрузкой не менее 2, но не более 12 мин. по модифицированному протоколу Брюса и иметь обратимые нарушения при изотопном перфуэионном исследовании (SPECT). В течение 1 мес. было зарегистрировано 9 случаев инфаркта миокарда в группах вмешательства и ни одного в группе плацебо. Через 6 мес. не обнаружено значимых различий в длительности выполнения физических нагрузок, кроме того, к концу испытания не обнаружено антиишемического эффекта с помощью радиоизотопного исследования. Т.о., процедура плацебо оказалась эффективнее чрескожной катетерной лазерной реваскуляризации среди больных рефрактерной стенокардией, “ослепленных” о методе вмешательства. В итоге было рекомендовано более детальное исследование данной процедуры с определением показаний к операции [218].
Следует отметить и другое направление в достижении мини- инвазивности лазерной реваскуляризации миокарда - видеото- ракоскопическую технику. В ряде экспериментальных работ доказана возможность использования торакоскопического оборудования для создания лазерных каналов [137, 166]. В настоящее время выполнено всего несколько исследований по применению ТМ/1Р посредством торакоскопической операции, но все эти исследования продемонстрировали хорошие результаты [12, 18, 106, 225].
Очевидно, что торакоскопическую методику ожидает дальнейшее внедрение в клиническую практику и совершенствование техники операции. Так, недавно группа исследователей во главе с Brunsting А. сообщила о первом опыте клинического использования торакоскопической ТМЛРпри помощи робототехники [122].
Следует упомянуть о применении лазерной реваскуляризации миокарда с другими методами, оказывающими реваскуля- риэирующий эффект на миокард. Речь идет о клеточной терапии и применении факторов, стимулирующих ангиогенез. Исследований, изучающих эффективность сочетания этих методик, пока мало, но те, которые уже проведены, позволяют говорить о больших перспективах данных операций [149, 160, 180, 296].
В настоящее время ТМ/1Р все шире проводится в мире, создаются центры и подразделения при клинических учреждениях, которые активно занимаются изучением и применением на практике данного альтернативного метода лечения пациентов с ИБС. Следует отметить в этой связи российских исследователей. Выше уже было указано, что русские ученые не отставали от своих зарубежных коллег в изучении ТМЛР при появлении этого нового метода лечения больных ИБС. И в настоящее время целый ряд кардиохирургических центров в Российской Федерации использует лазер в своей практике, продолжая научную работу по его изучению.
Особо следует отметить НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Впервые лазерные технологии в институте начали внедряться в конце 1980-х гг. под началом академика РАМН Л.А. Бокерия. Именно по его инициативе началась работа по созданию первой отечественной С02-лазерной установки, специально предназначенной для выполнения ТМЛР Итогом этой деятельности стало создание оригинальных высокоэнергетических ЭКГ-синхрониэированных С02-систем серии “Перфокор", не уступающих по своим характеристикам зарубежным аналогам. С использованием данной системы 21 апреля 1997 г. была выполнена первая изолированная операция ТМЛР В 1998 г. процедура лазерной реваскуляризации стала использоваться в сочетании с мини-инвазивной реваскуляризацией миокарда и АКШ [19]. Шло быстрое накопление клинического опыта, поэтому следующим логичным шагом стало создание в 1999 г. лаборатории ТМЛР под руководством профессора И.И. Беришвили, которая возглавила это новое научное и клиническое направление в стране. Определен алгоритм отбора больных на операцию, проведен анализ травмы миокарда, а также осложнений и причин летальности после TM/1R Изучены результаты ТМ/1Р в различные сроки как после изолированных воздействий, так и в сочетании с АКШ. Определен ряд перспективных направлений научно-исследовательской работы - проводится изучение сочетанного использования лазерного воздействия и ангиогенных факторов, клеточной терапии. Отрабатываются показания и подходы к ТМЛР при помощи эндоскопической техники. На сегодняшний день накоплен опыт более 500 операций ТМЛР с использованием С02-лазера при общей летальности менее 1%. Это наибольший опыт подобных операций в мире [12, 13, 16].
Одним из наиболее важных вопросов является оценка новых типов лазеров для ТМЛР Как уже было сказано, в настоящий момент в мире в основном применяются С02-, гольмиевые и экси- мерные лазеры. Тем не менее, в 1990-х гг. быстрый прогресс в увеличении надежности и уровня выходной мощности при снижении себестоимости полупроводниковых лазеров (лазерных диодов), обладающих более высокой эффективной мощностью по сравнению с лазерами на кристаллах и газах, позволил на их основе создавать установки для хирургии. При этом существенно улучшились эксплуатационные характеристики лазерной медицинской аппаратуры - габариты, вес и энергопотребление, возросли надежность и ресурс работы, упростилось управление. Такое улучшение эксплуатационных характеристик лазерной медицинской аппаратуры создало условия для внедрения лазерной техники в здравоохранение, в том числе в кардиохирургию. Так, Евдокимов С.В., применив одним из первых диодный лазер для ТМЛР в 2001 г., отметил значительную эффективность лазеров данного типа [38]. В настоящее время полупроводниковый лазер начал исследоваться и применяться в нескольких медицинских учреждениях нашей страны (Новосибирск, Челябинск, Владивосток) [91].
То., несмотря на широкое использование ТМЛР в кардиохирургии, появление большого количества научных работ, так до конца и не решено множество вопросов, таких как механизмы эффективности операции, наиболее оптимальные техники выполнения операций, безопасность процедуры для пациентов, прогноз их дальнейшей жизни и самочувствия после операции.