Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) — это частичное или полное нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Этиология: •

органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиосклероз, острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии; •

интоксикация лекарственными препаратами: гликозидная интоксикация, хинидина, передозировка p-адреноблокаторов, верапа- мила и других противоаритмических препаратов; •

выраженная ваготония (для части случаев АВ-блокады I степени); •

идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра); •

фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки (МЖП), а также колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви); •

поражение миокарда и эндокарда при системных заболеваниях соединительной ткани; •

нарушение электролитного баланса (гиперкалиемия, гипермаг- ниемия).

Классификация. 1.

Устойчивость АВ-блокады: преходящая (транзиторная); перемежающаяся (интермиттирующая); хроническая (постоянная). 2.

Топографический уровень блокирования: проксимальный (на уровне предсердий или АВ-узла); дистальный (ствол пучка Гиса или его ветви); этот тип блокад является наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении. 3.

Степень блокады:

Iстепень АВ-блокады (неполной) — это замедление проводимости на любом уровне проводящей системы сердца;

II степень АВ-блокады (неполной) — это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2—3) электрических импульсов;

IIIстепень АВ-блокады (полной) — полное прекращение АВ-прово- димости и функционирование эктопических центров II и III порядка.

Клиническая картина: при осмотре можно выявить неодинаковую частоту венного пульса, обусловленного более частыми сокращениями предсердий, и артериального пульса, связанного с более редкими сокращениями желудочков. Кроме того, при осмотре яремных вен в большинстве случаев можно заметить отдельные, очень большие («гигантские») пульсовые волны, имеющие характер положительного венного пульса и возникающие в период случайного совпадения систолы предсердий и желудочков, сокращающихся каждый в своем ритме.

При аускультации сердца: периодическое появление очень громкого («пушечного») I тона.

ЭКГ- признаки АВ-блокады Iстепени.

При всех формах АВ-блокады I степени: 1)

сохраняется правильный синусовый ритм; 2)

имеется увеличение интервала P—Q(R) более 0,20 с (больше 0,22 с — при брадикардии или больше 0,18 с — при тахикардии).

Узловая проксимальная форма составляет около 50% всех случаев АВ-блокад I степени. 1.

Увеличение продолжительности интервала P—Q(R) преимущественно за счет сегмента P—Q(R). 2.

Нормальная продолжительность зубцов В и комплексов QRS.

Предсердная проксимальная форма. 1.

Продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет длительности зубца Р (более 0,11с). 2.

Зубец Р нередко расщеплен. 3.

Длительность сегмента P—Q(R) не больше 0,10 с. 4.

Комплексы (ЖУ нормальной формы и продолжительности.

Дистальная (трехпучковая) форма блокады. 1.

Продолжительность интервала P—Q(R) увеличена. 2.

Продолжительность зубца Рне превышает 0,11 с. 3.

Комплексы QRSуширены (более 0,12 с) и деформированы по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

АВ-блокада II степени. При всех формах АВ-блокады II степени: 1)

сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм; 2)

периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRST).

Imun, или тип 1Мобитца (чаще встречается при узловой форме блокады).

ЭКГ-признаки: 1)

постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интервала P—Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST(при сохранении на ЭКГ зубца Р); 2)

после выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P—Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова- Венкебаха). Соотношение зубцов Р и комплексов QRS, зарегистрированных на ЭКГ, составляет обычно 3 : 2,4:3ит.д.

IIтип, или тип IIМобитца чаще встречается при дистальной форме блокады.

ЭКГ-признаки этого типа блокады следующие 1.

Регулярное (по типу 3:2; 4:3; 5:4; 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р). 2.

Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) без прогрессирующего его удлинения 3.

Иногда — расширение и деформация комплекса QRS.

АВ-блокада II степени типа 2:1 характеризуется. 1.

Выпадением каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма. 2.

Нормальным или удлиненным интервалом P—Q(R). 3.

При дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS(непостоянный признак).

Прогрессирующая АВ-блокада II степени 1.

Выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRST при сохранении на месте выпадения предсердного зубца Р. Выпадения могут быть регулярными (по типу АВ-блокады 3:1;4:1;5:1; 6:1 и т.п.) или беспорядочными. 2.

Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) (в тех комплексах, в которых зубец В не блокирован). 3.

Расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак). 4.

При наличии выраженной брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов (непостоянный признак).

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная). При всех формах АВ-блокады III степени сохраняются: 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация) и 2) регулярный желудочковый ритм.

При проксимальной форме АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады.

На ЭКГ выявляются следующие признаки. 1.

Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация). 2.

Интервалы P—PuR—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р. 3.

Число желудочковых сокращений колеблется от 40 до 60 в минуту. 4.

Желудочковые комплексы QRS мало изменены (не расширены, узкие) При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ-блокады III степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса.

ЭКГ-признаками дистальной АВ-блокады III степени являются. 1.

Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация). 2.

Интервалы P—PuR—R постоянны, но R—R больше, чем Р-Р. 3.

Число желудочковых сокращений не превышает 40-45 в минуту. 4.

Желудочковые комплексы QRSуширены и деформированы

Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий. При этом синдроме имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Однако проведение импульсов от предсердий к желудочкам полностью прекращается. Последние регулярно возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ-соединении или в проводящей системе желудочков.

Синдром Фредерика указывает на наличие тяжелых органических заболеваний сердца, сопровождающихся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиомиопатии, миокардиты).

ЭКГ-признаками этого синдрома являются. 1.

Отсутствие на ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий. 2.

Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный). 3.

Интервалы R—Rпостоянны (правильный ритм). 4.

Число желудочковых сокращений не превышает 40-60 в минуту.