Классификация антиаритмических лекарственных средств

Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации, предложенной в 1970 г. Vaughann Williams и модифицированной Н. Singh (1972) и D. Harrison (1979), все лекарственные препараты с антиаритмическим действием делят на четыре группы в зависимости от их преимущественного влияния на отдельные параметры ПД: •

класс I— блокаторы натриевых каналов («мембраностабилизирующие» препараты), угнетающие начальную деполяризацию сердечного волокна (фазу 0 ПД); •

класс II— блокаторы (3-адренорецепторов; •

класс III— блокаторы калиевых каналов, удлиняющие продолжительность ПД и ЭРП, преимущественно за счет угнетения фазы реполяризации сердечного волокна; •

класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов («антагонисты кальция»); угнетают фазу 0 ПД и спонтанную диастолическую деполяризацию в тканях с «медленным ответом» (СА-узел, АВ-соеди- нение).

Антиаритмические Л СI класса (блокаторы натриевых каналов), в свою очередь, делят на три группы в зависимости от степени угнетения начальной деполяризации и их дополнительного влияния на продолжительность ПД (длительность фазы реполяризации): •

группа 1а — умеренно выраженное угнетение начальной деполяризации и увеличение продолжительности реполяризации за счет блокады калиевых каналов; •

группа lb — слабо выраженное угнетение начальной деполяризации и уменьшение продолжительности реполяризации; •

группа 1с — резко выраженное угнетение начальной деполяризации и отсутствие влияния на реполяризацию.

Краткая характеристика антиаритмическихЛС

Класс I— блокаторы натриевых каналов: основная группа ЛС, используемых для лечения многих нарушений сердечного ритма. Практически все препараты Г класса объединяются несколькими общими для них свойствами: •

уменьшают скорость начальной деполяризации (фаза О ПД) в тканях с «быстрым ответом», что сопровождается существенным замедлением проведения электрического импульса по предсердиям и системе Гиса—Пуркинъе; •

уменьшают скорость спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4 ПД), что приводит к снижению автоматизма эктопических центров II и III порядка, а также СА-узла (Л С 1а и 1с групп); •

снижают амплитуду ПД и увеличивают пороговый потенциал, в связи с чем возбудимость миокарда предсердий и желудочков уменьшается.

Класс 1а. Препараты этой группы (хинидин, новокаинамид, дизо- пирамид, аймалин и др.). Основные их свойства: блокируют быстрые натриевые каналы и умеренно снижают скорость начальной деполяризации, обладают свойствами угнетать выходящие калиевые токи, что сопровождается замедлением процесса реполяризации (преимущественно во время фазы 3 ПД) и увеличением продолжительности ПД и рефрактерных периодов предсердий и желудочков.

Эффекты антиаритмических препаратов 1а класса: •

небольшое учащение синусового ритма; •

расширение зубца Р (замедление проводимости по предсердиям); •

удлинение интервала P—Q(R) (преимущественно за счет ухудшения проводимости по системе Гиса—Пуркинъе)', •

расширение комплекса QRS (замедление деполяризации миокарда желудочков); •

увеличение продолжительности интервала Q—T(замедление ре- поляризации желудочков).

При высокой (токсической) концентрации препаратов в крови или исходной дисфункции синусового узла возможно: •

угнетение функции СА-узла с развитием синусовой брадикардии и даже СССУ; •

возникновение блокад ножек пучка Гиса и АВ-блокад дистального типа.

Основные показания к назначению препаратов данной группы: •

лечение предсердной и желудочковой экстрасистолии; •

лечение и профилактика пароксизмов мерцательной аритмии или трепетания предсердий; •

лечение и профилактика суправентрикулярных тахикардий; •

профилактика устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков; •

новокаинамид можно применять для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии при отсутствии признаков недостаточности кровообращения.

Побочные эффекты. Применение антиаритмических Л С 1а класса ограничивается сравнительно большим числом неблагоприятных побочных эффектов и осложнений (до 20%). К наиболее частым из них относятся. 1.

Сердечно-сосудистые осложнения: •

артериальная гипотензия (в том числе развитие коллапса при внутривенном введении препаратов); •

уменьшение фракции выброса (ФВ) ЛЖ; •

проаритмическое действие, в том числе возникновение полиморфной ЖТ типа «пируэт»; •

блокада ножек пучка Гиса; •

АВ-блокада дистального типа; •

синдром слабости синусового узла (СССУ); •

ФЖ и внезапная сердечная смерть. 2.

Церебральные осложнения (за счет проникновения препарата в спинномозговую жидкость): •

«легкие» — головная боль, головокружения, затуманивание зрения, тремор; •

«тяжелые» — диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухудшение слуха, психозы. 3.

Желудочно-кишечные осложнения (преимущественно за счет ан- тихолинергического действия): •

диарея; •

тошнота, рвота; •

абдоминальная колика и др. 4.

Другие осложнения: •

нарушение мочеиспускания (при аденоме предстательной железы); •

повышение внутриглазного давления (при глаукоме); •

развитие синдрома Рейно, миалгии, миозитов, СКВ.

Основными противопоказаниями к назначению препаратов 1а

класса являются: •

СА-блокада; •

СССУ; •

появление на ЭКГ медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов и ритмов; •

сердечная недостаточность с кардиомегалией; •

артериальная гипотензия; •

ХПН с азотемией; •

наличие дигиталисной интоксикации; •

АВ-блокады И—III степени (особенно дистальные); •

наличие внутрижелудочковых блокад; •

наличие синдрома «удлиненного интервала Q—Т» (врожденного или приобретенного).

Антиаритмическое действие Л С 1а класса значительно снижается при гипокалиемии, одновременно увеличивается проаритмический эффект препаратов этой группы.

Ib класс. К препаратам этого класса относятся лидокаин, тримека- ин, мексилетин (мекситил), дифенин и др.

Антиаритмические ЛС Ib класса оказывают преимущественное влияние на процесс начальной деполяризации клеток с «быстрым» ответом (система Гиса-Пуркинье и миокард желудочков), практически не влияя на проводимость в предсердиях, АВ-соединении и на функцию СА-узла.

Основные показания к назначению препаратов: •

пароксизмальная тахикардия, преимущественно желудочковая; •

желудочковые экстрасистолы; •

аритмии, вызванные гликозиднойинтоксикацией (дифенин); •

фатальные желудочковые аритмии: фибрилляция и трепетание желудочков; •

купирование АВ-тахикардий у больных с синдромом WPW (лидокаин, мексилетин).

Побочные эффекты. Побочные реакции связаны с дозой и скоростью введения препарата. Иногда при лечении лидокаином и мекси- летином развиваются сонливость, головокружение, спутанность сознания, нарушение чувствительности, тремор, дизартрия, клониче- ские и клонико-тонические судороги.

Препараты Ib класса противопоказаны: •

при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса; •

при значительной артериальной гипотензии; •

при значительном снижении ФВ (ниже 25%).

Ic класс. К препаратам этой группы относятся этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин и др.

Антиаритмические препараты 1с класса угнетают начальную деполяризацию в тканях с «быстрым» ответом, замедляя проведение возбуждения в системе Гиса-Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков. ЛС этой группы действуют также на клетки с «медленным» ответом, угнетая функцию СА-узлаи АВ-проводимость.

Основные показания для применения препаратов'. •

купирование суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол; •

купирование реципрокной АВ-тахикардии у больных с синдромом WPW; •

профилактика наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардий; •

пароксизмальная мерцательная аритмия и трепетание предсердий.

Вместе с тем они, как правило, не предотвращают тяжелых фатальных желудочковых пароксизмальных тахиаритмий (ФЖ и ЖТ) и не увеличивают продолжительность жизни этих больных.

Побочные эффекты при применении препаратов этой группы развиваются у 15-20% больных, что ограничивает их применение. Кчис- лу наиболее распространенных побочных эффектов относятся: •

СА-блокады; •

АВ-блокады; •

неврологические нарушения (головокружение, металлический вкус во рту, нарушения зрения и др.); •

желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, запоры и др.).

Препараты 1с группы противопоказаны при: 1)

СССУ; 2)

нарушениях внутрижелудочковой проводимости; 3)

тяжелых заболеваниях печени; 4)

АВ-блокадах II и III степени; 5)

обструктивных заболеваниях легких.

Источник: Никишова В.Н., Францева Е.Ю., «Кардиология» 2008

А так же в разделе «Классификация антиаритмических лекарственных средств »