Классификация антиаритмических лекарственных средств
Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации, предложенной в 1970 г. Vaughann Williams и модифицированной Н. Singh (1972) и D. Harrison (1979), все лекарственные препараты с антиаритмическим действием делят на четыре группы в зависимости от их преимущественного влияния на отдельные параметры ПД: •
класс I— блокаторы натриевых каналов («мембраностабилизирующие» препараты), угнетающие начальную деполяризацию сердечного волокна (фазу 0 ПД); •
класс II— блокаторы (3-адренорецепторов; •
класс III— блокаторы калиевых каналов, удлиняющие продолжительность ПД и ЭРП, преимущественно за счет угнетения фазы реполяризации сердечного волокна; •
класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов («антагонисты кальция»); угнетают фазу 0 ПД и спонтанную диастолическую деполяризацию в тканях с «медленным ответом» (СА-узел, АВ-соеди- нение).
Антиаритмические Л СI класса (блокаторы натриевых каналов), в свою очередь, делят на три группы в зависимости от степени угнетения начальной деполяризации и их дополнительного влияния на продолжительность ПД (длительность фазы реполяризации): •
группа 1а — умеренно выраженное угнетение начальной деполяризации и увеличение продолжительности реполяризации за счет блокады калиевых каналов; •
группа lb — слабо выраженное угнетение начальной деполяризации и уменьшение продолжительности реполяризации; •
группа 1с — резко выраженное угнетение начальной деполяризации и отсутствие влияния на реполяризацию.
Краткая характеристика антиаритмическихЛС
Класс I— блокаторы натриевых каналов: основная группа ЛС, используемых для лечения многих нарушений сердечного ритма. Практически все препараты Г класса объединяются несколькими общими для них свойствами: •
уменьшают скорость начальной деполяризации (фаза О ПД) в тканях с «быстрым ответом», что сопровождается существенным замедлением проведения электрического импульса по предсердиям и системе Гиса—Пуркинъе; •
уменьшают скорость спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4 ПД), что приводит к снижению автоматизма эктопических центров II и III порядка, а также СА-узла (Л С 1а и 1с групп); •
снижают амплитуду ПД и увеличивают пороговый потенциал, в связи с чем возбудимость миокарда предсердий и желудочков уменьшается.
Класс 1а. Препараты этой группы (хинидин, новокаинамид, дизо- пирамид, аймалин и др.). Основные их свойства: блокируют быстрые натриевые каналы и умеренно снижают скорость начальной деполяризации, обладают свойствами угнетать выходящие калиевые токи, что сопровождается замедлением процесса реполяризации (преимущественно во время фазы 3 ПД) и увеличением продолжительности ПД и рефрактерных периодов предсердий и желудочков.
Эффекты антиаритмических препаратов 1а класса: •
небольшое учащение синусового ритма; •
расширение зубца Р (замедление проводимости по предсердиям); •
удлинение интервала P—Q(R) (преимущественно за счет ухудшения проводимости по системе Гиса—Пуркинъе)', •
расширение комплекса QRS (замедление деполяризации миокарда желудочков); •
увеличение продолжительности интервала Q—T(замедление ре- поляризации желудочков).
При высокой (токсической) концентрации препаратов в крови или исходной дисфункции синусового узла возможно: •
угнетение функции СА-узла с развитием синусовой брадикардии и даже СССУ; •
возникновение блокад ножек пучка Гиса и АВ-блокад дистального типа.
Основные показания к назначению препаратов данной группы: •
лечение предсердной и желудочковой экстрасистолии; •
лечение и профилактика пароксизмов мерцательной аритмии или трепетания предсердий; •
лечение и профилактика суправентрикулярных тахикардий; •
профилактика устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков; •
новокаинамид можно применять для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии при отсутствии признаков недостаточности кровообращения.
Побочные эффекты. Применение антиаритмических Л С 1а класса ограничивается сравнительно большим числом неблагоприятных побочных эффектов и осложнений (до 20%). К наиболее частым из них относятся. 1.
Сердечно-сосудистые осложнения: •
артериальная гипотензия (в том числе развитие коллапса при внутривенном введении препаратов); •
уменьшение фракции выброса (ФВ) ЛЖ; •
проаритмическое действие, в том числе возникновение полиморфной ЖТ типа «пируэт»; •
блокада ножек пучка Гиса; •
АВ-блокада дистального типа; •
синдром слабости синусового узла (СССУ); •
ФЖ и внезапная сердечная смерть. 2.
Церебральные осложнения (за счет проникновения препарата в спинномозговую жидкость): •
«легкие» — головная боль, головокружения, затуманивание зрения, тремор; •
«тяжелые» — диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухудшение слуха, психозы. 3.
Желудочно-кишечные осложнения (преимущественно за счет ан- тихолинергического действия): •
диарея; •
тошнота, рвота; •
абдоминальная колика и др. 4.
Другие осложнения: •
нарушение мочеиспускания (при аденоме предстательной железы); •
повышение внутриглазного давления (при глаукоме); •
развитие синдрома Рейно, миалгии, миозитов, СКВ.
Основными противопоказаниями к назначению препаратов 1а
класса являются: •
СА-блокада; •
СССУ; •
появление на ЭКГ медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов и ритмов; •
сердечная недостаточность с кардиомегалией; •
артериальная гипотензия; •
ХПН с азотемией; •
наличие дигиталисной интоксикации; •
АВ-блокады И—III степени (особенно дистальные); •
наличие внутрижелудочковых блокад; •
наличие синдрома «удлиненного интервала Q—Т» (врожденного или приобретенного).
Антиаритмическое действие Л С 1а класса значительно снижается при гипокалиемии, одновременно увеличивается проаритмический эффект препаратов этой группы.
Ib класс. К препаратам этого класса относятся лидокаин, тримека- ин, мексилетин (мекситил), дифенин и др.
Антиаритмические ЛС Ib класса оказывают преимущественное влияние на процесс начальной деполяризации клеток с «быстрым» ответом (система Гиса-Пуркинье и миокард желудочков), практически не влияя на проводимость в предсердиях, АВ-соединении и на функцию СА-узла.
Основные показания к назначению препаратов: •
пароксизмальная тахикардия, преимущественно желудочковая; •
желудочковые экстрасистолы; •
аритмии, вызванные гликозиднойинтоксикацией (дифенин); •
фатальные желудочковые аритмии: фибрилляция и трепетание желудочков; •
купирование АВ-тахикардий у больных с синдромом WPW (лидокаин, мексилетин).
Побочные эффекты. Побочные реакции связаны с дозой и скоростью введения препарата. Иногда при лечении лидокаином и мекси- летином развиваются сонливость, головокружение, спутанность сознания, нарушение чувствительности, тремор, дизартрия, клониче- ские и клонико-тонические судороги.
Препараты Ib класса противопоказаны: •
при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса; •
при значительной артериальной гипотензии; •
при значительном снижении ФВ (ниже 25%).
Ic класс. К препаратам этой группы относятся этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин и др.
Антиаритмические препараты 1с класса угнетают начальную деполяризацию в тканях с «быстрым» ответом, замедляя проведение возбуждения в системе Гиса-Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков. ЛС этой группы действуют также на клетки с «медленным» ответом, угнетая функцию СА-узлаи АВ-проводимость.
Основные показания для применения препаратов'. •
купирование суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол; •
купирование реципрокной АВ-тахикардии у больных с синдромом WPW; •
профилактика наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардий; •
пароксизмальная мерцательная аритмия и трепетание предсердий.
Вместе с тем они, как правило, не предотвращают тяжелых фатальных желудочковых пароксизмальных тахиаритмий (ФЖ и ЖТ) и не увеличивают продолжительность жизни этих больных.
Побочные эффекты при применении препаратов этой группы развиваются у 15-20% больных, что ограничивает их применение. Кчис- лу наиболее распространенных побочных эффектов относятся: •
СА-блокады; •
АВ-блокады; •
неврологические нарушения (головокружение, металлический вкус во рту, нарушения зрения и др.); •
желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, запоры и др.).
Препараты 1с группы противопоказаны при: 1)
СССУ; 2)
нарушениях внутрижелудочковой проводимости; 3)
тяжелых заболеваниях печени; 4)
АВ-блокадах II и III степени; 5)
обструктивных заболеваниях легких.
Источник: Никишова В.Н., Францева Е.Ю., «Кардиология» 2008
А так же в разделе «Классификация антиаритмических лекарственных средств »
- Синоатриальная блокада
- Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада
- Атриовентрикулярные блокады
- Синдром Морганьи—Адамса—Стокса
- Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
- Синдром (феномен) WPW
- Синдром укороченного интервала Р—Q (R) (синдром CLC)
- ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГОРИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
- Класс II— блокаторы -адренергическихрецепторов
- Класс III— блокаторы калиевых каналов
- Класс IV— блокаторы медленных кальциевых каналов(антагонисты кальция)
- Другие антиаритмические ЛС
- Хирургическое лечение