АВ-блокада II или III степени, особенно дистальная форма полной АВ-блокады, часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением сердечного выброса и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны в этом отношении длительные периоды асистолии желудочков, т.е. периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающие в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Асистолия желудочков может развиваться и при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка при блокаде III степени. Также причиной асистолии могут служить трепетание и фибрилляция желудочков, часто наблюдающиеся при полной АВ-блокаде. Если асистолия желудочков длится дольше 10-20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такие приступы получили название приступов Морганьи—Адамса—Стокса. Прогноз больных с приступами Морганьи-Адамса-Стокса плохой, поскольку каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.

Метод внутрисердечной ЭФИ, в частности электрография пучка Ги- са, позволяет уточнить локализацию атриовентрикулярной блокады. В зависимости от уровня блокирования электрического импульса в атриовентрикулярной системе М.С. Кушаковский и Н.Б. Журавлева выделяют пять типов АВ-блокад: межузловая, узловая, стволовая, трехпучковая, комбинированные блокады. Характерно, что каждый из этих типов может достигать различной степени блокирования электрического импульса (от I до III степени) и, наоборот, каждой из трех степеней блокады может соответствовать разный уровень нарушения проводимости. Данный метод позволяет лучше понять конкретные механизмы, вызвавшие нарушение проводимости, и оценить прогноз заболевания. Проведение этого дополнительного исследования показано в том случае, если решается вопрос показаний к оперативному вмешательству, например у больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической аневризмой левого желудочка, осложненными прогрессирующей сердечной недостаточностью и/или тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, требующими хирургической коррекции.

Прогноз при АБ-блокадах. •

При АВ-блокаде I степени и II степени I тип Мобитца прогноз относительно благоприятен, а сама блокада нередко носит функциональный характер. Эти типы блокады редко трансформируются в полную АВ-блокаду или АВ-блокаду II степени типа II Мобитца. •

Более серьезным представляется прогноз при АВ-блокаде II степени типа II Мобитца и прогрессирующей АВ-блокаде, особенно при дистальной форме нарушения АВ-проводимости. Эти типы АВ-бло- кад могут усугублять симптомы сердечной недостаточности и сопровождаться признаками недостаточной перфузии головного мозга (головокружения, обмороки) и часто трансформируются в полную АВ-блокаду с приступами Морганьи-Адамса-Стокса. •

Полная АВ-блокада III степени характеризуется быстрым прогрессированием симптомов сердечной недостаточности и ухудшением перфузии жизненно важных органов (стенокардия, ХПН, обмороки и частое развитие синдрома Морганьи-Адамса—Стокса), а также высоким риском внезапной сердечной смерти.

Лечение •

При АВ - блокаде I степени обычно не требуется специального лечения, необходимы лечение основного заболевания и коррекция электролитного обмена. •

При АВ-блокаде II степени:

Мобитц I: внутривенное введение атропина 0,5-1мл 0,1%-ного раствора, при отсутствии эффекта — временная или постоянная ЭКС;

При Мобитце И: временная или постоянная ЭКС. •

При АВ-блокаде III степени: лечение основного заболевания; атропинизация больного; временная ЭКС.

Блокада ножек и ветвей пучка Тиса

Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называют замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

Различают следующие виды блокад.

Однопучковые блокады — поражение одной ветви пучка Гиса: •

блокада правой ножки (ветви); •

блокада левой передней ветви; •

блокада левой задней ветви.

Двухпучковые блокады — сочетанное поражение двух ветвей: •

блокада левой ножки (сочетание блокады левой передней и задней ветвей); •

блокада правой ветви и левой передней ветви; •

блокада правой ветви и левой задней ветви пучка Гиса.

Трехпучковые блокады — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

При блокаде ветвей пучка Грса проведение наджелудочковых импульсов — синусовых или эктопических (суправентрикулярных) — через одну, две или три ветви пучка Гиса замедлено (неполная блокада) или прервано (полная блокада). Вследствие этого резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков или его части.

Полная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса. Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви пучка Гиса приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ.

Этиология: —

заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца); —

хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией; —

острый ИМ (чаще заднедиафрагмальный и верхушечный).

Очень редко полная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у лиц без признаков заболевания сердца.

ЭКГ-признаки. 1.

Наличие в правых грудных отведениях V12 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRSтипа rSR' или rSR', имеющих М-образный вид, причем R'> г. 2.

Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко.зазубренного зубца S. 3.

Увеличение длительности комплекса QRSболее 0,12 с. 4.

Депрессия сегмента RS—T и отрицательный или двухфазный (+) асимметричный зубец Тв отведении V} (реже в отведении III).

Неполная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса. В основе этого типа блокады лежит некоторое замедление проведения импульса по правой ветви пучка Гиса.

Этиология: •

заболевания, сопровождающиеся поражением ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, легочная гипертензия и другие) или ЛЖ (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, гипертоническое сердце идр.); •

интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка p-адреноблокаторов, электролитные нарушения; •

гипертрофия ПЖ (в этих случаях признаки неполной блокады часто отражают не истинное нарушение проведения по правой ветви пучка Гиса, а связаны с замедлением распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду ПЖ); •

нередко комплексы rSR' в отведениях V1; 2 встречаются у молодых здоровых лиц (вариант нормы).

ЭКГ-признаки. 1.

Наличие в правом грудном отведении V! комплекса QRSтипа rSR' или rSR', а в отведениях I и V6 — слегка уширенного зубца S. 2.

Небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке ЛЖ. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются МЖП и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — переднебоковая стенка ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, снизу вверх.

Этиология: —

передний или переднебоковой ИМ; —

кардиосклероз; —

заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией (АГ, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана идр.); —

дефект межпредсердной перегородки; —

идиопатический кальциноз проводящей системы сердца; —

миокардиты; —

кардиомиопатии.

ЭКГ-признаки. 1.

Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол а от -30° до-90°). 2.

Комплекс QRSв отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, II иа\Т-типа rS. 3.

Общая длительность комплексов QRS от0,08сдо0,11с.

Иногда при отклонении электрической оси сердца от -30° до -60° говорят о неполной блокаде, а при отклонении от -60° до -90° — о полной блокаде левой передней ветви.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам ЛЖ. Вначале по левой передней ветви пучка Гиса быстро возбуждается миокард передней и переднебоковой стенки ЛЖ, а затем (через 0,02 с) — задненижние отделы Л Ж (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, сверху вниз.

Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса встречается значительно реже, чем блокада левой передней ветви. Чаще она сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Этиология: —

заднедиафрагмальный (нижний) ИМ; —

атеросклеротический кардиосклероз; —

миокардиты; —

кардиомиопатии различной этиологии; —

идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.

ЭКГ-признаки. 1.

Резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол а + 120° или больше). 2.

Комплекс QRS в отведениях I и aVL имеет вид rS, а в отведениях III, aVF — qR. ч 3.

Общая длительность желудочковых комплексов (Ж?0,08-0,11 с.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса развивается в результате

прекращения проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса f двухпудовая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.

Этиология: —

острый ИМ; —

кардиосклероз; —

артериальная гипертензия; —

аортальные пороки сердца; —

коарктация аорты.

ЭКГ-признаки. 1.

Наличие в отведениях V5, V6,1, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной. 2.

Наличие в отведениях Vb V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной. 3.

Увеличение общей длительности комплекса QRS до 0,12 с и более. 4.

Наличие в отведениях V5, V6,1, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-Т и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов Т. 5.

Отклонение электрической оси сердца влево (не всегда).

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на ЛЖ или его часть. Значительная часть ЛЖ возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

ЭКГ-признаки. 1.

Наличие в отведениях I, aVL. V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец ^отсутствует). 2.

Наличие в отведениях III, aVF, Vb V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS). 3.

Увеличение длительности QRSJXо 0,10-0,11с. 4.

Отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задненижние отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой передней ветвью, — переднебоковые его отделы. Только после этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на ПЖ.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса — один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад.

Этиология: •

хроническая ИБС; •

острый ИМ, в частности при поражении МЖП; •

пороки сердца; •

диффузные воспалительные, склеротические и дегенеративные поражения ЛЖ и ПЖ; •

болезнь Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы); •

болезнь Леви (фиброз МЖП).

ЭКГ-признаки. 1.

Наличие ЭКГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса: •

комплексы rSR', rSR' или rSR' в отведениях V12; •

уширенный зазубренный зубец Sв отведениях V5, V6; •

длительность комплекса больше 0,11-0,12 с. 2.

Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол а от -30е до-90).

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса. Нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. Вначале через левую переднюю ветвь пучка Гиса возбуждаются переднебоковые отделы ЛЖ, а затем по анастомозам с левой задней ветвью — задненижние его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на ПЖ.

Данный вид двухпучковой блокады встречается при тех же патологических состояниях, которые описаны выше, в большинстве случаев свидетельствуя о наличии глубоких и распространенных изменений миокарда.

ЭКГ-признаки. 1.

Наличие ЭКГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса: •

в отведениях Vj 2 (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rSR' или rSR'; •

в отведениях V5, V6, иногда I и aVL фиксируется уширенный, нередко зазубренный зубец S; •

длительность комплекса QRS больше 0 Д1 - 0,12 с. 2.

Отклонение электрической оси сердца вправо (угол а равен или больше+120).

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада). Различают неполную и полную трехпучковую блокаду.

Неполная блокада: электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка

Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени).

Полная блокада: ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ-блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов.

Этиология: •

хроническая ИБС; •

артериальная гипертензия; •

острый ИМ; •

болезнь Ленегра; •

болезнь Леви.

ЭКГ-признаки неполной трехпучковой блокады. 1.

ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады). 2.

ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.

ЭКГ-признаки полной трехпучковой блокады. 1.

ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (дистальной формы). 2.

ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады.

Лечение: —

лечение основного заболевания; —

диспансерное наблюдение за больными.