Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия(митральный стеноз)
Этиология
Наиболее частой причиной стеноза является ревматический эндокардит (в результате воспалительного отека с последующим развитием фиброзной ткани происходит утолщение створок митрального клапана, сращение комиссур, сращение и укорочение хорд клапана, развитие кальциноза створок, фиброзного кольца, подклапанных структур),
более редкими: инфекционный эндокардит, атеросклероз с поражением створок митрального клапана (фиброз, кальциноз), системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
Гемодинамические следствия существования этого препятствия на пути кровотока: •
гипертрофия и дилатация Л П; •
легочная гипертензия: венозная (пассивная) — происходит умеренное повышение давления в левом предсердии ( ниже 25-30 мм рт.ст.), что затрудняет венозный кровоток в малом круге кровообращения, в результате развивается застой крови в легких, повышение давления в легочных венах передается через капилляры на легочную артерию, и развивается венозная легочная гипертензия; артериальная (активная) легочная гипертензия: повышение давления в левом предсердии более 25-30 мм рт.ст., ведет к возникновению рефлекторного спазма легочных артериол (рефлекс Китаева), в результате чего уменьшается приток крови к легочным капиллярам из ПЖ, но одновременно резко возрастает давление в легочной артерии, гипертрофия и дилатация правого желудочка; •
«фиксированный» ударный объем (неспособность сердца увеличивать ударный объем в ответ на нагрузку), впоследствии он приводит к снижению перфузии органов и тканей (головной мозг, скелетные мышцы, почки) и нарушению их функции.
На более поздних стадиях заболевания декомпенсация порока сердца характеризуется застоем крови в обоих кругах кровообращения с развитием клинической картины левопредсердной и правожелудочковой недостаточности. Осложнения митрального стеноза: фибрилляция и трепетание предсердий, образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболий в артерии большого круга кровообращения, относительная недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии.
Клиническая картина
В зависимости от площади митрального отверстия выделяют степени митрального стеноза: •
легкий митральный стеноз - площадь отверстия от 2,0 см2 до 4 см2; •
умеренный митральный стеноз - от 1,0 до 2,0 см2; •
тяжелый митральный стеноз - площадь митрального отверстия меньше 1,0 см2.
Митральный стеноз, как правило, формируется в молодом возрасте, а первые субъективные признаки, заставляющие больного обратиться к врачу, нередко появляются через 10-15 лет.
Жалобы, на одышку (сначала при физической нагрузке, а затем и в покое), приступы удушья [свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма чаще возникает по ночам, когда больной занимает горизонтальное положение) или альвеолярного отека легких], кровохарканье (происходит разрыв легочно-бронхиальных анастомозов), повышенная утомляемость, мышечная слабость, сердцебиения и перебои в работе сердца, боли в области сердца, в поздних стадиях появляются отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье.
Осмотр: больные астенического, хрупкого телосложения, конечности худые и холодные на ощупь, мышцы развиты слабо, выглядят моложе своих лет, акроцианоз и цианоз лица: цианоз губ, носа, ушей сочетается с ярким цианотическим румянцем на щеках в виде так называемой «митральной бабочки», положение ортопноэ, отеки на ногах, набухание вен шеи (повышение ЦВД).
При пальпации: усиленная и разлитая пульсация прекардиальной области слева от грудины, с переходом на эпигастральную область (сердечный толчок), что говорит о выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, обусловленных легочной гипертензией, на верхушке определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).
При перкуссии: смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (дилатация ПЖ) и вверх верхней границы (дилатация ЛП).
При аускультации: «хлопающий» I тон, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке с пресистолическим усилением.
(
Инструментальная диагностика
ЭЛТ-признаки гипертрофии ЛП и ПЖ, а также нарушения сердечного ритма и проводимости.
Рентгенологическое исследование: при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия тень контрастированного пищевода в правой передней косой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (3-6 см), в прямой проекции митральная конфигурация сердца, а также признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.
Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана, диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ, увеличение диастолического градиента давления между Л П и ЛЖ, признаки дилатации и гипертрофии Л П и ПЖ.
Лечение
При умеренной легочной гипертензии (одышка, ортопноэ, кашель) показаны препараты, ограничивающие приток крови в легочную артерию.
Диуретики: фуросемид 40-60 мг в сутки, гидрохлортиазид 50-100 мг в сутки.
Нитраты: нитросорбид, кардикет 20- 40 мг в сутки.
При синусовой тахикардии применяют Р-блокаторы: метопролол 50-100 мг в сутки, карведилол 12,5-50 мг в сутки.
При выраженной правожелудочковой недостаточности назначают тиазидовые и петлевые диуретики, ингибиторы АПФ в небольших дозах.
При тромбоэмболических осложнениях назначают гепарин, в последующем показан прием непрямых антикоагулянтов (варфарин).
Показания к хирургическому лечению: •
умеренный митральный стеноз с площадью отверстия от 1,0 до 2,0 см2 и наличием клинических проявлений; •
критический стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (площадь отверстия меньше 1,0 см2) с наличием тяжелой декомпенсации; •
митральный стеноз, сопровождающийся повторными тромбоэмболиями.
Методы хирургического лечения:
— катетерная баллонная вальвулопластика; —
комиссуротомия — это операция рассечения спаек, удаление тромбов, освобождения створок клапана от кальцификатов; —
протезирование митрального клапана проводят при грубых морфологических изменениях створок клапана и подклапанного пространства.
Источник: Никишова В.Н., Францева Е.Ю., «Кардиология» 2008
А так же в разделе «Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия(митральный стеноз) »
- ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
- Нецианотические пороки со сбросом слева направо Дефекты межпредсердной перегородки
- Дефекты межжелудочковой перегородки
- Открытый артериальный проток
- Нецианотические пороки без сброса
- Коарктация аорты
- Стеноз легочной артерии
- Цианотические пороки с повышенным легочнымкровотоком
- Тетрада Фалло
- ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
- Недостаточность митрального клапана
- Клиническая картина
- Недостаточность аортального клапана(аортальная недостаточность)
- Стеноз устья аорты (аортальный стеноз)
- Недостаточность трехстворчатого клапана(трикуспидальная недостаточность)
- Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия(трикуспидальный стеноз)