Это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое создает препятствие току крови из Л П в ЛЖ.

Этиология

Наиболее частой причиной стеноза является ревматический эндокардит (в результате воспалительного отека с последующим развитием фиброзной ткани происходит утолщение створок митрального клапана, сращение комиссур, сращение и укорочение хорд клапана, развитие кальциноза створок, фиброзного кольца, подклапанных структур),

более редкими: инфекционный эндокардит, атеросклероз с поражением створок митрального клапана (фиброз, кальциноз), системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Гемодинамические следствия существования этого препятствия на пути кровотока: •

гипертрофия и дилатация Л П; •

легочная гипертензия: венозная (пассивная) — происходит умеренное повышение давления в левом предсердии ( ниже 25-30 мм рт.ст.), что затрудняет венозный кровоток в малом круге кровообращения, в результате развивается застой крови в легких, повышение давления в легочных венах передается через капилляры на легочную артерию, и развивается венозная легочная гипертензия; артериальная (активная) легочная гипертензия: повышение давления в левом предсердии более 25-30 мм рт.ст., ведет к возникновению рефлекторного спазма легочных артериол (рефлекс Китаева), в результате чего уменьшается приток крови к легочным капиллярам из ПЖ, но одновременно резко возрастает давление в легочной артерии, гипертрофия и дилатация правого желудочка; •

«фиксированный» ударный объем (неспособность сердца увеличивать ударный объем в ответ на нагрузку), впоследствии он приводит к снижению перфузии органов и тканей (головной мозг, скелетные мышцы, почки) и нарушению их функции.

На более поздних стадиях заболевания декомпенсация порока сердца характеризуется застоем крови в обоих кругах кровообращения с развитием клинической картины левопредсердной и правожелудочковой недостаточности. Осложнения митрального стеноза: фибрилляция и трепетание предсердий, образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболий в артерии большого круга кровообращения, относительная недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии.

Клиническая картина

В зависимости от площади митрального отверстия выделяют степени митрального стеноза: •

легкий митральный стеноз - площадь отверстия от 2,0 см2 до 4 см2; •

умеренный митральный стеноз - от 1,0 до 2,0 см2; •

тяжелый митральный стеноз - площадь митрального отверстия меньше 1,0 см2.

Митральный стеноз, как правило, формируется в молодом возрасте, а первые субъективные признаки, заставляющие больного обратиться к врачу, нередко появляются через 10-15 лет.

Жалобы, на одышку (сначала при физической нагрузке, а затем и в покое), приступы удушья [свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма чаще возникает по ночам, когда больной занимает горизонтальное положение) или альвеолярного отека легких], кровохарканье (происходит разрыв легочно-бронхиальных анастомозов), повышенная утомляемость, мышечная слабость, сердцебиения и перебои в работе сердца, боли в области сердца, в поздних стадиях появляются отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье.

Осмотр: больные астенического, хрупкого телосложения, конечности худые и холодные на ощупь, мышцы развиты слабо, выглядят моложе своих лет, акроцианоз и цианоз лица: цианоз губ, носа, ушей сочетается с ярким цианотическим румянцем на щеках в виде так называемой «митральной бабочки», положение ортопноэ, отеки на ногах, набухание вен шеи (повышение ЦВД).

При пальпации: усиленная и разлитая пульсация прекардиальной области слева от грудины, с переходом на эпигастральную область (сердечный толчок), что говорит о выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, обусловленных легочной гипертензией, на верхушке определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).

При перкуссии: смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (дилатация ПЖ) и вверх верхней границы (дилатация ЛП).

При аускультации: «хлопающий» I тон, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке с пресистолическим усилением.

(

Инструментальная диагностика

ЭЛТ-признаки гипертрофии ЛП и ПЖ, а также нарушения сердечного ритма и проводимости.

Рентгенологическое исследование: при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия тень контрастированного пищевода в правой передней косой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (3-6 см), в прямой проекции митральная конфигурация сердца, а также признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.

Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана, диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ, увеличение диастолического градиента давления между Л П и ЛЖ, признаки дилатации и гипертрофии Л П и ПЖ.

Лечение

При умеренной легочной гипертензии (одышка, ортопноэ, кашель) показаны препараты, ограничивающие приток крови в легочную артерию.

Диуретики: фуросемид 40-60 мг в сутки, гидрохлортиазид 50-100 мг в сутки.

Нитраты: нитросорбид, кардикет 20- 40 мг в сутки.

При синусовой тахикардии применяют Р-блокаторы: метопролол 50-100 мг в сутки, карведилол 12,5-50 мг в сутки.

При выраженной правожелудочковой недостаточности назначают тиазидовые и петлевые диуретики, ингибиторы АПФ в небольших дозах.

При тромбоэмболических осложнениях назначают гепарин, в последующем показан прием непрямых антикоагулянтов (варфарин).

Показания к хирургическому лечению: •

умеренный митральный стеноз с площадью отверстия от 1,0 до 2,0 см2 и наличием клинических проявлений; •

критический стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (площадь отверстия меньше 1,0 см2) с наличием тяжелой декомпенсации; •

митральный стеноз, сопровождающийся повторными тромбоэмболиями.

Методы хирургического лечения:

— катетерная баллонная вальвулопластика; —

комиссуротомия — это операция рассечения спаек, удаление тромбов, освобождения створок клапана от кальцификатов; —

протезирование митрального клапана проводят при грубых морфологических изменениях створок клапана и подклапанного пространства.