Класс I — полости в области фиссур и естественных углублений (малых и больших коренных зубов, резцов).
Класс II — полости, расположенные на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов.
Класс III — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края.
Класс IV — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки.
Класс V — полости в области шеек всех групп зубов (рис. 3—3).
Класс VI — полости на режущем крае передних и буграх боковых зубов. Этот класс Блек не описывал, и он был предложен позже. Однако большинство авторов вводят его в классификацию Блека.
В зависимости от распространенности поражения различают полости простые, сочетанные и сложные. К простым полостям относятся те, которые затрагивают одну поверхность. При сочетанной полости поражено две поверхности, а сложные полости захватывают три и более поверхностей зуба.
Указанная классификация не учитывает всего многообразия клинических проявлений кариозного разрушения зубов, особенно при длительном течении процесса и/или после некачественного пломбирования. Однако она позволяет определить принципиальные подходы, в зависимости от локализации кариозной полости.
Качество пломбирования, основной критерий которого срок службы пломбы, зависит от многих факторов: правильного выбора пломбировочного материала, качества препарирования по-

Рис. 3—3. Классификация кариозных полостей по Влеку: I (а), И (б), (в), IV (г) и V (д) классов.
лости, строгого соблюдения техники пломбирования, профессионализма врача.
Исследованиями последних лет установлена высокая распространенность осложнений кариеса — пульпита и периодонтита. На основании экспертизы ортопантомограмм 528 пациентов, обратившихся в ЦНИИ С за помощью, изменения в периодонте, с учетом эндодонтического лечения, обнаружены у 492 человек, что составляет 93,1 %. Такая доля осложнений кариеса указывает и на причину их возникновения — высокую распространенность и интенсивность кариеса. Крометого, эти данные свидетельству- ютонизкомкачествепломбированиязубов.
Вопросы качества пломбирования зубов неоднократно обсуждались на страницах печати. Так, Я. М. Бери (1954) указывает на неправильный выбор пломбировочного материала и редкое использование матрицы. В работе Т. Т. Школяра с соавт. (1962) дается анализ обращаемости и лечебной работы стоматологической поликлиники на основании экспертизы 6614 историй болезни. Кариес служил причиной первичной обращаемости в 59,8 % случаев, осложнения кариеса — в 40 % (пульпит — 25 %, периодонтит — 15 %, заболевания пародонта и слизистой оболочки рта — 10%иЗ,1 %, прочие заболевания — 3,5 %). Чаще всего кариесом поражались моляры — 50 %, реже резцы и премоляры — (21,8 % и 20,8 % соответственно) и значительно реже клыки — 8 %. В среднем на каждого пациента приходилось 9,2 зуба с кариесом и его осложнениями. Локализация кариозных поражений почти в равных долях выявлена на же вате л ь-
ных (46,5 %) и контактных поверхностях (42,8 %). Локализация полостей по Y классу составляла 10,7 %. При проверке результатов лечения кариеса в сроки от 6 до 12 мес в 25 % случаев было выявлено воспаление пульпы (острое — 35,2 % и хроническое — 64,8 %).
Приведенные выше данные представляют большой интерес.
В первую очередь следует отметить масштабность исследования (анализ 6614 историй болезни) и их разностороннесть.
Показано, что имеет место высокая интенсивность (9,2 зуба) кариеса и его осложнений. Но главное в том, что 41,9 % пломб, независимо от материала, находятся в неудовлетворительном состоянии.
С учетом того, что указанное исследование проводилось 30 лет назад, нами была предпринята попытка определить качество пломбирования в настоящее время, в период внедрения композитов. С этой целью были прослежены сроки возникновения осложнений после первичного обращения по поводу кариеса зубов в сроки до 6 лет (табл. 1). Всего было обследовано 956 пациентов в трех стоматологических поликлиниках г. Москвы.
Из представленных данных следует, что уже через год после пломбирования у 9,4 % пациентов возникало осложнение в виде пульпита, периодонтита или производилось удаление зуба. Через 2 года доля осложнений составляла 28,9 %, а через 3 года 52,6 % зубов, подвергшихсяпломбированию, давалиосложненияввидепуль- пита, периодонтита, а 6,8 % зубов удалялось.
Таблица 1
Частотаосложненийпослепервогообращенияпоповодукариеса

Нозология	Число лет
	1	2	3	4	5	6	Итого
Кариес -пульпит	56	106	100	115	66	39	482
Кариес - периодонтит	26	59	91	76	36	37	325
Кариес-удаление	8	21	36	38	25	21	149
Всего	90	186	227	289	127	97	959
Доля осложнений, %	9,4	19,5	23,7	23,9	13,3	10,1	—

Таким образом, через 3 года после лечения доля осложнений составляет 52 %. Если же к 52 % случаев неудовлетворительного пломбирования добавить незафиксированные случаи с выпадением пломб, то низкая оценка качества пломбирования будет однозначной.
При обсуждении проблемы эффективности лечения кариеса зубов, особого внимания заслуживают данные А. И. Николаева и Л. М. Цепова (1999), о результатах, как они указывают, "бесплатного" лечения в ряде муниципальных стоматологических учреждений. Качество пломбы определяли по краевому прилеганию, восстановлению анатомической формы, возникновению "рецидивного" кариеса и состоянию контактного пункта. Ими установлено, что уже через полгода 30 % пломб не соответствовали требованиям, через год — более 50 %, через 2 года — около 70 % осмотренных пломб.
Тот факт, что они не установили различия в качестве пломб (цементных, пластмассовых, металлических и композитных) однозначно указывает на низкое качество работы. Высказывания это исходит из того, что качество пломбы из композита и амальгамы несопоставимо с качеством пломбы из цемента. И если результаты пломбирования везде неудовлетворительные, то это зависит только от качества препарирования и соблюдения технологий пломбирования.
Преследуя цель охарактеризовать качество пломбирования, мы провели оценку состояния пломб полостей I и II.

I класс	Число пломб (%)
Вторичный и рецидивирующий кариес	112	(27,3)
Очаговое препарирование (2—4 пломбы)	157	(38,3)
Избыточное расширение полосы	22	(5,3)
Не восстановлена жевательная поверхность	186	(45,4)
Всего	409
Вторичный и рецидивирующий кариес	79	(40,5)
Отсутствует контактный пункт	66	(33,8)
Нависающий край пломбы	21	(10,7)
II класс
Не сформирована дополнительная площадка	31	(15,9)
Не восстановлена жевательная поверхность	49	(25,1)
Всего	195

Обследовано 604 пломбы у 76 пациентов.
Представленные данные позволяют судить о качестве пломбирования, хотя в них и отсутствуют сведения о сроках службы пломб. Однако факт, что при пломбировании полостей I класса рецидивирующий и вторичный кариес наблюдается в 24,3 %, а при пломбировании полостей II класса — в 40,5 % случаев, указывает на неудовлетворительное качество лечения.
По нашему мнению, однаизпричинпоявлениярецидивирующего, или вторичного кариеса заключается в очаговом препарировании, которое наблюдается в 38% случаях при фиссурном кариесе. Как показывают клинические наблюдения и представленные данные, при пломбировании не обращается внимания на восстановление жевательной поверхности зуба. Как следствие этого ухудшается функция жевания, а в ряде случаев нарушается соотношение зубных рядов, происходит смещение одного или нескольких зубов.
Касаясь качества пломбирования полостей II класса, следует обратить особое внимание на создание контактного пункта. По нашим данным, отсутствие контактного пункта в 33,8 %, а наличие нависающего края пломбы в 10,7 %указывают на неправиль- ноеиспользованиематрицыприпломбированииилипломбирование без ее использования. Попытка заменить матрицу с матрицедержа- телем пластинкой неоправданна и почти всегда приводит к нарушению качества пломбирования.
Наряду с анализом клинических данных нами определено состояние пломб полостей I и II класса на удаленных зубах (табл. 2). Данные этой таблицы предоставляют информацию, которая дополняет клинические наблюдения. В первую очередь следует отметить, что на удаленных зубах выявлено большое число неудовлетворительных пломб. Возможно, это обусловлено большой продолжительностью их службы. Однако более вероятно, что это связано с более детальным обследованием их состояния. Особенно это касается полостей II класса, состояние которых часто трудно оценить в клинических условиях. Последнее подтверждается тем, что на удаленных зубах некачественные пломбы на контактной поверхности выявлялись в Зраза чаще, чем на жевательной (21:7). Установлено также низкое качество формирования десневой стенки (27случаев из 51), что приводило к возникновению вторичного кариеса.
Из представленных данных следует также, что и в настоящее время, когда качество пломбировочных материалов улучшилось, значительная часть пломб находится в неудовлетворительном состоянии.
Мы не готовы дать подробный анализ ошибок препарирования и пломбирования, однако бесспорно первое место из них
Таблица 2
Состояние пломб полостей I, IIкласса удаленных премоляров и
моляров.

Критерий	Полость I класса		Полость II класса
	премоляры (9)	моляры (57)	премоляры (9)	моляры (51)
Удовлетворительное/ неудовлетворительное состояние пломб	4/5	9/48	2/7	7/43
Вторичный кариес	2	17	5	28 (7/21) жевательная —контактная поверхность
Нависающий край пломбы	—	—	2	12
Не восстановлена жевательная поверхность	3	21	—	9
Избыточное расширение полости (ослаблены стенки полости)	2	6	—	—
Очаговое препарирование (2-3 пломбы на жевательной поверхности)	—	19	—	—
Неровный десневой край	—	—	2	27

занимают ошибки при пломбировании полостей II класса. Это следует из того, что из 51 зубов, где стояли пломбы II класса, в 28 выявлен рецидивирующий или вторичный кариес (в 7 случаях на жевательной поверхности и в 21 — на контактной, т. е. зонах затрудненного препарирования и пломбирования). Большая доля некачественных пломб в полостях II класса указывает, что мы в ’’плохих отношениях” с матрицей и матрицедержателем.
Представленные материалы позволяют сделать заключение, что в процессе препарирования и пломбирования не соблюдаются
элементарные правила. На это указывают частое возникновение вторичного кариеса и нарушение формы жевательной поверхности. Нельзя не заметить, что значительная часть врачей придерживается принципа очагового препарирования при фиссурном кариесе — 2—3 пломбы в виде ’’заплаток” на жевательной поверхности моляра свидетельствуют о неправильном подходе врача при проведении лечения.
Следует помнить, что если после очагового препарирования фиссуры и пломбирования возникает новый очаг поражения, то необходимо произвести препарирование всей фиссуры с удалением ранее наложенной пломбы. Появление очага поражения в ранее пломбированной фиссуре — серьезный довод в пользу профилактического расширения при ’’фиссурном кариесе”.
Вопрос обезболивания — это специальный большой и важный раздел стоматологии, который начинает (пока что не более того) получать должное применение. Препарирование кариозной полости должно проводиться под обезболиванием. Исключение составляют случаи, когда в процессе препарирования определяется жизнеспособность пульпы. Необходимо также учитывать психологическое состояние пациента — страх. В таких случаях назначают транквилизаторы или комбинацию этих препаратов с обезболивающими средствами.
По показаниям лечение может проводиться под масочным или внутривенным наркозом (закись азота, фторотан, сомбревин и др.). Указанные виды обезболивания, при сохранении сознания и ориентации больного в окружающей обстановке, могут проводиться в амбулаторных условиях, но специально подготовленными врачами.