Пломбирование полостей II класса


В ранее изложенном материале были представлены варианты препарирования полостей II класса. Способ пломбирования, так же как и препарирования, зависит от доступа к полости.
При прямом доступе к отпрепарированной полости, расположенной на контактной поверхности, пломбирование не представляет каких-либо трудностей. С учетом анатомиических особенностей и функции зуба показано применение микрогибридов с соблюдением всех этапов пломбирования. Свободный доступ позволяет полностью восстановить анатомическую форму с соблюдением правил послойного внесения материала и направленной полимеризации. Отсутствие соседнего зуба без труда позволяет провести шлифование, полирование и финишное отсвечивание.
При пломбировании полости с боковым доступом для создания отсутствующей стенки используетсяметаллическаяпластинка, размер которой немного превышает размер межзубного промежутка. Это важно потому, что необходимо сохранить промежуток для введения пломбировочного материала после закрепления пластинки клинышком.
После контроля положения пластинки и клинышка полость протравливают, высушивают, вводят адгезив и полимеризуют. Затем в полость вводят пломбировочный материал. С учетом того, что пломба не будет подвергаться интенсивной нагрузке, а на десневой стенке возможно отсутствие эмали, показано пломбирование компомером или иономерным цементом.
После удаления клинышка и металлической пластинки необходим тщательный контроль за состоянием пломбы: краевым прилеганием, наличием пор, навесов. Такое пломбирование нуждается в динамическом наблюдении для своевременного выявления возможных нарушений.
При тоннельном доступе к очагу поражения, который сохраняет эмаль на значительной части контактной поверхности, пломбирование не представляет трудностей. Идеальным является применение прозрачнойматрицы, апри ее отсутствии—короткой металлической пластинки, которую продвигают до десневого прикрепления. Затем в межзубной промежуток вводят клинышек, который плотно прижимает пластинку к препарируемой поверхности зуба. В результате этого создается «центральная» полость с входом на жевательной поверхности.
Если на жевательной поверхности на пломбу будет оказываться значительное давление, а у десневой стенки может отсутствовать эмаль, пломба должна быть ’’комбинированной”. Полость на дистальной поверхности заполняют иономерным цементом или компомером, а с жевательной поверхности накладывают универсальный композит.
Припломбированииобращают внимание натщательноезапол - нение придесневогоучастка. При этом отсвечивание производят в области межзубного промежутка щечной и язычной/небной поверхностей. После удаления матрицы или металлической пластинки необходимо повторное отсвечивание. В обязательном порядке требуются контроль качества заполнения полости в межзубном промежутке и последующее наблюдение.
Наиболее часто встречающийся вариант препарирования полости — путем доступа через жевательную поверхность. Следует отметить, что это одновременно и самый сложный вариант, который дает наибольшую долю ошибок при пломбировании даже при условии правильного препарирования полости.
Сложность состоит в отсутствии одной из стенок полости, труд- нодоступности десневой стенки и необходимости создания контактного пункта. Осложняющее условие заключется в возможности кровотечения из десны и попадания влаги, особенно при расположении десневого края на уровне десны.
Важным условием надежности пломбирования полостей II класса при доступе через жевательную поверхность служит создание отсутствующей дисталънойилимедиалънойстенкиприпомо- щиматрицы иматрицедержателя.
Создание отсутствующей стенки при помощи матрицы. Общий принцип всех видов матриц — различная длина ее наружной и внутренней стенок, что позволяет создать меньшую и большую длину окружности при наложении на поверхность зуба. При этом меньший диаметр должен быть у шейки, что позволяет обеспечить там плотный контакт. Матрица может иметь небольшой выступ (контурная), который необходим для создания контактного пункта на уровне экватора. Кроме того, матрица может быть не только металлической, но и прозрачной, комбинированной.
Существует множество вариантов матриц и матрицедержателей: для отдельных групп зубов, правой, левой стороны, универсальных и т. д. Не преследуя цель подробно описать все их разнообразие, остановимся на тех, которые получили наибольшее распространение. До недавнего времени наиболее распространенной и единственной, выпускаемая нашей промышленностью, была матрица с отверстиями, с помощью которых она фиксировалась на поверхности зуба с пружинным матрицедержателем, образуя полукруг (рис. 3— 24, а). Однако с помощью такого матрицедержателя трудно было зафиксировать ее в правильном положении. Кроме того, такое устройство не обеспечивает создания стенки при одновременном поражении медиальной и дистальной поверхностей.
Матрицедержатель Тофлемаера (рис. 3—24, б) считается универсальным, так как он обеспечивает одновременное создание искусственной стенки при необходимости пломбирования медиальной и дистальной полостей, успешно используется для пломбирования зубов левой и правой стороны.

Д
Рис. 3—24. Различные виды матриц и матрицедержателей: а — перфорированная матрица с пружинным матрицедержателем; б — универсальный матрицедержательТофлемайера с закрепленными матрицами;
в — прозрачная матрица с фиксатором; г — варианты металлических матриц; д— контурная металлическая матрица.
Е. В. Боровский
Рис. 3—25. Фиксация матрицы с дополнительной полоской на моляре верхней челюсти.

Установка матрицы при помощи матрицедержателя Тофлемаера производится следующим образом. При повороте регулирующей муфты по часовой стрелке происходит закрепление матрицы, что определяется по возросшему сопротивлению вращения муфты. После этого в обязательном порядке производится визуальный контроль: матрица должна создавать отсутствующую стенку, плотно прилегая к поверхности зуба. В случае если после закреплении матрицы она не обеспечивает плотного прилегания к краям полости, J. R. Grans, G. Wetz (1985) рекомендуют установить дополнительную металлическую полоску, введя ее между поверхностью зуба и матрицей и плотно закрепив (рис. 3—25). После фиксации матрицы в межзубной промежуток вводится клинышек. Важно, чтобы он проходил в межзубной промежуток, обеспечив плотное прилегание матрицы к десневому краю полости (рис. 3—26), а также раздвинул зубы на толщину введенной металлической матрицы (примерно 0,03 мм). Если этого не происходит, то между зубами создается щелевидный промежуток, в который при жевании будет попадать пища. Следует помнить, что имеющиеся стандартные клинышки не всегда обеспечивают
Глава 3. Лечение кариеса
Рис. 3—27. Срезание избытка матрицы после фиксации ее на зубе.
создание необходимой формы межзубного промежутка, поэтому довольно часто клинышек необходимо подгонять сошлифовыванием.
Если металлическая матрица слишком широкая и выступает над уровнем жевательной поверхности, что мешает пломбированию, то избыток ее срезают ножницами в полости рта (рис. 3—27).
Для фиксации матрицы могут быть использованы два клинышка, которые вводят с вестибулярной и язычной поверхностей. Контуры матрицы играют важную роль в создании правильного контакта пломбы с соседним зубом. Важно, чтобы контактный пункт был на уровне экватора, благодаря чему:
  • создается треугольное пространство между зубами, которое заполнено десневым сосочком;
  • исключается возможность попадания в межзубной промежуток пищи во время ее жевания.

Применение плоской матрицы и клинышка позволяет создать контакт, однако он располагается на уровне жевательной поверхности, что не соответствует естественным условиям (рис. 3—28).

Е. В. Боровский

Рис. 3—29. Двустороннее (а) и одностороннее (б) положение матричной системы "ЗМ".
Для создания контакта на уровне экватора необходимо пользоваться контурной матрицей с введением в межзубной промежуток клинышка под давлением. Следует отметить, что могут быть использованы различные варианты матриц и матрицедержателя. Так, в последние годы получает распространение матричная система «ЗМ», с помощью которой могут применяться как специальные матрицы, так и обычные (рис. 3—29).
Использование матрицы обеспечивает создание отсутствующей стенки на медиальной или дистальной поверхности зуба, однако расположение матрицедержателя в полости рта в большинстве случаев затрудняет работу. С учетом этого разработаны системы, когда матрица, фиксируемая на барабане, образует петлю, которую надевают на зуб и прочно фиксируют на нем за счет вращения кольца на ручке матрицедержателя. После фиксации матрицы на зубе ручку держателя снимают, обеспечивая благоприятные условия для пломбирования. Система MAuto Matrix 1Г (Dentsply) имеет контурные матрицы.
После фиксации матрицы производится визуальный контроль качества ее положения. Важно, чтобы матрица плотно прилегала к краям полости, особенно к десневому. В случае необходимости положения матрицы или клина корректируют. Если в процессе наложения и фиксации матрицы возникает кровоточивость из десневого сосочка, то необходимо добиться ее остановки и только после этого перейти к следующему этапу — изоляции от слюны. Обычно это достигается наложением ватных валиков, хотя наилучший способ — использование робердама.

Источник: Е. В. Боровский, «Кариес зубов: препарирование и пломбирование» 2001

А так же в разделе «Пломбирование полостей II класса »