обычно представляет собой дальнейшую стадию перехода плоской формы лейкоплакии (рис. 39, 40), при этом жалобы больного большей частью отсутствуют, а в отдельных случаях сводятся к чувству неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании. Некоторые больные ощущают жжение. Как правило, больные жалуются на постоянную сухость во рту.
Объективное исследование возвышающейся формы лейкоплакии позволяет установить участок кератоза, равномерно выступающий над уровнем окружающей его слизистой оболочки. Иногда толщина возвышающихся участков кератоза неодинакова и колеблется от значительного напластования до едва улавливаемого при обычном осмотре. Место выраженного кератоза обычно располагается в непосредственной близости с травмирующим фактором — острым краем кариозного зуба, нависающей пломбой, звеньями протезов и др.
Возвышающийся очаг плотный на ощупь и взять его в складку не представляется возможным.
Цвет молочно-белый, соломенно-желтый. Помутнение участка кератоза, потеря специфического перламутрового блеска свидетельствуют о прогрессирующем развитии кератоза. Последующее изменение цвета в сторону коричневой окраски свидетельствует о нарушении стационарности течения заболевания и о возможном озлока- чествлении процесса.
• Окружающая слизистая оболочка несколько ярче обычного, то есть заметно хроническое воспаление ее. Регионарные узлы без отклонений от нормы.
Стоматоскопически: резко утолщенный слой эпителия.
По люминесцентному исследованию выраженного гиперкератоза обнаруживается мало интенсивное свечение с желтоватым оттенком, а при коричневой окраске — фиолетовое свечение участка лейкоплакии.
Цитологически устанавливается увеличенное количество эпителиальных клеток промежуточной зрелости. Отмечается клеточная дегенерация, отдельные клетки сохраняют ядра.
Гистологически: эпителиальный покров слизистых оболочек резко утолщен (рис. 41). Базальный слой четко отграничен от подлежащей ткани, содержит немногочисленные митозы. Толщина шиповидного слоя местами достигает 5—20 рядов клеток. Межклеточные промежутки отчетливо выражены. В поверхностных утолщенных клетках в виде мелких зерен содержится кератогиалин. Наиболее поверхностно расположенные клетки имеют вид тонких чешуек с плотной гомогенной эозинофильной протоплазмой и дегенерирующими ядрами. Кое-где видны типичные роговые чешуйки. Тонкие соединительнотканные сосочки глубоко вдаются в толщу покровного эпителия. Здесь ясно выражен акан- тоз без атипизма клеточного строения, без разрушения базального слоя и базальной мембраны. Местами отмечается инфильтрация эпителия лейкоцитами, хотя дефектов покрова на изучаемом кусочке не отмечается. Значительное утолщение эпителиального покрова на ограниченных участках изменяет рельеф слизистой оболочки. В подлежащей соединительной ткани — хронический воспалительный процесс: гиперемия, межклеточная инфильтрация. Соединительная ткань отечна, разрыхлена.
Лечение возвышающейся формы лейкоплакии комплексное.
Общие мероприятия состоят из: а) лечения заболевания внутренних органов или систем организма (после консультации у терапевта, невропатолога или другого специалиста), б) назначении стоматологом средств общеукрепляющего действия — витаминов А (внутрь по

5. 8 капель 3 раза в день в течение 1,5—2 мес), поливитаминов, в) физиотерапевтических мероприятий.

Важное значение играет характер питания и рациональная гигиена ротовой полости. Следует исключить прием острых пищевых продуктов, горячих напитков, запретить курение; для чистки зубов применяют мягкие щетки, порошки и пасты, которые не содержат веществ, вызывающих раздражение слизистой оболочки.
Местно возвышающаяся форма лейкоплакии лечится консервативным методом. Вначале проводят санацию полости рта (устраняют возможные механические раздражители). Если процесс не обнаружит никакого обратного развития в течение 2—3 нед, начинают хирургическое лечение.
Учитывая склонность лейкоплакии к перерождению, недопустимо использование прижигающих средств.
В связи с тем что раствор салициловой кислоты при комнатной температуре выпадает в осадок, перед наложением аппликации его подогревают до 37—38°. Аппликация удерживается в течение 7—10 мин. Затем накладывают повторно.
Очаг поражения обрабатывают фторбензотефом (препарат А-23).
Если после 2—3 нед участки гиперкератоза не уменьшаются, показаны иссечение, диатермокоагуляция или применение низких температур. Как показали наши наблюдения последних лет, особенно успешной является криохирургия. Основное ее преимущество перед другими методами — значительное снижение рецидивов заболевания. Используют аппараты различной конструкции: криоэлектроника-1 и аппарат нашей конструкции (Н. Ф. Данилевский, Н. Ф. Противень) (рис. 42). Методика лечения включает в себя следующие этапы:

1. Подготовка больного к операции. Она состоит из предварительного орошения полости рта слабым раствором антисептиков

(раствор фурацилина 1 : 1000, отвар ромашки, шалфея, зверобоя,
растворы юглона, мефенамената натрия и др.).

2. Обезболивание. Перед обезболиванием изоляция операционного поля стерильными ватными валиками; вводят вакуум-отсос для слюны. Вид обезболивания зависит от объема и глубины вмешательств. С этой целью можно применять различные широко известные и доступные виды анестезии (аппликация, инстилляция, проводниковая и инфильтрационная анестезия, общее обезболивание). Для аппликационной и инстилляционной анестезии можно применять 5% растворы дикаина и новокаина, 4% спиртовый раствор прополиса,

1 % раствор мефенамината натрия. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии применяют 0,5—2% раствор новокаина, 0,5— 1% раствор тримекаина. При показаниях можно применять общее обезболивание.

3. Подготовка криохирургического прибора. Заполнение прибора хладоагентом производят с помощью переливного сифона. Он представляет собой эластичную пробку, в которой проходят переливная (длинная) и нагнетающая (короткая) трубки. Переливной сифон вводят во внутрь сосуда с жидким азотом и с помощью резиновой груши, через нагнетательную трубку, создается избыточное давление, под действием которого жидкий азот через переливную трубку подается в резервуар для хладоагента кариоприбора.

С помощью штекерного соединения прибор подключают к электропитающему блоку, который включают в электросеть. Перед криодеструкцией следует проверить работу прибора, то есть провести охлаждение и отогрев рабочей части.

4. Криолечение. Операцию начинают с введения рабочей части (криокюретки) в пораженный участок с одновременным включением охлаждения криозонда. Время охлаждения обычно зависит от объема ткани, которая подлежит деструкции (от 8 до 12 с). Процесс распространения замораживания зависит также от возраста больного и общего состояния организма. В более пожилом возрасте и у больных с нарушением сердечно-сосудистой системы процесс замораживания протекает более быстро. Это связано с тем, что нарушен процесс микроциркуляции крови в слизистой оболочке и, соответственно, теплопроводимость последней значительно повышается.

По окончании операции нажатием на педальный включатель производят отогрев и извлекают из операционного поля рабочую часть криоинструмента.

5. Уход за послеоперационной раной. Производят с учетом течения и стадийности крионекротического процесса. В первые 24— 48 ч, когда наступает некроз разрушаемых тканей, больному рекомендуют тщательный гигиенический уход за полостью рта. В это время для быстрейшего лизиса некротических тканей применяли растворы протеолитических ферментов с антибиотиками. В дальнейшем по мере отторжения некротической криодеструктированной ткани применяли лекарственные средства, улучшающие защитные свойства тканей пародонта, усиливающие метаболические процессы и регенерацию. Для этого обычно использовали метацил, мефенаминат натрия, витамины Е, С, А в виде паст, аппликаций, аэрозолей.

После полного отторжения некротизированных тканей образуется язвенная поверхность и для ее быстрого заживления следует применять кератопластические средства (метиленовая синь) с предварительной обработкой растворами протеолитических ферментов с
антибиотиками или антибиотикосодержащими пастами, метациловой пастой, 1% пастой мефенамината натрия, кератопластическими средствами. Можно применить тубус-кварц.
Эффект криотерапевтического лечения оценивали на основании клинико-лабораторных данных. Клинически больные переносили операцию легко, безболезненно, бескровно, повреждения тканей зубов не наблюдалось. Соблюдение гигиенического ухода за полостью рта и операционным полем не вызывало послеоперационных осложнений. Послеоперационные раны рубцевались нежным, фиброзным, высококосметическим рубцом.
Выделены некоторые фазы в течение карионекроти- ческого процесса.

1. фаза. Локальное побледнение замораживаемых тканей, связанное с процессом внутриклеточной и внеклеточной кристаллизации жидкости разрушаемых тканей. По распространению данного побледнения можно судить о границе зоны и в дальнейшем об отторжении патологически измененных тканей.
2. фаза. Восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности ткани, наступающее спустя 3—5 мин после оттаивания криозонда. В данной фазе происходит обратный переходный процесс кристаллов в жидкость. При этом разрушаются стенки отдельных капилляров, вызывая тем самым отдельные очаги гиперемии. Разрывая кристаллами оболочку клеток тканей слизистой оболочки, клеточная жидкость свободно проникает в межтканевое пространство, вследствие чего образуется отек.
3. фаз а. Крионекроз, проявляющийся на 2—3-и сутки. Следует отметить в этой фазе появление четкой демаркационной линии. В этом периоде необходимым является назначение орошения полости рта слабыми растворами антисептиков, отварами из трав во избежание присоединения инфекции.
4. фаза. Регенерация поврежденного участка (8— 12-й день).

Методика проведения криотерапии слизистой оболочки полости рта проста, доступна и может быть рекомендована в широкую стоматологическую практику.
Об успешном применении криовоздействия на очаги лейкоплакии также сообщают К. В. Григорьева (1975), Sonkodi (1976),